服務-學習型醫(yī)德教育新模式中反思教育的實踐與探索

王慧君，馮躍林

重慶醫(yī)科大學思想政治教育學院/醫(yī)學人文研究中心，重慶400016

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服務-學習型醫(yī)德教育新模式中反思教育的實踐與探索

王慧君，馮躍林

重慶醫(yī)科大學思想政治教育學院/醫(yī)學人文研究中心，重慶400016

深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革需大力加強醫(yī)學生醫(yī)德教育。應用“服務-學習”理念，創(chuàng)新教學方式，探索出一套醫(yī)德教育新模式。其中，反思作為“服務-學習”的一個舉足輕重的環(huán)節(jié)，為學生提供了確定的、持續(xù)的時間對自身，對臨床技能及醫(yī)學道德觀念進行檢查、評價、控制、調(diào)節(jié)。它的實施增強了臨床實踐效果，提高了學生的思辨能力，實現(xiàn)了臨床實踐與理論課程的整合。

服務學習；醫(yī)德教育；反思

醫(yī)學院校作為培養(yǎng)未來醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主力軍的搖籃，其任務不僅僅是培養(yǎng)醫(yī)技水平強的能醫(yī)，更是要培育醫(yī)德素質(zhì)高的仁醫(yī)。為適應醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要，提高學生醫(yī)德教育質(zhì)量，本項目研究者引進國外先進的“服務-學習”理念，探索出一套醫(yī)德教育新模式，并在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生中進行了實踐與探索。反思作為服務-學習醫(yī)德教育中一個舉足輕重的環(huán)節(jié)，貫穿整個活動始終。通過布置反思作業(yè)、集體討論的方式引導學生將臨床輪轉(zhuǎn)過程中獲得的實踐體驗與理論知識在頭腦中進行整合，不斷反省、批判自身的職業(yè)認知、情感、行為等，以加深學生對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的道德準則、行為規(guī)范的理解，從而對職業(yè)價值觀和社會責任感產(chǎn)生新的領(lǐng)悟。

1　當前醫(yī)德教育凸顯的主要問題

1.1教育方式滯后，學生角色被動化

當前醫(yī)學培養(yǎng)模式被某些功利主義目的和權(quán)威評價標準，如考試成績、學術(shù)論文發(fā)表情況、科學研究成果等條條框框所支配，高等醫(yī)學院校在教學課程的設置上普遍重專業(yè)教育輕德育培養(yǎng)，醫(yī)德教育往往以教師為中心，通過“一言堂”、“滿堂灌”的傳統(tǒng)方式進行。在這種自上而下的灌輸式教育模式下，多數(shù)學生被動接受老師傳授的信息，逐漸養(yǎng)成了怯于提問、懶于思考，專家怎么說自己就怎么想，老師如何安排自己就如何做的習慣，成為機械教育生產(chǎn)線上的一件“標準產(chǎn)品”。這種狀況阻礙了素質(zhì)化課程的深入推進，忽視了學生在教學活動中的主體地位，導致學生的個性化發(fā)展受到了不同程度的限制和約束。

1.2缺乏總結(jié)反思環(huán)節(jié)，醫(yī)德實踐活動形式化

近年來，隨著新形勢下臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革工作的深化，越來越多的高等醫(yī)學院校開始注重醫(yī)德教育的實踐性，有意識地安排醫(yī)學生通過社團活動、社會實踐活動走出教室，接觸社會，接觸基層［1］。但是，目前大多數(shù)醫(yī)德實踐活動缺少引導學生總結(jié)自省的環(huán)節(jié)，使得學生在實踐中收獲的知識和體驗僅僅停留在零散的、模糊的、感性的層面。知識得不到系統(tǒng)的強化，情感得不到及時的升華，時間一長，難免被弱化甚至被遺忘。使得醫(yī)德實踐活動形式化，實踐效果大打折扣。盡管有的學校也要求學生提交反思心得，但缺乏教師所提供的針對性指導，學生們大多從網(wǎng)絡上下載一篇便應付了事。這樣既得不到效果，反而增加了學生的學習負擔。

2　服務-學習型醫(yī)德教育模式中的反思環(huán)節(jié)的構(gòu)建

基于當前醫(yī)德教育效果欠佳的實際情況，我們認為醫(yī)德教育應堅持以學生為主體，教師為主導，堅持理論與實際相結(jié)合，重視學生思維的參與，讓學生在教師的引導下加深對醫(yī)德理論知識的理解，提高醫(yī)德實踐能力。基于“服務-學習”理念，構(gòu)建的一套全新的醫(yī)德教育模式，將學生的臨床實踐活動與道德倫理課程相聯(lián)系，通過布置作業(yè)，讓學生在服務中觀察、體驗、思考學習內(nèi)容［2］，以提高學習效果。

服務-學習醫(yī)德教育模式按照準備、服務、反思、慶祝四個流程開展。反思作為服務-學習的核心環(huán)節(jié)，是指臨床實踐中的思想者或思想著的臨床實踐者為了更好地服務于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而思。反思環(huán)節(jié)的設計強調(diào)了學生的主體地位和教師的主導作用：老師根據(jù)醫(yī)德教學計劃設計問題，并在學生參與實踐活動的不同階段針對所設計的問題開展反思教育活動；學生在實踐中以教師提出的問題為學習任務，通過獨立思考或與他人協(xié)作探究問題，完成任務，做到“做中思”，“思中學”。反思的方式主要有兩種：①集體討論。在教師的組織下，學生以小組討論的方式，與同學、老師探討在服務活動中遇到的道德困惑、價值沖突問題，尋找解決問題的辦法，或彼此交流醫(yī)德實踐經(jīng)驗和體會，相互學習，共同成長。②撰寫反思作業(yè)。學生定期完成老師布置的反思作業(yè)，或就實踐中的見聞撰寫心得體會。在具體的實施過程中，反思至少要經(jīng)歷三個階段：服務前、服務中、服務后。

3　服務-學習型醫(yī)德教育模式中反思教育的實踐

臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)采取課程學習、臨床實踐和科學研究相結(jié)合，要求學生在臨床二級學科內(nèi)以輪轉(zhuǎn)的方式培養(yǎng)臨床實踐綜合能力，這一培養(yǎng)特點為服務-學習醫(yī)德教育的實施提供了絕好平臺。為驗證服務-學習醫(yī)德教育模式的可行性和有效性，該項目研究者從2015年起在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生中進行了服務-學習型醫(yī)德教育的實踐。其中，反思環(huán)節(jié)的實施促進了教育目標的實現(xiàn)。

3.1服務前的反思

為了使輪轉(zhuǎn)研究生盡快適應科室環(huán)境，投入到新的學習工作中，醫(yī)院要求每個科室堅持對學生進行入科前綜合教育培訓。服務前的反思正是在此時進行。老師在入科培訓會上集中向?qū)W生介紹服務-學習醫(yī)德教育模式的基本理念和實施過程，布置作業(yè)，要求學生反思一系列問題，包括：你為什么選擇學醫(yī)、醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么、你如何看待醫(yī)生收受紅包事件、你認為有必要進行醫(yī)德教育嗎等等。通過引導學生反思自己的職業(yè)動機，喚醒學生重新審視自己攻讀醫(yī)學專業(yè)的初衷，找回自己的學習航向，明確自己的學習目標和人生理想。同時通過引導學生在履行醫(yī)療服務前審視自己現(xiàn)有的醫(yī)學倫理道德知識、面對道德兩難問題的行為選擇傾向以及醫(yī)德教育的需求等，為學生今后知識結(jié)構(gòu)、道德品格、價值觀念的發(fā)展設立自我參照物，幫助教師掌握學生思想道德方面存在的問題，為教師制定教學計劃、實施個性化疏導提供了導航工具。

3.2服務中的反思

在進入臨床科室輪轉(zhuǎn)過程中，老師要求每個學生帶著一雙“發(fā)現(xiàn)”的眼睛去審視自己、同學，甚至老師的服務態(tài)度、溝通交流、團隊合作等職業(yè)行為，肯定積極行為，質(zhì)疑消極行為。除了完成反思記錄，服務中的反思還包括學生之間的討論交流、分享體驗。醫(yī)院作為醫(yī)德教育的大課堂，每一位員工的言行舉止無時無刻不在影響著學生們。學生們欽佩大年除夕團圓夜仍然堅守崗位過新春的醫(yī)生、護士們；欽佩連續(xù)十幾個小時手術(shù)，汗水已經(jīng)浸透衣背的幾十年如一日的老專家們；還有救治了數(shù)千名患者，留下了“中國好醫(yī)生”美名的醫(yī)院外援隊伍……相反，也有學生的反思記錄中提到個別學生遲到早退；少數(shù)管床研究生，甚至老師缺乏對患者的人格尊重，與患者溝通時，說話語言生硬，態(tài)度冷漠的現(xiàn)象偶有發(fā)生。通過反思身邊的人和事來幫助學生明辨是非，弘揚正氣抑制歪風，促進學生在潛移默化的影響中提升自己的溝通能力，改善自己的服務態(tài)度，更好地滿足廣大患者的需求。

3.3服務后的反思

學生結(jié)束科室的輪轉(zhuǎn)時，由老師組織分享交流會，鼓勵學生從職業(yè)認知、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)情感、職業(yè)行為四個方面回顧自己進入該科室輪轉(zhuǎn)以來的變化及發(fā)展，分享經(jīng)驗與收獲，總結(jié)缺點和不足。學生們大都表示服務-學習使得醫(yī)德理論與自己的動機、認識、情感、意志等因素聯(lián)系起來了，在參與到臨床一線工作的過程中，導師專家們從患者的利益出發(fā)，堅持因人因病施治，這種以身作則的示范教育，無形滲透到他們的頭腦中，激發(fā)起學生對高尚醫(yī)德的向往和崇敬之情［3］。通過親自為患者提供診療服務，引起了學生們對人的生命價值的意義的深入思考，感受作為一名醫(yī)者所肩負的重大責任。學生們盡情地思考，將自己在輪轉(zhuǎn)過程中所獲得的溝通能力、應急處理事務能力、知情同意權(quán)等基本倫理知識和體驗進一步深化，最終內(nèi)化為自己的醫(yī)德準則。

4　反思教育在服務學習醫(yī)德教育中的實踐成效

4.1反思強化臨床實踐效果

美國心理學家波斯納提出了一個成長的公式：經(jīng)驗+反思=成長［4］。在他看來，成長不僅需要經(jīng)驗的積累，更需要對實踐和經(jīng)驗不斷進行反思。如果我們的醫(yī)學生僅僅是參與臨床實踐而缺乏對臨床實踐經(jīng)驗的思考，那么，即使將學習生涯的三年、五年，甚至更長的時間浸泡在臨床一線，也無非是一年實踐的數(shù)次重復，很難獲得質(zhì)的提高。作為服務-學習型醫(yī)德教育模式區(qū)別于其他醫(yī)德教育實踐活動的關(guān)鍵要素，反思這一環(huán)節(jié)為學生提供了確定的、持續(xù)的時間對自身、對臨床診療技能以及道德觀念進行檢查、評價、控制和調(diào)節(jié)。通過服務前醫(yī)德醫(yī)觀的自我審查，服務中臨床實踐的親身體驗，服務后經(jīng)驗教訓的交流總結(jié)，學生批判性地考察自己的價值觀念、醫(yī)療行為以及這些觀念和行為的職業(yè)道德準則依據(jù)，或給予肯定、支持與強化，或給予否定、調(diào)整和優(yōu)化。隨著反思教育在服務學習醫(yī)德教育活動中的扎實推進，臨床實踐效果得以增強，我們發(fā)現(xiàn)參與到服務學習醫(yī)德教育活動中的“準醫(yī)生”們與患者交流更頻繁了，主動請教老師的更多了，參與到疑難病或醫(yī)德倫理問題的討論也更積極了。

4.2反思提高了醫(yī)學生的思辨能力

作為提高醫(yī)學生倫理道德素質(zhì)的有效載體，服務-學習醫(yī)德教育模式中的反思雖然始于某一醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)象或問題，但并不只是就事論事的簡單思維活動。它要求醫(yī)學生以醫(yī)者的眼光審視自己參與服務-學習活動的全過程，而不是一味地聽取輿論媒體、專家教師的觀點，要徹底擺脫指令性課程范式下，作為消極執(zhí)行者的被動角色。同時，系統(tǒng)性的反思使學生在實踐中形成“發(fā)現(xiàn)問題-提出問題-探索問題-解決問題”的思維習慣，使學生的批判意識貫穿到日常的臨床實踐工作中。通過反思，學生形成自己對醫(yī)德醫(yī)風問題的看法，提升了自己理性分析問題的能力，實現(xiàn)由“探索型”向“澄清型”，再向“理解型”角色的轉(zhuǎn)換。

4.3反思實現(xiàn)了臨床實踐與學術(shù)課程的有機整合

反思是連接臨床實踐服務與醫(yī)德教育的橋梁。池田（IKeda）曾針對“服務體驗是如何對大學生的學習產(chǎn)生影響的”這個問題進行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學生把自己的服務體驗與教育課程整合在一起的主要方法是系統(tǒng)的反思以及對社會問題的批判性分析［5］。學生往往在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通、知情同意、因病施治等現(xiàn)實問題是復雜的，教材中清晰明確的理論和案例無法提供解決實際問題的標準答案。此時，引導學生思考如何將學校所學的理論知識有效地溝通并遷移到現(xiàn)實問題的解決中，試驗不同理論在臨床道德問題中的有效應用，實現(xiàn)了醫(yī)德理論、醫(yī)德實踐、醫(yī)療實踐三者的聯(lián)系。參與服務-學習型醫(yī)德教育模式實施的老師評價道：“反思是服務學習醫(yī)德教育中最關(guān)鍵的一環(huán)，它為醫(yī)學生提供了對自己的固有的價值觀念，崇尚的倫理準則，醫(yī)療技術(shù)水平進行思考和評價的機會，使他們能把所學的理論知識應用到臨床實踐中。”

5　結(jié)語

實踐證明，反思是影響服務-學習醫(yī)德教育質(zhì)量的強有力的因素，對增強學生的醫(yī)德認知，提升其醫(yī)德境界，規(guī)范醫(yī)德行為起到了積極作用。

醫(yī)德教育不是短期工作而是一項系統(tǒng)化的工程，而現(xiàn)實中諸多問題，如服務學習模式的過程優(yōu)化，醫(yī)學生參與服務學習的需求把握和組織保障問題等，可制約服務學習醫(yī)德教育的推廣和發(fā)展，因此如何建立服務學習模式的長效發(fā)展機制，是我們下一步著重研究的課題。

［1］代安瓊，劉芳.高等醫(yī)科院校加強醫(yī)學生醫(yī)德教育的實踐探索——以重慶醫(yī)科大學為例［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：946-956.

［2］陳茂懷，賴純勝，許龍水，等.醫(yī)德教育“服務-學習”新模式之效果評價［J］.中華醫(yī)學教育探索，2012，11（11）：1164-1166.

［3］楊紅.梧桐樹下杏林之中——從東西方醫(yī)德之差異淺談當代醫(yī)德教育［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（4）：267.

［4］吳慶華.教育心理學［M］.北京：人民教育出版社，1999.

［5］趙立芹.從做中學：美國服務學習的理論與實踐［D］.上海：華東師范大學，2005.

Practice and Exploration of Rethinking Education in the Service-learning M edical Ethics Education New M odel

WANG Hui-jun，PENG Yue-lin
College of Ideological and Political Education&Medical Humanities Research Center of Medical University of Chongqing，Chongqing，400016 China

We need to enhance the medical ethics education ofmedical students in order to deepen clinicalmedical professional cultivation and explore a series ofmedical ethics education new models by applying service-learning idea and innovating the teachingmethod.Rethinking，as an important link，provides studentswith certain and sustained time to examine，evaluate，control and adjust themselves，clinical skills and medical ethics.Its implementation enhances the clinical practice effect，improves the student’s’ability to think and analysis and realizes the integration of clinical practice and theoretical courses.

Service learning；Medical ethics；Rethinking

R19

A

1672-5654（2016）08（a）-0088-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.088

2016-05-08）

2015年重慶市教育委員會人文社會科學重點研究項目（15SK013）。

王慧君（1990-），女，四川宜賓人，碩士研究生在讀，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。

馮躍林（1965-），女，四川鄰水人，碩士，教授，研究方向：思想政治教育，社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理，E-mail：fengyuelin@cqmu.edu.cn。