冠心病患者服藥依從性研究進展

王艷嶺，張銳杭州師范大學醫學院護理系，浙江杭州　310036

?

冠心病患者服藥依從性研究進展

王艷嶺，張銳
杭州師范大學醫學院護理系，浙江杭州310036

［摘要］冠心病患者藥物治療意義重大，但是依從性現狀并不樂觀。綜述冠心病患者服藥依從性的意義、研究現狀、影響因素、干預措施等方面，旨在為繼續開展相關領域研究提供參考。

［關鍵詞］冠心病患者；服藥依從性；危險因素；干預措施

冠心病是世界人口死因構成比最大的疾病，也是我國居民死因構成中上升最快的疾病［1-2］。藥物治療是冠心病的基礎治療手段之一，患者往往需要較長時間甚至終身服藥預防再狹窄等心血管病事件。但是目前國內外的研究表明，大部分冠心病患者出院后服藥依從性并不理想［3-4］。綜述冠心病患者的服藥依從性現狀、影響因素及已實施的干預，為臨床實踐和科研中改善冠心病患者的服藥依從性、提高冠心病療效提供借鑒。

1　服藥依從性的概念和意義

服藥依從性是指患者的服藥行為與醫囑相一致，強調患者在維持某種治療方案時的參與性和持續性。在臨床實踐中，藥物依從性包括時間、劑量、服藥方法及種類的依從及服藥的持續性等方面［5］。

冠心病患者服藥依從性與各類冠心病和各種臨床癥狀的發生率、預后、轉歸密切相關。初級預防中，高依從性患者合理使用他汀類藥物會避免將近20%的非致命性缺血性心臟病事件的發生［6］。在心肌梗死的二級預防中，雖然經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）目前已成為治療冠心病的重要手段，但術后仍有支架內再狹窄和不良心血管事件發生的可能。循證醫學證明，術后長期服用抗血小板聚集藥等可顯著降低心血管危險事件的發生率和死亡率［4］，藥物依從性差的冠心病患者的死亡率是依從性好的患者的2.6倍［8］。國內也有研究表明，病人的服藥依從性差是導致我國中老年人群冠心病的發病率不斷上升以及反復發作的重要因素［9］。

在美國，每年死于冠心病的人大概是400萬，風險人群（所有有冠心病病史的患者或年齡＞50歲的患者）涉及的范圍很廣，但是治療并發癥讓第一次或第二次不良事件的發生率降低了80%。如果風險人群的依從性都是100%，每年大約有32萬人免于死亡。假定第一次和第二次冠心病事件的死亡率相等，美國每年大概有13萬人死于依從性差，而且這一數字不包括中風或非致命性冠心病事件［10］。

2　服藥依從性現狀

盡管因目標藥物、測量工具、依從性劃分標準和人群選擇不同，冠心病患者服藥依從性數值的報道不盡相同，但是文獻顯示患者服藥依從性低。為了充分發揮降脂藥的潛在治療效果，冠心病患者需要1～2年的持續治療［11］，但是許多服用他汀類藥物的患者在剛開始停藥較頻繁，冠心病患者服藥依從性率從30%～80%不等，而meta分析后顯示，平均服藥依從性是57%，初級預防和二級預防的依從性率分別是50%和66%［10］。而國內侯新華等調查了339名冠心病患者，發現服藥依從性好的患者的比率只有39.8%［12］。

3　影響服藥依從性的相關因素

據WHO的標準可分為五類，即社會經濟學因素、醫療服務相關因素、疾病相關因素、治療相關因素以及患者相關因素［13］。

3.1社會經濟學因素

社會經濟學因素主要包括藥物花費、報銷比例等。研究指出社會經濟條件差的患者趨向于不使用任何專業服務，他們接受專業人員較少的治療干預，臨床診治次數也少［14］。有研究指出，高收入地區或擁有私人醫生的冠心病患者的依從性會更好。2009年由于經濟原因，1/3的美國冠心病患者停止補藥或減少劑量［15］。

3.2醫療服務相關的因素

有研究顯示，醫療服務相關因素如開冠心病藥物處方的醫生的回訪的頻率［10］、開處方醫生是否是心內科醫生、醫生與患者的性別是否一致及醫生接受教育的國度［15］、患者是否接受侵入性治療和出院時的管理都會影響依從性。

3.3疾病相關因素

一項針對急性冠脈綜合癥的研究顯示，高風險患者的藥物依從性低于風險較小患者［8］。病程的長短也與服藥依從性密切相關，最近患ACS的患者完全依從的可能性比其他患者高70%［15］。此外，抑郁在冠心病患者中發生率很高，是死亡的風險標志之一。Rieckmann等開展了一項針對急性冠脈綜合征患者的阿司匹林依從性研究顯示，抑郁癥狀的嚴重性和非依從性率呈正相關，Heart and Soul Study也得出了類似的結論，但是非依從性率僅僅是Rieckmann研究的1/4，原因是前者使用了自我報道的依從性評估手段，患者可能高估依從性

3.4治療相關因素

冠心病藥物會導致胃腸道反應、血小板減少等。但是目前關于冠心病藥物副作用對依從性的影響未見報道。此外，心臟康復對冠心病患者意義重大，有研究發現提高依從性或許是參加心臟康復的潛在收益。有研究指出，心肌梗死后參加心臟康復項目強烈且獨立者與β阻滯劑和他汀類藥物依從性提高有關，研究者推測原因可能是心臟康復參與者接受的社會支持和醫療照護會提高藥物依從性及選擇性偏移。

3.5患者相關因素

3.5.1文化程度文化程度對服藥依從性影響較大，約36%的美國成年人服藥依從性的高低受此因素影響。研究者認為這與文化程度越的患者其對疾病及治療方案的認識和理解度高有關。亦有研究發現，文化程度高者并不一定表現出良好的服藥依從性，這可能與部分文化程度高的患者因接受了大量信息而產生松懈情緒及消極的自我看法有關。可見，文化程度對藥物依從性的影響是通過基本認知這一中間媒介實現的。一項研究顯示，文化程度不同的冠心病患者的依從性并沒有顯著差別，研究者認為原因可能是其他因素（如對藥物的認知和自我效能）與依從性的關系更緊密引起。

3.5.2年齡目前，年齡對冠心病患者服藥依從性的影響尚無定論。有研究者認為年輕患者的服藥依從性更好，因為患者隨著年齡增大記憶力逐年減退，再加上老年人主觀性強、脾氣固執，因此服藥依從性差。而Shah的研究中，冠心病患者服藥依從性與年齡無關。

3.5.3性別女性冠心病患者的依從性明顯高于男性。有研究顯示，介入治療后，女性患者往往會更加積極主動的對待治療，而男性患者往往隨癥狀的改善與消失忽視長期服藥的重要性，只有感覺不適時才吃藥，形成惡性循環。

4　提高依從性的對策

4.1建立全面的健康教育體系健康教育能增加患者的疾病知識和藥物知識，幫助其樹立良好的健康信念，進而改善服藥依從性，因此使用廣泛。曹雪群等對干預組成員接受動機性訪談式健康教育，內容是術后服藥、運動、吸煙飲酒等，從中發現問題并與患者共同制定解決方案。結果顯示出院后1個月、3個月干預組的服藥依從性高于對照組（P＜0.05）。

4.2建立科學合理的隨訪體系患者出院并不意味著護理工作和服藥依從性健康教育工作的終結，出院時間越長，醫院的影響越小。通過隨訪護士可以了解患者服藥的動態情況，有針對性地解決各種服藥問題，繼而提高服藥依從性，所以，隨訪是患者出院后提高依從性的重要手段。

4.3開發合適的冠心病患者服藥依從性提醒和幫助系統

由于冠心病患者大部分都是中老年人，記憶力有可能下降，加之服藥時間長、種類多，部分患者會忘服、漏服或錯服，這一問題在獨居患者中尤為突出。目前，手機的普及使短信成為一種提高依從性的有效的方式。服藥依從性幫助裝置（特殊藥盒、按服藥日程擺藥等）也備受研究者青睞。

4.4制定適宜的治療方案

制定服藥方案時應結合患者的實際情況，制定最優的個體化服藥方案，為患者選擇價格低廉、治療效果好、不良反應小的藥物。在保證服藥方案有效的同時應盡可能簡化治療方案，原則上應給予最少的數量和劑量以達到治療的最佳效果。

4.5發揮社會支持系統的作用

護士應重視社會支持對冠心病服藥依從性的作用，引導患者獲取可能的社會支持。由于經濟因素和醫療保險的種類是影響依從性的重要因素，所以有必要爭取經費和政策支持。而且，護士應該將家庭支持列入常規評估，鼓勵家屬督促患者服藥，為患者提供精神支持。有研究者建議，為了最大可能爭取冠心病患者家屬的支持，要求至少1位家屬在場陪同患者接受健康教育。

5　展望

5.1冠心病藥物依從性的測評工具和評價標準

目前，雖然有通用的藥物依從性評估方法，但是還沒有所謂的“金標準”，仍有許多研究仍選用自設的或改良的評價工具和依從性標準［7］。所以文獻之間的可比性和結論的科學性都有待商榷，嚴重制約了研究成果的推廣。因此，目前亟待研究和制訂信效度高且符合我國國情的冠心病患者服藥依從性效果評價工具和評價標準。

5.2對護理管理者的挑戰

由于冠心病患者人數多，需要終生服藥，且有效依從性的干預都是綜合了教育、提醒、隨訪等多方面的措施，這些都顯著增加了對護理人員的要求。完成這一任務不僅需要豐富的臨床經驗、良好的溝通和表達能力，也需要投入大量的時間和精力。這也提醒護理管理者采取相關措施，對相關護理人員進行培訓，合理、有效地分配時間及工作。

繼續探尋冠心病患者服藥依從性的影響因素，不斷拓展思路，充分得調動包括醫院在內的社會力量，找到簡單易行，易于推廣的方法。幫助冠心病患者提高服藥依從性，獲得更好的生活質量是一個重要的待完善的課題。

［參考文獻］

［1］中國心血管病報告編寫組.《中國心血管病報告2012》概要［J］.中國循環雜志，2013，28（6）：408-412.

［2］賀倫惠.運用醫療團隊資源管理模式提升急性冠心病患者D2B照護質量的實踐［J］.中國護理管理，2013，13（11）：1-3.

［3］Choudhry N K，Setoguchi S，Levin R，et al. Trends in adherence to secondary prevention medications in elderly postmyocardial infarction patients［J］. Pharma- coepidemiology and Drug Safety，2008，17（12）：1189-1196.

［4］陳君.早發冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變特點的探討及PCI術后服藥依從性1年隨訪［D］.南方醫科大學，2009.

［5］張秀，孫玉梅，林可可，等.我國艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性的研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（12）：87-89.

［6］Corrao G，Conti V，Merlino L，et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy［J］. Clinical Therapeutics，2010，32（2）：300-310.

［7］Perreault S，Dragomir A，Roy L，et al. Adherence level of antihypertensive agents in coronary artery disease［J］. British Journal of Clinical Pharmacology，2010，69（1）：74-84.

［8］Bi Y，Gao R，Patel A，et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization：results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China（CPACS）study［J］. American Heart Journal，2009，157（3）：509-516.

［9］楊靜.冠脈介入術后患者服藥依從性與生活質量的相關性研究及護理干預［D］.南方醫科大學，2012.

［10］Naderi S H，Bestwick J P，Wald D S. Adherence to drugs that prevent cardiovas - cular disease：meta -analysis on 376，162 patients［J］. The American Journal of Medicine，2012，125（9）：882-887.

［11］Law MR，Wald NJ，Rudnicka AR.Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol，ischaemic heart disease，and stroke：Systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，326（7）：1423-1427.

［12］侯新華，李秀云，劉瑞菊，等.冠心病患者339例治療依從性及影響因素分析［J］.齊魯護理雜志，2009，15（11）：7-9.

［13］孟靜.動機性訪談對提高慢性心力衰竭患者服藥依從性的效果研究［D］.北京：北京協和醫學院，2011.

［14］Lincol TM，Wilhelm K，Neatoriuc Y.Effectiveness of psychoedncation for relapse，symptoms，knowledge，adherence and functioning in aychotic disorders：a meta -analysis［J］. Schizophrenia Research，2007，96（1）：232-245.

［15］Chan D C，Shrank W H，Cutler D，et al. Patient，physician，and payment predictors of statin adherence［J］. Medical Care，2010，48（3）：196-202.

［16］Choudhry N K，Avorn J，Glynn R J，et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction［J］. New England Journal of Medicine，2011，365（22）：2088-2097.

Research Progress on Medication Adherence in Patients with Coronary Heart Disease

WANG Yan-lin,ZHANG Rui
Department of nursing，Faculty of medicine，Hangzhou Normal University，Hangzhou，Zhejiang Province，310036 China

[Abstract]Drug treatment is of great significance for patients with coronary heart disease（CHD），but the situation of medication compliance is not very ideal. Summarizing the meaning of medication compliance in CHD patients，the status？research in CHD patients，the influence factors in CHD patients，the intervening measures in CHD patients，which is committed to provide references to related researches.

[Key words]Patients with coronary heart disease；Medication compliance；Risk factors；Intervening measures

收稿日期：（2015-09-23）

［作者簡介］王艷嶺（1989-），男，護士，碩士在讀，研究方向：護理心理，護理教育。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.169

［中圖分類號］R541.4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（a）-0169-03