重性精神疾病管理治療模式的探討

郭麗萍吉林省腦科醫(yī)院精神病防治辦公室，吉林四平　136000

重性精神疾病管理治療模式的探討

郭麗萍
吉林省腦科醫(yī)院精神病防治辦公室，吉林四平136000

目的探索重性精神病治療隨訪管理新模式，建立防治機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，提高治療成功率，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，降低患者危險行為發(fā)生率，促進(jìn)社會的穩(wěn)定和和諧。方法選擇四平市為試點，對轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行精神疾病線索調(diào)查，根據(jù)線索信息入戶調(diào)查，對符合ICD-10、CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)確診的重性精神疾病患者進(jìn)行建檔立卡管理，并錄入全國重性精神疾病治療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，經(jīng)危險行為評估，對有3級以上危險行為的貧困患者，給予免費(fèi)服藥管理、應(yīng)急處置、免費(fèi)住院治療。結(jié)果線索調(diào)查獲得有精神異常信息2 652條，初篩符合重性精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者1737例，經(jīng)評估有3級以上危險行為者352例。對244人次有危險行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者實施了應(yīng)急處置，其中有108人次緊急住院，170人免費(fèi)治療。結(jié)論實施重性精神疾病管理治療項目將有效減少癥狀復(fù)發(fā)，減少危險行為的發(fā)生，被管理者生存質(zhì)量明顯提高，有利于促進(jìn)和諧社會的構(gòu)建.

重性精神疾病；管理治療；新型模式

［Abstract］Objective To explore the new model of treatment，follow-up and management of severe mental disease，build the prevention and control mechanism and network，improve the treatment success rate，improve the quality of life of patients and their families，reduce the incidence rate of dangerous behavior of patients and promote social stability and harmony.Methods Siping was selected as the pilot，the inhabitants within its jurisdiction were given mental disorder trace survey，the patients with severe mental disease meeting the ICD-10 and CCMD-3 standards were given establishing card for archives management according to the lead information household survey and input into nationwide severe mental disease treatment and management network system，after the evaluation of dangerous behavior，the poor patients with dangerous behavior above class 3 were given free medication administration，emergency handling and free hospitalization treatment.Results 2652 pieces of mental disorder information was obtained through trace survey，1737 cases met the diagnosis standards of severe mental disease after the preliminary screening，352 cases were with dangerous behavior above class 3 after evaluation，24 cases with dangerous behavior or serious drug side reaction were given emergency handling，among them，108 cases were hospitalized urgently and 170 cases were treated freely.Conclusion The implementation of severe mental disease management and treatment projects can effectively reduce the occurrence of symptoms，reduce the occurrence of dangerous behavior and obviously improve the survival quality of subordinates，which is conducive to the construction of harmonious society.

［Key words］Severe mental disease；Management and treatment；New model

重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相情感性精神障礙、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神病6種疾病［1］，在人群中具有一定的患病比例。在我國，重性精神疾病的治療長期以醫(yī)院為主，孤島式的服務(wù)不能滿足重性精神疾病需要的全程管理治療，也無法滿足患者多樣化的需求。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國重性精神疾病患者的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不足的矛盾日益突出，重性精神疾病患者達(dá)1 600萬，精神專科病床數(shù)1.12/萬人，導(dǎo)致需求太大，保障不足［2］。許多精神疾病患者滯留在家中，得不到系統(tǒng)治療，在家居住的中重度精神疾病患者基本處于家屬無序監(jiān)護(hù)、無序管理狀態(tài)，重性精神疾病患者的預(yù)防與治療嚴(yán)重脫節(jié)，患者病情反復(fù)發(fā)作，社會功能逐步喪失，部分患者會在病態(tài)思維的支配下，出現(xiàn)危險行為，肇事肇禍頻繁發(fā)生，給社會和人民群眾造成威脅，不僅嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，同時也給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。重性精神疾病管理治療項目于上世紀(jì)80年代在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)開展，我國于2005年開始參照澳大利亞模式在國內(nèi)30個省60個示范區(qū)由衛(wèi)生部部署實施，目前示范區(qū)經(jīng)過6年的實踐已獲得成功，正在由點帶面向示范區(qū)周邊城鄉(xiāng)逐步擴(kuò)展，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

吉林省四平市為城市示范區(qū)之一，人口60萬，有鐵東和鐵西兩個示范區(qū)。兩個示范區(qū)下設(shè)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站76個。對全市重性精神疾病患者進(jìn)行篩選登記，由精神專科醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核及危險性評估，符合診斷的1737名重性精神疾病患者，納入管理治療，均按照國家重性精神疾病監(jiān)管治療項目管理辦法標(biāo)準(zhǔn)實施［3］。

1.2方法

重性精神疾病管理治療項目由四平市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)項目具體實施，制定辦事規(guī)則、辦事程序、工作流程等各項規(guī)章制度，明確項目管理責(zé)任；吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院精神病防治辦公室承擔(dān)項目的技術(shù)支撐和業(yè)務(wù)管理、承擔(dān)社區(qū)患者監(jiān)管信息資料的管理、免費(fèi)藥物治療和免費(fèi)住院治療患者資格審查、項目組織落實和日常管理工作、組建重性精神疾病防治隊伍；基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項目的具體開展。經(jīng)過精神衛(wèi)生知識培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、居委會工作人員、管片民警等提供轄區(qū)內(nèi)篩選出來的重性精神疾病疑似患者，由專科醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核及危險性評估，診斷明確者，再由社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建檔立卡并將信息錄入國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)、對全市重性精神疾病患者進(jìn)行分類管理及定期隨訪，有1～3級暴力行為［4］的重性精神疾病患者進(jìn)行規(guī)范治療，對有危險行為的重性精神疾病患者由省神經(jīng)精神病院派專職醫(yī)師進(jìn)行應(yīng)急處置，嚴(yán)重者緊急住院，對貧困有危險行為患者進(jìn)行免費(fèi)藥物治療、定期化驗檢查及復(fù)診，使醫(yī)院服務(wù)延伸到社區(qū)。

2　實施主要內(nèi)容

2.1建檔立卡

以吉林省神經(jīng)精神病院住院和門診病人、省精防辦檔案為主，入戶走訪進(jìn)行調(diào)查核實，對全市重性精神疾病患者進(jìn)行篩選登記，由精神專科醫(yī)師進(jìn)行診斷及危險性評估，目前確診的1 737名重性精神疾病患者全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行建檔立卡，并錄入國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)。

2.2定期隨訪

由經(jīng)過系統(tǒng)精神專科培訓(xùn)的社區(qū)精防醫(yī)師，對1 737名重性精神病患者進(jìn)行隨訪管理，按照危險性評估等級，0～1級者每3個月隨訪1次，2～5級者每1個月隨訪1次。

2.3免費(fèi)用藥、化驗

由患者家屬向居委會提出免費(fèi)用藥申請，街道居委會提供享受最低生活保障、特困情況證明，示范區(qū)項目辦公室對上報患者審核，對符合免費(fèi)用藥的貧困患者，由省神經(jīng)精神病院對患者情況予以核實，確定有肇事肇禍傾向者，須將患者免費(fèi)服藥申請報示范區(qū)衛(wèi)生局備案，專科醫(yī)生于用藥前由家屬簽署免費(fèi)用藥知情同意書，將藥品發(fā)放到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并向家屬和醫(yī)生交代用藥注意事項。目前對有危險性行為的貧困患者170人開展免費(fèi)藥物治療，并對免費(fèi)治療后的170名貧困患者每年進(jìn)行3～4次免費(fèi)化驗、每年2次由專科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)診。

2.4免費(fèi)應(yīng)急處置

應(yīng)急處置要求由家屬、社區(qū)個案管理員、居委會、公安部門提出，省神經(jīng)精神病院專科醫(yī)生予以核實確認(rèn)，包項目辦公室批準(zhǔn)，應(yīng)急處置前需患者監(jiān)護(hù)人簽署免費(fèi)應(yīng)急處置知情同意書，專科醫(yī)院實施應(yīng)急處置。每年對有危險性行為的患者開展40～80人次的應(yīng)急處置。

2.5免費(fèi)住院治療

社區(qū)居委會和免費(fèi)應(yīng)急處置后需住院的患者，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，住院前由家屬填寫免費(fèi)住院申請書、簽署免費(fèi)住院知情同意書報項目辦備案。每年對貧困有危險性行為的患者開展20人次的免費(fèi)住院治療。

2.6培訓(xùn)

使用統(tǒng)一教材，每年對5名管理人員開展國家級或省級項目管理培訓(xùn)，對10名專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范化治療培訓(xùn)，對全市76個社區(qū)的76名個案管理人員進(jìn)行技術(shù)衛(wèi)生知識和患者康復(fù)技能的培訓(xùn)，對150～200名患者家屬進(jìn)行患者護(hù)理知識、用藥知識等方面的培訓(xùn)。

3　結(jié)果

經(jīng)過6年重性精神疾病管理治療項目的實施，確診的1 737例重性精神疾病患者全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行建檔立卡，錄入國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)。由經(jīng)過系統(tǒng)精神專科培訓(xùn)的社區(qū)精防醫(yī)師對1 737例重性精神疾病患者進(jìn)行管理，按照危險性評估等級，0～1級者每3個月隨訪1次，2～5級者每1個月或2星期隨訪1次，對244人次有危險行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者實施了應(yīng)急處置，其中有108人次緊急住院，170人免費(fèi)治療。通過重性精神疾病防治隊伍的共同努力，四平市開展項目以來沒有發(fā)生重性精神疾病患者危害他人人身安全和造成重大財產(chǎn)損失的事件，街道上衣裝臟亂、蓬頭垢面、到處游走、隨地躺臥的精神疾病患者已經(jīng)絕跡。對170例免費(fèi)治療患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)師管理用藥，規(guī)范化治療，92%的患者6年中沒有再住院、12%患者重新再就業(yè)、76%患者能夠正常料理家務(wù)。

4　討論

長期以來，我國的精神病醫(yī)院承擔(dān)著病情嚴(yán)重者的急性期治療和部分慢性患者的長期治療。醫(yī)保制度和醫(yī)療管理規(guī)范都沒有要求和導(dǎo)向讓精神科醫(yī)生走出醫(yī)院，為居住在社區(qū)的絕大多數(shù)患者提供服務(wù)［5］。居家精神疾病患者只能依靠直系親屬實施不規(guī)范用藥治療，許多患者由于在社區(qū)得不到專業(yè)管理治療、反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院導(dǎo)致家庭貧困，無力就醫(yī)，滯留在社區(qū)。由于重性精神疾病患者在發(fā)病時，對自己的行為喪失或部分喪失辨認(rèn)力和控制力，容易出現(xiàn)肇事肇禍造成社會、他人和自身的嚴(yán)重?fù)p害，而又不能對其行為的后果承擔(dān)責(zé)任，因而無法借助法律手段對其進(jìn)行控制，所以使用醫(yī)療干預(yù)，開展患者的監(jiān)管治療工作是控制重性精神疾病患者肇事肇禍的重要措施。項目開展有效地改善患者的結(jié)局、提高了患者及其家屬的生活滿意度和質(zhì)量、再住院率的減少、康復(fù)水平提高、致殘率下降、就業(yè)率提高。隨著國家對重性精神疾病患者管理治療的重視，具有肇事肇禍傾向的居家精神分裂癥患者的管理與治療，是控制重性精神疾病患者肇事肇禍和降低精神疾病患者肇事肇禍的社會和經(jīng)濟(jì)影響的重要措施，是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要的一環(huán)［6］。

通過6年的項目實施，取得了寶貴的經(jīng)驗，掌握了重性精神病管理治療的方法。主要是:①形成了以精神專科醫(yī)院為主導(dǎo)，綜合醫(yī)院為輔，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托的連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，已把網(wǎng)底鋪到了基層。②培訓(xùn)了大量的社區(qū)精神科醫(yī)生和社區(qū)康復(fù)護(hù)士，為項目的實施奠定了人力基礎(chǔ)。③促進(jìn)了衛(wèi)生、公安、民政、財政、殘聯(lián)等部門的合作，加快了多部門合作機(jī)制的形成。④普及了精神衛(wèi)生知識，提高了精神衛(wèi)生知識知曉率，樹立了身心健康意識。提高了全社會對精神病人的關(guān)愛和尊重，增強(qiáng)了病人家屬對病人救治的信心。⑤救助了因病致貧的重性精神病人，提高患者的治療率，降低肇事肇禍行為的發(fā)生率，保持社會和諧穩(wěn)定。⑥個體服務(wù)計劃實施，對保持和恢復(fù)病人功能及疾病康復(fù)、提高精神病人的生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和致殘率起到了積極作用。⑦社會各界對精神衛(wèi)生工作的認(rèn)識和重要性有了提高。

四平市重性精神疾病管理治療項目是衛(wèi)生部啟動的公益性項目，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，由中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開展項目工作，在市衛(wèi)生局組織下，組建由精神科醫(yī)師、精神科護(hù)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)管理人員、殘疾人協(xié)理員、志愿者等參加的重性精神疾病防治隊伍，經(jīng)過反復(fù)的精神衛(wèi)生知識培訓(xùn)，開展對四平市1737名重性精神疾病患者的管理工作，為重性精神疾病患者建立健康檔案，發(fā)放居民聯(lián)系卡，給予危險性評估，根據(jù)病情穩(wěn)定情況給予有目的隨訪，幫助病人了解病情，接受藥物治療，指導(dǎo)患者正確服藥，督促服藥期間到社區(qū)做必要的實驗室檢查，以保證用藥的安全，耐心講解病情觀察要點，動態(tài)掌握患者的病情變化，對有自殺自傷和肇事肇禍傾向、有急性藥物不良反應(yīng)者，給予相應(yīng)的應(yīng)急處置，并對精神疾病患者家屬及周圍人員提供應(yīng)對突發(fā)事件的專業(yè)指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬如何對重性精神病人家庭護(hù)理，協(xié)助患者處理日常生活及更好地面對困難，提供心理咨詢、心理支持，積極消除各種思想顧慮，耐心幫助患者學(xué)會自我解脫，鼓勵患者多與外界環(huán)境接觸，積極主動融入集體中去，參加力所能及的工作和勞動，豐富生活，活躍患者情緒，使其在人際交往中增加生活的自信心，積極開展康復(fù)技能訓(xùn)練，防止功能的衰退，有助于病人的全面康復(fù)，免費(fèi)治療170名有危險行為的貧困患者，對244人次有危險行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者進(jìn)行了應(yīng)急處置 （含108人次免費(fèi)緊急住院），通過有效的精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，把政府對重性精神疾病患者的救助政策落實到需求者身上，提高精神疾病患者的治療率，降低危險行為發(fā)生率，減少致殘率，減輕精神疾病患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)精神疾病患者家庭因病致貧的局面。項目的社會意義已經(jīng)獲得了四平市政府、有關(guān)部門和群眾認(rèn)可。一定程度上為病人解決了實際困難，為地方社會安定做出了很大貢獻(xiàn)。同時，通過實施項目，各項目單位人員的精神疾病診療水平、項目管理能力等有了較大的提高，由此也帶動了整體人員精神衛(wèi)生服務(wù)水平和技術(shù)能力得到較快提升。

綜上所述，對重性精神病患者進(jìn)行有效監(jiān)督管理，效果顯著，重性精神病人防治管理新模式，提高了患者治療的成功率，降低了患者危險行為的發(fā)生率，從而也調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員主動服務(wù)的積極性，增強(qiáng)了社會責(zé)任感，得到了患者及家屬的認(rèn)可和信賴，社區(qū)居民滿意度明顯上升，促進(jìn)了社會的穩(wěn)定與和諧。下一步，在保證前期工作圓滿完成的基礎(chǔ)上，發(fā)揮優(yōu)點，加大各部門的溝通協(xié)調(diào)作用，密切配合，克服困難，借鑒和學(xué)習(xí)其他示范區(qū)好的經(jīng)驗，把此項利國利民、惠及百姓的大事做得更好。

［1］管麗麗，劉津，吳霞民，等.重性精神疾病關(guān)鎖患者解鎖救治前后家庭照料者的負(fù)擔(dān)［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2014（5）: 326-330.

［2］馬弘.新時期精神衛(wèi)生服務(wù)與管理體系研究報告［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013（24）：16.

［3］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好重性精神疾病監(jiān)管治療項目實施工作的通知［J］.《重性精神疾病監(jiān)管治療項目管理辦法》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2013］80號）［OL］.（2013-5-9）.

［4］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好重性精神疾病監(jiān)管治療項目實施工作的通知［J］.《重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術(shù)指導(dǎo)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2013］80號）［OL］.（2013-5-9）.

［5］馬弘，于欣，劉津.中國精神衛(wèi)生服務(wù)改革的風(fēng)向標(biāo):686模式及其臨床意義［J］.中國醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2011，2011（10）:66-67

［6］馬弘.新時期精神衛(wèi)生服務(wù)與管理體系研究報告［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013（24）：12.

Study on Management and Treatment Model of Severe Mental Disease

GUO Li-ping
Mental Disease Prevention and Control Office，Jilin Neurosurgical Hospital，Siping，Jilin Province，136000 China

R19

A

1672-5654（2016）05（a）-0073-03

郭麗萍（1969.11-），女，吉林四平人，本科，主任護(hù)師，主要從事精神科護(hù)理及護(hù)理管理工作。

2016-01-20）