總額預付制對定點醫療機構的影響及應對措施

楊 林 齊新紅 葛 龍

總額預付制對定點醫療機構的影響及應對措施

楊 林 齊新紅 葛 龍

總額預付制對于醫保定點醫療機構有效控制醫療費用不合理增長，提高醫療服務質量，回歸其公益屬性方面有著不可估量的積極影響；同時在醫療機構不合理縮減檢查費用、推諉急危重癥及治療成本較高的患者等方面存在負面影響。通過提升醫院服務質量、加強醫院自身內涵建設、合理分配資金、建立良好溝通機制、加快醫療管理信息化進程、實行細化指標考核等措施，積極應對支付方式轉變后的醫療機構的日常運營管理。

醫療保險；總額預付制；醫療機構管理

【Abstract】

Total amount of the advance of medical insurance designated medical institutions for effective control medical expense unreasonable growth，improve the quality of medical service and return to the public property has an immeasurable positive influence；Also in medical institutions unreasonable to reduce inspection costs， prevarication acute critically ill treatment and the high cost of patients with existence negative effect. Through improve hospital service quality， strengthen the hospital connotation construction， rational allocation of funds，establish a good communication mechanism， accelerating the informatization process of medical management， implementation of refinement indicators assessment measures， and actively respond to the daily operation and management of the transformation of the mode of payment of medical institutions.

【Key words】Medical insurance，Total advance payment，Medical institution management

隨著我國醫療衛生事業改革的不斷發展，醫療保險制度改革也逐漸成為醫療衛生事業改革的重中之重。我國從2009年開始逐步在上海等城市試點醫療保險支付方式的改革，2012年由人社部正式發文在全國推行醫保總額預付制。將之前按服務項目付費的后付制付費方式轉變為目前的預付制付費方式［1］。該制度是由醫保經辦機構在對醫療保險定點醫療機構進行評估后計算出人均醫療費用，根據年服務量和年人均醫療費用測算出醫保定點醫療機構的年度費用標準，按此標準向醫保定點醫療機構預付一定額度的醫療費用［2］。

1　影響

總額預付制實施后對醫保定點醫療機構的內部運行及管理模式具有一定影響。尤其是由醫保經辦機構在年初將該年度的醫保費用額度進行限定，迫使醫療機構主動降低全年醫保費用并控制費用不合理增長。醫保定點醫療機構也最大限度回歸其公益屬性，改變以往一味追求經濟利益最大化的局面［3］。這是總額預付制對醫保定點醫療機構所產生積極方面的影響。

總額預付制也對醫保定點醫療機構存在消極方面的影響。首先，醫生為控制患者醫保費用不超支，可能會減去費用偏高但對于診斷疾病極為關鍵的檢查項目，往往憑借經驗以及檢查結果進行疾病的診斷。其次，藥品選擇上盡可能的選擇相對便宜但效果并非最優的藥品替代治療效果最優但價格偏高的藥品［4］。醫院的經營模式容易從之前一味追求經濟利益最大化的極端走向另一個極端。

在醫保費用被限定的情況下，醫療機構為避免超出費用總額，易產生推諉急、危、重癥患者及治療成本較高的患者，甚至出現大病小治，將未經治愈的患者催促出院等現象［5］。

2　策略與建議

2.1 管控執行達成共識 深化內控管理

總額預付制在醫療機構實施當中，應要求醫療機構各級達成共識，由醫療機構管理層成立總額預付制試行管理領導小組，醫療機構相關職能部門施行，并設立監管成員，制定考核條例實行制度監督。

2.2 科學分配資金 特色重點扶持

制定科學、合理的分配制度，既不能簡單的一刀切，也不能留存而不分配。以社保下發的醫療機構定額指標對臨床科室進行測算，通過既往年度臨床科室醫保發生額度制定科室權重，并對定額指標進行合理分配；同時對重點特色科室根據其發展需求再給予適當傾斜，利于保持特色科室的學科優勢及較高的醫療服務水平。在資金分配有理、有利、有節的基礎上保證醫療機構內部的良性發展［6-8］。

2.3 加強內部溝通 發揮談判優勢

醫療機構內部應建立良好的溝通機制，醫保管理中心充分利用信息化平臺及時對臨床醫師提出的建設性意見予以匯總上報，構建社保與醫療機構之間協商渠道。其次醫保經辦機構與定點醫療機構間實際并未形成對等的談判機制，醫保經辦機構往往采用單向的行政管理手段對定點醫療機構進行監督管理，作為醫療機構并未獲得有效的話語權，長期處于被動狀態［9］。加強內部溝通，發揮談判優勢以便于各方之間形成合作互動的良好氛圍，從而達到多方共贏。

2.4 完善信息系統 加快信息化進程

支付制度的改革必須以推進醫院信息化管理作為決策輔助的工具［10-12］。醫療機構應建立并完善醫院信息處理系統（HIS），對醫院的主要業務部門、重要行政管理部門和后勤部門進行較為全面的業務管理和經濟管理［13］。醫療機構應做到對疾病編碼的標準化、病案首頁的規范化、病種分組的科學化和醫療管理的信息化［14-15］。

3　結語

總額預付制對醫療機構的運營管理既有積極方面的影響也有消極方面的影響。就目前而言，醫療保險支付方式的轉變及完善并非一蹴而就。這不僅需要醫療機構切實轉變自身的經營理念、運營模式、加強自身管理水平，還需政府、醫保經辦機構對醫保定點醫療機構進行行政監督的同時進一步加強各方的溝通交流，共同努力使總額預付制更加完善。

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The Impact of the Total Prepaid System on the Fixed Point Medical Institutions and the Countermeasures

YANG Lin QI Xinhong GE Long Medical Insurance Office， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi Xinjiang 830011， China

R197

A

1674-9316（2016）16-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.014

新疆醫科大學第一附屬醫院醫保辦，新疆 烏魯木齊 830011 通訊作者：齊新紅，E-mail：1486988119@qq.com