尋常型天皰瘡的護理體會

郜旭東

(復旦大學附屬華山醫院皮膚科， 上海 200040)

尋常型天皰瘡的護理體會

郜旭東

(復旦大學附屬華山醫院皮膚科， 上海 200040)

目的 總結尋常型天皰瘡的護理經驗。方法 對62例尋常型天皰瘡患者進行心理護理、飲食護理、基礎護理、皮膚護理及粘膜護理等措施和方法，觀察其對臨床治療效果的影響。結果 62例患者經規范治療和精心護理，病情均好轉，5例外地患者因經濟原因在病情穩定后要求至當地醫院繼續治療，其余患者均皮損愈合出院。結論 正確的護理措施能夠有效提高臨床治療效果，改善患者生活質量。

天皰瘡； 尋常型天皰瘡； 護理

Pemphigus; Pemphigus vulgaris; Nursing

天皰瘡是表皮棘層細胞間抗體沉積引起的以棘層細胞松解、表皮內水皰形成為特征的自身免疫性皮膚黏膜大皰病，是嚴重的致死性疾病[1]。特別是尋常型天皰病，其病情重，皮損范圍廣泛，且極少有自愈傾向，常因皮膚大面積糜爛繼發感染引起敗血癥、膿毒血癥、肺部感染等并發癥而導致死亡[2]。因此，在治療過程中除早期給予糖皮質激素、免疫抑制劑及營養支持外[3]，正確有效的觀察與護理，是及早控制皮膚損害，防止感染，促進糜爛面愈合從而降低病死率的重要因素。我院2014年3月—2016年3月共收治尋常型天皰瘡患者62例，經過規范治療和精心護理，取得滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月—2016年3月我院皮膚科住院治療的尋常型天皰瘡患者62例，其中，男34例，女28例；年齡21～81歲，平均53.3歲，均經組織病理學和直接免疫熒光檢查確診。

1.2 藥物治療 患者入院后完善相關檢查，根據患者皮損的范圍和程度(水皰量、糜爛和滲出)以及伴發內科疾病(高血壓、糖尿病、胃潰瘍等)的情況，在能夠控制病情的前提下盡可能減少糖皮質激素甲強龍的用量。對于病情嚴重、激素療效差的患者及時加用細胞毒藥物，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。重癥天皰瘡患者早期即聯合給予大劑量丙種球蛋白。

1.3 結果 62例患者經規范治療和精心護理，病情均好轉，5例外地患者因經濟原因在病情穩定后要求至當地醫院繼續治療，其余患者均皮損愈合出院。

2 護理

2.1 心理護理 護理人員應具有強烈的責任心與同情心，態度和藹、動作輕柔，建立良好的醫患關系。分階段進行疾病宣教，使患者和家屬對尋常型天皰瘡的發病機制、臨床特點、治療措施、病程中可能出現的并發癥與副作用及預后轉歸等方面有一定的了解，幫助患者正確認識疾病，樹立治療信心和耐心，積極配合醫護人員的診療。

2.2 飲食護理 尋常型天皰瘡患者由于水皰、糜爛面積大，滲出較多，導致蛋白質、水和電解質丟失。長期大量應用皮質類固醇使患者蛋白質分解代謝增強、血糖升高、低鉀、低鈣。因此，治療期間宜給予高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食，根據病情變化及時補充鉀、鈣等電解質，維持機體正氮平衡與水、電解質平衡。對于伴發口腔粘膜損害的患者，鼓勵其少量多次的進食流質或半流質，以減少由于胃腸道缺乏食物刺激所致的腸粘膜萎縮、腸道屏障功能受損，減輕皮質類固醇的消化道副作用，降低腸內細菌、毒素移位的發生。

2.3 基礎護理 尋常型天皰瘡患者的診療過程中需建立“整體觀念”與“個體化”結合的觀點。尤其對中、重度患者、老年患者以及伴有內科疾病的患者，治療期間需密切觀察全身情況，包括生命體征、24 h出入液量、二便情況，同時應認真、仔細地聽取患者主訴。如患者體溫持續升高，往往提示存在感染。血壓升高、睡眠差、體質量增加等，需考慮皮質類固醇副作用。呼吸急促需考慮肺部感染以及低蛋白血癥所致胸腔積液的可能。若患者主訴腹脹、腹瀉則需注意患者是否存在電解質紊亂或廣譜抗生素引起的腸道二重感染。發現上述情況時，應耐心向患者和家屬進行相關宣教，如飲食指導、預防跌倒等，并及時與醫生溝通。

2.4 皮膚護理 密切觀察、準確記錄皮損變化情況，包括有無新發水皰或糜爛、尼氏征、創面分泌物量及形狀等。嚴格執行無菌操作規程，換藥及翻身動作要輕柔，外用治療應根據皮損特點，選用適合的藥物和劑型。保持被服清潔干燥，如被滲液污染應及時更換。對于大面積水皰糜爛者，可采用支架暴露療法，避免被服與皮膚的摩擦，并利于外用藥的應用。直徑大于1cm的水皰，用安爾碘消毒后，用無菌注射器在水皰的低位穿刺抽出皰液；對直徑小于1 cm的水皰用無菌針頭刺破皰壁后用無菌干棉簽吸出皰液，保持皰壁完整，外涂氧化鋅糊劑。糜爛面滲出多者，用3%硼酸溶液濕敷，有繼發感染的部位，可選用0.5%新毒素溶液濕敷，濕敷次數根據滲液情況而定，每次濕敷不超過體表面積的1/3.對于滲出較少的糜爛面，清洗后可用貝復濟(堿性成纖維細胞生長因子，bEGF)并暴露10～20 min。在外蓋紗布或腹帶內側預先涂以較厚的0.5%新霉素軟膏，以防止與新生肉芽組織粘連，避免影響創面愈合及造成患者疼痛。靜脈輸液時，在扎止血帶前先用無菌紗布環繞腕部，針頭盡量不用橡皮膠布，可用無菌繃帶固定，避免拖、拉、拽動作，動作輕柔、迅速。

2.5 黏膜護理 口腔黏膜破潰者，予口泰含漱液飯后漱口，疼痛明顯者可在漱口液中加入利多卡因止痛。發現口腔黏膜上有白點或白斑，給予5%NaHCO3溶液漱口及制霉菌素外涂。囑患者勿用臟物擦拭咽部。眼結膜糜爛滲出，并有大量膿性分泌物，每天3次用生理鹽水沖洗瞼結膜，沖洗分泌物后滴入泰利必妥滴眼液，夜間予迪可羅眼膏涂雙眼，預防感染和粘連。保持會陰清潔干燥，根據滲出情況每日2次用3%硼酸溶液濕敷或0.1%新潔爾滅溶液棉球蘸洗，便后用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，清洗后用無菌紗布與棉球擦干。

1.3.6 預防和控制感染 感染是尋常型天皰瘡最常見且嚴重的并發癥，感染的高危因素包括：大面積糜爛滲出、長期臥床、留置導管、營養不良、糖尿病、皮質類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素等[4]。規范、合理地預防和控制感染，不僅有利于改善患者的預后，而且能減少住院天數與住院費用。(1)皮膚感染：應用抗生素之前，創面分泌物送檢細菌培養及藥敏，以后根據皮損滲出情況隔日或一周兩次復查。盡量避免抗生素皮膚外以降低細菌耐藥的發生率。中心靜脈插管留置期間，必須嚴格遵守無菌操作技術要求。患者如果出現無法解釋的發熱，應懷疑導管相關感染的可能，此時應拔除導管，留取近端導管行細菌培養。(2)消化道感染：每日觀察有無口角炎、口腔潰瘍或白斑，發現可疑征象即行口腔刮片送檢細菌、真菌培養及藥敏，予口泰含漱液、制霉菌素甘油涂口腔。詢問患者有無腹脹、腹瀉及大便性狀改變，若可疑及時行糞細菌、真菌培養。(3)肺部感染：指導口腔黏膜破損患者緩慢進食，防止食物、水誤入氣道。鼓勵臥床患者多翻身、拍背、咳痰，如痰液稠厚可使用α-乳糜蛋白酶或沐舒坦超聲霧化吸入，痰標本送病原學檢測。

3 小結

尋常型天皰瘡作為一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病，病程長，易復發，是皮膚科常見的重癥疾病之一，嚴重者危及患者生命。在治療過程中除早期給予糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療外，全面、合理、規范的護理也是至關重要的因素。本組62例患者根據不同情況進行精心護理和科學指導，能夠有效預防感染，促進創面愈合，并給患者建立戰勝疾病的信心，從而提高治療效果，縮短療程，提高了患者的生活質量。

[1]王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2005:566-570.

[2] 鐘永軍，李德憲，海霞.重癥尋常型天皰瘡 25 例的治療和依從性分析[J].中國皮膚性病學雜志，2010，24(9):827-828.

[3] 馬月眉，馬月耳，栗玉珍，等.天皰瘡129例臨床分析[J].中國皮膚性病學雜志,2005,19(12):731-732.

[4] 趙文文,曹春艷,李健蓉.20例天皰瘡病人的護理[J].全科護理,2010, 8(11A):2846-2847.

郜旭東(1968-),女，上海，大專, 主管護師, 護士長,從事護理管理工作

R473.75，R752.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.024

2016-02-16)