在病案管理中護理文書質控管理的作用

安高娃

內蒙古呼倫貝爾市人民醫院病案統計科，內蒙古呼倫貝爾021008

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在病案管理中護理文書質控管理的作用

安高娃

內蒙古呼倫貝爾市人民醫院病案統計科，內蒙古呼倫貝爾021008

隨著醫療衛生事業不斷發展，間接提高了醫療護理規范要求，而貫徹執行以人為本原則，構建和諧的醫患關系，降低醫療事故發生率迫在眉睫。護理文書質量管理為病案管理中不可缺乏的內容之一，其書寫質量不僅是體現護理素質及水平的重要指標，同時還能夠將護理責任心具體落實情況如實反映。最近幾年，醫療護理糾紛事件發生率越來越高，對患者康復及醫院形象均構成嚴重影響，而護理文書為法律意義最高的原始文件依據，尤其是出現醫療糾紛事件時，護理文書更是充當著支持醫院、醫生及護士公正評價事實的角色。該文對當前醫院護理文書質控管理存在的問題進行詳細分析，并且以此為基礎提出了對應的處理措施，旨在給相關人員提供部分參考依據。

病案管理；護理文書；質控管理

醫療文書組成內容中，護理文書是非常重要的一個部分。護理文書主要指護士詳細觀察患者病情后，對其客戶資料（治療方法、過程及護理）進行詳細記錄的文書，其可將患者的病情變化充分反映出來，并且為護理質控中不可缺乏的部分，發揮著舉證的作用，屬于法律依據之一。但是在當前醫院臨床工作中，通常因為護理文書記錄出現某種問題而造成護患糾紛，對此，加大護理文書質控管理力度很有必要［1］。

1　護理文書質量管理在病案管理中的作用分析

1.1預防醫患糾紛

護理文書為病案重要組成內容，一方面為臨床護理工作不可缺乏的內容之一，另一方面還詳細記錄了護士觀察患者病情以及實施措施的具體情況。由此可以說，護理文書是來自臨床一線的原始文字記錄，在臨床醫療、護理教研、行政管理以及醫患糾紛等方面發揮著特殊作用。所以，加大護理文書質控管理力度，提高文書的真實性、完整性、及時性、客觀性、準確性以及規范性，做到有法可依、有章可循。同時，病案室人員應該對文書進行妥善保管，預防丟失，能起到避免由于文書記錄缺陷或者保管不當而誘發醫患糾紛，由此可以說護理文書能預防醫患糾紛。

1.2奠定病案質量基礎

病案質量高低主要由臨床一線醫護人員直接決定，對此，護士保持高度的責任心、正確、及時以及真實地書寫護理病案可以提高病案的質量。而護理文書質控管理時要求護士學習相關的法律知識，全面提高了護理文書的內涵，從而進一步保證了醫療的安全，并且符合依法處理醫療糾紛要求，對醫護人員及患者的合法權益進行維護，進而為病案質量奠定堅固的基礎［2］。另外，護理文書的質控管理可以加強各環節的質量，及時找出問題并進行整改，重點對病歷的質量進行控制，嚴格終未病歷標準，在提高護理文書質量的同時還能從整體上提高病案管理質量。

1.3保證病案管理的質量

隨著人們維權意識越來越強，法律法規對病案質量影響越來越大，病案的真實性在醫患糾紛中經常成為較敏感并且十分有力的證據，護理文書因為具備原始記錄在病案中發揮著非常重要的作用。病案質量保證，需要病案形成中各環節質量控制、接觸病案的每個人一起努力，爭取人人把關，并且把督促、檢查病案質量工作當作個人義不容辭的責任。護理文書的質控管理為醫院護理質量管理的核心內容之一，究其原因在于其不僅可以將患者的護理全過程如實反映出來，同時還能作為監控諸多護理內容具體落實的主要依據，從而保證了病案管理的質量。

2　醫院護理文書質控管理存在的問題

2.1護士法律意識薄弱

護理文書主要客觀地記錄了患者在住院過程中的病情發展、康復情況，并且在醫療糾紛發生時可作為法律依據。當前，因為醫院的護理工作過于雜亂、繁瑣，造成大部分護士流失，年輕護士法律意識十分薄弱，僅僅重視技術操作而經常忽視護理文書的作用，無法及時報告及記錄患者的病情變化，或者個人認為問題不嚴重不及時采取措施處理。另外，護士工作責任心較弱，護理記錄不及時、前后矛盾以及不客觀等現象經常可見，因此醫療糾紛發生后，護士便處于弱勢地位。

2.2缺乏護士人員

因為護士編制較少，對此當前我國醫院中不少護士人員需要長期超負荷工作，再加上受社會地位低影響，護士身心均處于疲憊狀態中，很少有充足的時間及精力認真完成各項護理文件記錄。另外，醫院的護理部沒有對人力資源做出合理配置，造成臨床護士人員數量不適宜，各類職稱以及各層次護士人員比例嚴重失調，沒有具體落實彈性排班制，管理效能低下。同時，護士的實際問題比如提供免費午餐、增加夜班補助等沒有得到有效處理，導致護士身心健康無法保證，很難全身心投入到工作中，最終造成醫療護理糾紛發生率呈現不斷上升的趨勢。

2.3護理與醫療記錄不符合

護理與醫療記錄不符合是當前臨床工作中比較常見的現象。因為醫護之間缺乏溝通，很少配合，從而造成護士在記錄中的病情描述與醫生記錄不相同，就好像患者的神志記錄，護理記錄為昏迷，而醫生則記錄為嗜睡；又比如對于尿量的記錄，護士記錄為正常，但醫生卻記錄為少尿，尤其是搶救過程中，醫生與護士對患者的搶救時間、用藥等記錄并不相符，或者醫生開好醫囑，但護士沒有執行或者執行時間與醫囑時間相隔很長，醫療糾紛發生時，法律認為是搶救或者治療不及時，而讓醫生及護士處于被動地位，進而被追究法律責任。

2.4出院指導不實在

護士對患者開展健康宣教或者實施住院指導時，經常使用比較模糊籠統的詞語，或者生搬硬套宣教資料內容以及采取三言兩語簡單了事的方式便完成，患者無法掌握內容，影響康復［3］。比如護士在健康宣教過程中，并沒有將有關疾病的康復以及預防復發等知識詳細告知患者，此外在出院指導中像休息、服藥、飲食以及運動等內容也沒有充分地體現出不同個體需要以及專科特點，從而降低了出院指導以及健康宣教的真實性。

2.5護理記錄完整性低

醫患糾紛發生的主要原因在于護理文書記錄不完整、真實性低，護理文書對患者治療、護理以及搶救的全部過程進行了詳細的記錄。當前護理文書完整性低主要表現在幾個方面：（1）護士僅客觀地評估或者猜測患者病情。比如說，患者病情穩定后離開醫院幾天，在該時間段里，因為受不良因素刺激造成病情復發，形成生命體征紊亂現象，但是護理文書對該時間段里患者的記錄是生命體征正常，并不符合患者病情發展，從而造成護理文書記錄不真實。（2）護士沒有在護理文書里反映重點內容，并且沒有對患者的病情恢復、治療及護理進行動態反映，尤其是對于危重患者搶救時，由于搶救耽誤記錄時間，醫療糾紛出現時存在耽誤搶救嫌疑而需要承擔責任。（3）護士忽略交接班。工作過于繁忙時，護士讓其他護士轉抄臨時醫囑以及護理文書現象經常可見，造成筆跡不符合，記錄失去原有真實性，因此醫療糾紛發生時，護理文書記錄失效，甚至無法舉證。

3　提高護理文書質控管理對策

3.1加大法律知識學習力度

護理文書是患者治療及護理時十分重要的法律依據。醫療糾紛出現及處理過程中，護理文書是不可缺少的原始文件，存在民法以及刑法等法律作用。對此醫院應該加大護士的法律學習知識，比如醫院可以加強護士學習《醫療事故處理條例》等與護理工作關系密切的法律知識，從而提高護士的自我保護以及防范意識，全面掌握護理文書在法律方面的客觀性、真實性以及嚴肅性，同時認識到護理文書的書寫規范屬于履行法律義務。

3.2對護理文書書寫進行規范

規范護理文書書寫不僅是文書質控管理重要內容，同時還是提高護理文書質控管理的重要措施，為此醫院應該重視護理文書的規范書寫，并且加大每個環節的質量控制。首先醫院應該結合該院具體情況組織護士認真學習《病歷書寫基本規范》等有關內容，并且按時開展護理文書書寫技能考核，從而提高護士的護理文書書寫能力。其次，醫院還應該隨時檢查文書質量，及時找出問題并及時給予糾正，患者治療結束或者出院后歸檔病案前，應進行最后的檢查，確認無誤后再簽名，從而保證歸檔護理文書的質量，同時詳細分析文書書寫存在的各種問題，并制定對應處理措施，保證護理文書質量。

3.3合理制定質控檢查制度

醫院應該根據護理文書存在的各種問題合理制定護理文書質控檢查制定，同時在科室內組建質控小組，并且在每個班次內進行定時的護理文書質量檢查。另外，護理部應該將平時隨機查、每月常規查以及季度綜合查措施具體落實到位。信息科則應該對每份歸檔護理病歷進行終末把關，保證護理文書的質量［4］。對于比較容易造成醫療糾紛的護理文書，醫護人員應該進行重點的檢查以及分析，發現問題后馬上采取對應措施進行整改，同時護士長在專題會議過程中應給予詳細講評。

3.4科學制定質控對策

醫院應該科學制定護理文書質控對策，而該院則制定了自控、互控、科控的護理文書質控對策。其中“自控”主要指的是護士自我控制文書書寫質量，目的在于針對檢查時發現的問題及缺陷能及時得到自我糾正；“互控”則主要指各班內護士開展相互的檢控。“科控”則主要指科室內科學構建質控小組，按時檢控護理文書，而尚未檢查的文書禁止流出科內。上述護理文書質控對策能促使護理部隨時抽查的醫院病區的護理病歷資料，并且檢查有關的文字記錄，發現問題后及時進行糾正。

3.5完善質控管理組織

醫院應該構建對應級別的護理文書質控組織，同時由護理部成立護理文書質控小組，在各科室科學設立1～2名護理文書質控人員，按時對各科室的在院病歷以及出院病歷進行抽查，及時發現問題并進行處理，確保責任具體落實到有關人員身上，從而達到以護理文書書寫及病案環節質量控制當作中心，逐層抓質量，改變護理文書質量管理重點，從以往的事后評審轉變為過程控制［5］。另外，醫院可以開展護理文書書寫評比大賽，實施獎優罰劣制度，最大程度上提高護理文書書寫質量。

4　結語

綜上所述，護理文書質控管理是病案管理內容不可缺乏的內容之一，同時其還是醫院各部門統一的步伐以及標準，醫院只有控制護理文書管理各個環節中的質量，扼殺護理文書問題出現的源頭，杜絕由護理文書問題而造成的醫療糾紛，才可以確保護理文書的連續性以及持久性，同時保證護理文書的客觀性、準確性以及完整性。

［1］范景芳.提高護理文件書寫質量，防范醫療糾紛［J］.護理實踐與研究，2015，15（12）：1207-1208.

［2］鄭淑輝.護理文書在臨床防范護患糾紛中的重要性［J］.中國美容醫學：綜合版，2013，32（26）：2165-2166.

［3］廖蜀宜.臨床護士對護理記錄認知狀況調查［J］.護理研究，2014，16（11）：641-642.

［4］王蕾敏，王梓明，王芳，等.當前病歷資料管理難點與對策［J］.中華醫院管理雜志，2013，18（12）：2748-2749.

［5］賀彩芳，尚蘭香.改進護理病情記錄的探討［J］.中華護理雜志，2013，38（25）：4361-4362.

Effect of Nursing Docum ent Quality Control Managem ent in the Case Man-agem ent

AN Gao-wa
Medical Records and Statistics Room，HulunBuir People's Hospital of Inner Mongolia，HulunBuir，Inner Mongolia，021008 China

The continuous development ofmedical health enterprise indirectly improves the medical nursing standard requirements，and implementing the people-oriented principle，constructing the harmonious doctor-patient relationship and reducing the incidence rate ofmedical accidents are imminent，the nursing document qualitymanagement is one of the indispensable contents of casemanagement，and itswriting document is not only the important indicators reflecting the nursing quality and level，but also truly reflecting the specific implementation of nursing responsibility，in recent years，the higher and higher incidence rate ofmedical nursing disputes has a serious effect on the rehabilitation of patients and hospital image，and the nursing document，as the highest original document basis in the legal sense，plays a supporting role in promoting the hospital，doctor and nurse to fairly evaluate facts，especially when themedical dispute occurs.The document analyzes the problems exiting in the nursing document quality controlmanagement in the current hospital in detail and puts forwards the corresponding countermeasures on this basis in order to provide some

for the related personnel.

Casemanagement；Nursing documents；Quality controlmanagement

R47

A

1672-5654（2016）08（a）-0184-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.184

2016-05-05）

安高娃（1961.10-），女，蒙古族，內蒙興安盟人，大專，副主任護師，主要從事護理質控工作。