兒童發育性髖關節發育不良的DRG分組研究*

吳宇雪，李各芳△，宋 萍，劉 星，何 波

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶400015；2.兒童醫療大數據智能應用重慶市高校工程研究中心，重慶 400015)

發育性髖關節發育不良(DDH)是小兒骨科常見的先天性發育畸形疾病之一，包括髖關節發育不良、髖關節半脫位、髖關節全脫位[1-2]。DDH治療分為保守治療(Pavlik吊帶、閉合復位后髖“人”字位石膏固定)和手術治療(根據病情行Salter截骨術、Pemberton截骨術、Dega截骨術再造髖臼和股骨截骨術等)[3]。由于各種原因,患兒首次就診年齡為>0～18歲，年齡越大病情越復雜，治療難度越大，醫療費用越高。疾病診斷相關分組(DRG)是指根據患者出院病歷中的診斷、年齡、并發癥、轉歸情況等因素，通過聚類將臨床特征、住院時間和資源消耗相近的患者歸進同一組[4]。疾病診斷相關分組預付費制度(DRG-PPS)是以患者的DRG結果為付費單元，由政府或醫保部門作為支付方，按照各個不同DRG預先設定的支付標準，對醫療機構的患者費用予以結算支付的一種方式[5]。本研究以626例DDH患兒為例，采用決策樹模型探索DDH的DRG病例組合分組方案及各組合費用標準，為本地DRG付費在小兒骨科試點的實施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市2019年12月醫療價格改革后重慶醫科大學附屬兒童醫院2020年1月至2021年12月出院的737例DDH(主要診斷國際疾病分類-10，編碼前3位為Q65)患兒的首頁數據。納入標準：當次入院行髖關節復位術治療、住院時間>1～<60 d的病例。剔除標準：當次住院為再次翻修術、同一住院周期行二次手術、主要診斷與主要手術不符的病例。最后獲得有效病例626例。

1.2 方法

結合國內外已有研究，基于病案首頁信息，選取三大類變量(人口經濟學特征、臨床特征、醫療消耗變量)納入分析，具體包括性別、民族、年齡、付費方式、入院途徑、住院時間、復位次數、手術方式、手術側數、是否有院內感染(如肺炎、腹瀉)、是否輸血、是否行肌肉松解術(含內收肌和/或髂腰肌肉松解術)、是否行股骨截骨術及住院費用。

1.3 統計學處理

將入選的626例DDH患者數據信息利用Excel建庫，結合SPSS 25.0進行統計學處理。單因素分析中連續變量采用Spearman秩相關分析，分類變量采用Mann-WhitneyU檢驗(2個獨立組)、秩和檢驗(≥3個獨立組)等非參數檢驗方法[6]。本研究住院總費用呈偏態分布，將其進行自然對數轉換，采用多重線性回歸法對住院費用影響因素進行分析[7]。病例組合評價標準采用秩和檢驗進行組間異質性評價，采用變異系數(CV)進行組內同質性評價[8]。采用各DRG組住院費用的75%分位數作為警示費用，75%分位數加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為費用控制的上限[9]。各DRG組的權重為該DRG組的例均住院費用與所有病例平均費用的比值[10]。

2 結 果

2.1 變量賦值及單因素分析

單因素分析顯示，兒童DDH住院費用的影響因素為性別、年齡、住院時間、復位次數、手術方式、手術側數(雙側脫位分左右側手術者,每次手術歸為單側)、是否輸血、是否行肌肉松解術、是否行股骨截骨術(P<0.05)，見表1。

表1 變量賦值及單因素分析結果

2.2 住院費用的分類節點變量篩選

多重線性回歸分析顯示，年齡、住院時間、復位次數、手術方式、手術側數、是否輸血、是否行肌肉松解術、是否行股骨截骨術進入模型(F=1 278.026，P<0.001)，調整后的r2=0.964，說明上述8個因素可以解釋96.4%的費用變異，效果理想。通過標準化系數可知，手術方式是影響兒童DDH住院費用最顯著因素。模型經共線性診斷，所有方差膨脹因子(VIF)均小于10，不存在共線性問題。見表2。

表2 DDH患兒住院費用影響因素的多重線性回歸分析結果

2.3 決策樹模型構建DRG病例組合

以住院費用為目標變量，影響因素作為輸入變量，利用SPSS Modeler 18.0軟件建立χ2自動交互檢測法(CHAID)決策樹模型。參數設置：父、子節點最小樣本數50、30，最大樹深度5，拆分節點檢驗水平α=0.05。經過CHAID決策樹分析，兒童DDH共分為12個病例組合(圖1)。對病例組合組之間的費用差異進行秩和檢驗，結果表明12個DRG組(χ2=528.423，α=0.05，P<0.001)之間的費用分布不全相同，可以認為不同的病例組合對住院費用的影響差異有統計學意義。為確保分組的合理性，采用CV檢驗組內同質性，結果顯示12個DRG分組的CV為0.12～0.24，組內同質性較好。見表3。

表3 DDH患兒DRG分組結果及住院費用情況(n=626)

圖1 DDH患兒住院費用決策樹分組結果

2.4 DDH患兒病例組合費用標準和相對權重

由于住院費用呈偏態分布，各組合以中位數作為住院費用控制標準參考值。各DRG組的費用為4 922.14～44 087.69元，權重為0.34～3.02，其中DRG4組的費用與權重最高，DRG5組最低。DRG費用超線數量占比為0～5.17%，DRG4組超線數量占比最高，DRG1組、DRG2組、DRG3組及DRG6組均無超線病例。見表4。

表4 DDH患兒DRG分組住院費用標準(n，%，元)

3 討 論

我國DDH發病率為0.9‰～3.0‰[11]，本研究樣本量雖然有限,但仍具有代表性。CHAID是決策樹較為常用的算法，其核心思想是根據給定的目標變量和特征變量對樣本數據進行最優分組。結合疾病臨床診療特點，本研究選擇了兒童骨科626例DDH病案首頁中13個常見信息。目標變量為住院費用，通過單因素與多因素分析結果，找出特征變量為年齡、住院時間、復位次數、手術方式、手術側數、是否輸血、是否行肌肉松解術及是否行股骨截骨術。運用CHAID算法將兒童DDH住院患者分為12個DRG組，其中4個DRG組為行切開復位術的DDH，8個為行閉合復位術的DDH，根節點為手術方式，說明影響兒童DDH住院費用最為明顯的因素為手術方式[12]，與多重線性回歸分析結果一致。第二節點為住院時間，提示住院時間對DDH患兒住院費用也有較大影響。除了住院時間的影響，DRG1組至DRG4組均為切開復位組內，影響DDH患兒住院費用主要與是否行截骨術密切相關；DRG5組至DRG12組則顯示行閉合復位的DDH患兒住院費用與是否首次復位、是否行肌肉松解術有關。行切開復位的DRG組(DRG1組、DRG2組、DRG3組、DRG4組)的權重均比行閉合復位的DRG組高，提示行切開復位術的DDH患兒資源消耗高于行閉合復位術者，其中DRG4組(髖關節切開復位內固定術，住院時間>12 d)是12個DRG組中權重最高的組，提示該組患者資源消耗最多，這與臨床實際情況相符。本研究超線數量占比為0～5.17%，其中DRG4組超線數量占比>5%。有學者認為，基于臨床醫療的實際需求，患者住院費用一般允許有5%以內的超線數量占比，但過高的超線數量占比提示有醫療消費過度、費用過高的可能性[13-14]。進一步查閱病程記錄發現，該組中有患兒存在術后貧血、低蛋白血癥、支氣管肺炎、腹瀉等情況，是由個體化因素導致超線。本研究獲得的DDH住院分組費用總體合理，提示臨床在對低齡兒童行大手術時，由于患兒抵抗力、調節能力低下，還應加強對院感環節的控制，以降低住院消耗。

按照2019版DDH診療指南，行閉合復位的患兒一般年齡在1歲半以內，通常給予2～3次的全身麻醉下復位+人類位石膏固定，每次固定2～3個月，以穩定復位，促進髖臼發育。復位時根據內收肌是否緊張行內收長肌切斷，必要時行髂腰肌切斷，以增加復位安全區[15]。對第1次行髖關節閉合復位人類位石膏固定術的患兒，需行術前全面檢查，包括血化驗、X線片甚至計算機斷層掃描(CT)、核磁共振，住院時間一般>5 d；第2次、第3次復位因住院相隔時間<3個月,不需重復檢查肝、腎功能等，因此第1次復位較后面數次復位費用更高。以上說明將復位次數、是否行肌肉松解術作為DDH分組節點符合臨床實際。本研究中，有極少數復位次數超過3次，這與患兒個體因素有關。閉合復位術住院及手術時間均短，材料消耗涉及少，住院費用低。相較于髖關節閉合復位術患兒，臨床需行髖關節切開復位內固定術治療的患兒年齡大、脫位程度高、肌肉軟組織攣縮嚴重，因而治療難度明顯增大，尤其是股骨頭脫位高的患者(如Tonnis分型Ⅳ型)，常常需要行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力，矯正過大的前傾角，降低股骨頭缺血性壞死(AVN)、再脫位和關節僵硬等并發癥的發生率，且通常伴隨鋼板固定[16-17]。因此，切開復位患兒(本組病歷中尚有18例雙側同時行切開復位)普遍手術時間長，材料消耗多，高值耗材消耗多，容易輸血，住院時間長，住院費用相對較高。

DDH為兒童三大發育性畸形疾病之一，早期發現、早期采用保守治療即可治愈，保守治療資源消耗低，在減輕患兒治療痛苦的同時也能節約醫保資金。本研究結果提示，國家可繼續加大對DDH疾病的篩查，著力從產科、兒保等部門，加大對醫生篩查技能的培養；各地可創作關于DDH疾病早發現的視頻短片，對群眾進行科普教育，以利于早期發現，對DDH患兒進行早期干預。基于本研究結果，提示住院時間作為DDH分組的第二節點會影響住院費用及分組，結合日常工作實際和進一步病案記錄分析，說明臨床還需從手術前后檢查(例如核磁共振較難預約)、入院時機(周末不開刀)、院感防范(兒童抵抗力差，DDH外地患兒多，住院有不適應表現)等可控環節改進，縮短住院時間，降低患者住院費用，減少醫保支付，同時提高床位周轉率，提高專科經濟效益[18-20]，促進患者、醫院、醫保三方獲益。

DRG付費已在多個城市試點，目前少有文獻報道如何應對兒童DRG付費。本研究選取兒童骨科DDH疾病進行研究，調取物價改革后的數據，雖然樣本量偏小，但組內CV較低，且符合當前付費實情，可以為臨床DRG付費提供參考。本研究結果提示，下一步還可深入分析住院時間的具體影響因素，以及同一治療方式下具體費用的構成，理清治療、檢查、材料、手麻費等對于住院費用的主次影響，配合國家重點集采骨科耗材的大背景，更加精準地降低DDH的住院費用，縮短住院時間，為小兒骨科其他疾病的DRG付費試點提供借鑒方法。