家庭醫(yī)學在加拿大初級衛(wèi)生保健中的作用及啟示*

◆徐　綺　嚴惟力　沈節(jié)艷　喬　韻　馮　旻

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家庭醫(yī)學在加拿大初級衛(wèi)生保健中的作用及啟示*

◆徐綺1,2嚴惟力3,4沈節(jié)艷2喬韻4馮旻4

結合加拿大家庭醫(yī)學特點，分析家庭醫(yī)生在我國的發(fā)展現狀，分別從完善我國家庭醫(yī)生繼續(xù)教育體系、構建高效支撐和管理平臺等方面提出意見，并以社區(qū)老年人看護及慢性病管理為切入點，提出了目前家庭醫(yī)療制度改革的相關建議。

家庭醫(yī)學 ； 改革 ； 社區(qū)； 建議

First-author's addressShanghai Hudong Community Health Center,Shanghai,200129,China

目前，世界上有50多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制，其在合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。我國于20世紀80年代末引進家庭醫(yī)學概念[2]，2011年初，上海市衛(wèi)生局開展了家庭醫(yī)生制服務改革試點工作。[3]2013 年，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)了《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》，正式宣布在全市范圍內推廣家庭醫(yī)生制度[4]。筆者2014年底應邀赴加拿大多倫多大學家庭及社區(qū)醫(yī)學部參加實訓交流。據加拿大2011年統(tǒng)計數據顯示，其家庭醫(yī)生總數34 810人，占醫(yī)生總數的一半，平均每千人擁有1名家庭醫(yī)生。用于衛(wèi)生方面的支出占總GDP的11.9%。加拿大政府是醫(yī)療保險的唯一付款人，政府負責出資提供額外的醫(yī)療服務和費用。加拿大政府在疾病預防、健康促進、慢性病管理和降低醫(yī)療成本等方面走在了前列，其中家庭醫(yī)生起著至關重要的作用[5]。現結合家庭醫(yī)學在加拿大初級衛(wèi)生保健中的現況，對我國當前社區(qū)衛(wèi)生改革看法如下。

1　加拿大家庭醫(yī)學的特點

1.1實用的職業(yè)發(fā)展教育體系

加拿大家庭醫(yī)生也存在著職業(yè)技能更新和持續(xù)發(fā)展等問題。加拿大家庭醫(yī)生協會負責對家庭醫(yī)生進行繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(Continuing Professional Development, CPD)的認證，協助執(zhí)業(yè)者掌握最新的知識與技能[6]。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展每5年為1個周期，每個周期至少修滿250學分。課程按照家庭醫(yī)生提出的需求制定，教育內容基于臨床證據，如以問題為中心的討論、同行互評、教學反饋、質量研究等，減弱對講座的重視。教學中強調以人為本，鼓勵相互質疑和自我反思，鼓勵從實踐中學習。

1.2創(chuàng)新的支撐體系

加拿大的烏托邦和導師制度是家庭醫(yī)生得以持續(xù)性發(fā)展的源泉。烏托邦(University of Toronto Practice-Based Research Network，UTOPIAN)是多倫多大學的一個基于實踐的研究網絡。該網絡是由不同院系之間的家庭醫(yī)生組成，并由同社區(qū)相關專業(yè)人員通過網絡實時聯系，解決家庭醫(yī)生在工作中遇到的問題。烏托邦除了以專業(yè)人員的網絡平臺提供團隊支持之外，還有針對普通人群的健康促進網站，如1～5歲兒童健康維護指導網站，6～17歲青少年健康維護指導網站[7]，糖尿病指導網站、腰痛指導網站等。網站內容淺顯易懂，有些采用卡通形式，向民眾普及基礎健康知識。加拿大家庭醫(yī)生協會(College of Family Physicians of Canada, CFPC)吸引和培養(yǎng)那些具有領導力和富有工作經驗的家庭醫(yī)生成為家庭醫(yī)生導師，以提升家庭醫(yī)生的整體能力[8]。

1.3完善的質量改進系統(tǒng)

加拿大家庭醫(yī)生協會是家庭醫(yī)生的代言人，負責統(tǒng)管所有有關行醫(yī)的事務。家庭醫(yī)學的不斷完善離不開質量改進，加拿大初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)主要關注臨床和行政的服務提升。臨床服務方面包括：癌癥篩查、健康推廣(疫苗注射率)、急性疾病處理(抗生素使用情況)、慢性病監(jiān)控(例如糖化血紅蛋白)、臨終關懷(疼痛管理)等。行政服務包括：預約安排(預約當天就診率)、患者流程(復診率和候診時間)、收費便利性、出院后7天隨訪率。同時，電子病歷的利用和數據整合在質量改進中意義重大。電子病歷可以記錄包括血壓、體重、處方、實驗室檢查、就診記錄、會診單、轉診信等內容，數據整合可以從宏觀方面對服務質量加以控制。

2　家庭醫(yī)生在我國的發(fā)展狀況

2.1繼續(xù)職業(yè)教育方面

2011年，國務院發(fā)布關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見中指出，醫(yī)療衛(wèi)生人才是決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的關鍵[9]。多年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫(yī)生數量嚴重不足，我國目前的家庭醫(yī)生多為專科醫(yī)生或經短期培訓轉崗而成，經過規(guī)范化培訓的學員不多。今后的改革需建立分級診療模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務責任落實到醫(yī)生個人[9]。上海市目前僅有4 000余名家庭醫(yī)生，平均每6 000人擁有1名家庭醫(yī)生。目前，我國的家庭醫(yī)生培訓多數是由三級醫(yī)院的專科醫(yī)生或大專院校的老師來承擔，缺乏社區(qū)基礎和崗位培訓針對性，繼續(xù)職業(yè)教育體系有待完善。

2.2家庭醫(yī)生整體能力方面

有研究指出，人均家庭醫(yī)生數量與低總體死亡率相關[10]，可見家庭醫(yī)生是人群健康的看護者，因其是最先關注患者和疾病上游的人。要實現家庭醫(yī)生制度成為政府提供基本衛(wèi)生服務有效形式這一既定目標[11]，家庭醫(yī)生必須是醫(yī)學中的“通才”，才能為社區(qū)居民履行好“守門人”職責。“通才”除了醫(yī)學臨床的綜合能力之外，還應具備溝通技巧、口頭演講、書面概論以及學術方面等能力。一名稱職的家庭醫(yī)生能在急診、家庭、社區(qū)等多種環(huán)境中做到全面預防。我國的家庭醫(yī)生目前主要負責慢性病的社區(qū)診治和管理，在溝通能力、表達能力，特別是科研發(fā)展等方面還與國外發(fā)達地區(qū)存在著較大差距。

2.3質控管理方面

目前，社區(qū)初級衛(wèi)生保健面臨著人口老齡化和慢性疾患率不斷上升的壓力。據《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的報道，65歲以上老年人口占總人口的9.1%，老年人口撫養(yǎng)比上升到13.2%，上海更是達到了18%[12]。中國城市居民心腦血管疾病的粗死亡率為354.34/10萬，遠超腫瘤及傳染性疾病。但是，我們當前的質控工作仍舊主要依賴各社區(qū)中心上報的數據和臺帳，未能較好地利用大數據提供的信息。今后應強化大數據在質控中的作用，從而整合出社區(qū)慢性病的現患率、急性疾病的發(fā)病情況以及傳染性疾病的防控信息，并據此作為醫(yī)療質控評定及反饋依據。

3　可借鑒的做法

3.1完善家庭醫(yī)生實用性繼續(xù)教育

我國的繼續(xù)職業(yè)教育可以借鑒加拿大的模式，注重家庭醫(yī)生職業(yè)需求和社區(qū)適用性。按照不同社區(qū)的實際醫(yī)療需求和臨床工作中反饋的社區(qū)常見病特點，針對性地開展繼續(xù)職業(yè)教育。教學應結合臨床實際，強調以問題為中心，內容側重實用，關注社區(qū)行為方式改變和危險因素干預等，逐步使家庭醫(yī)生的工作內容契合家庭醫(yī)學的本質——傾向疾病上游和人群健康。

3.2構建家庭醫(yī)生支撐平臺

我們可以借鑒加拿大的做法，將有志于成為導師的家庭醫(yī)生在帶教經驗、臨床能力、學術水平，社區(qū)資源利用等方面進行評估，并進行培養(yǎng)[13]。導師制度傾向于行業(yè)之間的相互激勵和學習，導師可以幫教、指引、激勵和推動下一代的家庭醫(yī)生，由此以點帶面，帶動更多的家庭醫(yī)生共同進步，使得家庭醫(yī)學能保持源源不斷的前進動力。但是，要完成基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務功能，單靠家庭醫(yī)生這一團體是遠遠不夠的。家庭醫(yī)生責任制應該是有政府、街道、上級醫(yī)療機構、醫(yī)學教學機構等作為強大后盾的整體服務模式[14]，整合家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員共同參與的團隊式服務。我們還可以整合社區(qū)、高校、專科醫(yī)療的現有資源，為家庭醫(yī)生提供專業(yè)性的網絡平臺，進行數據整合、文章設計、撰寫技巧等方面的幫助，指導其如何將臨床問題轉化成研究課題，并幫助家庭醫(yī)生開展項目合作。家庭醫(yī)生整體能力的提高對強化家庭醫(yī)生權威性，提高患者依從性具有重要作用，有利于家庭醫(yī)學的健康發(fā)展。

3.3整合高效的管理平臺

我國目前的家庭醫(yī)生管理分不同的條線，醫(yī)療、醫(yī)政、醫(yī)保、醫(yī)德等，未實行統(tǒng)籌調配。期望能將不同的管理平臺進行統(tǒng)一，并與初級衛(wèi)生保健融合，以便更好地指導家庭醫(yī)生進行社區(qū)衛(wèi)生工作。統(tǒng)一的管理平臺，可以將社區(qū)家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務數據通過中央數據庫相連接并整合，監(jiān)察其服務內容以及服務數量和質量；可以依據大數據的內容預測及診斷社區(qū)衛(wèi)生問題及隱患，警示并干預可能出現的社區(qū)健康問題；可以為衛(wèi)生政策的改革提供循證支持；可以促進團隊合作，以確保人人享有健康服務，達成持續(xù)性的人群健康。

3.4關注老年人群

老年人因其生理機能的退化，對社區(qū)醫(yī)療的需求相較其他人群更為迫切。在家庭醫(yī)生不足的當下，可以借鑒加拿大的脆弱指數評定法，其家庭醫(yī)生依據老年人不同的社區(qū)看護需求度，進行不同層次的管理[15]。對高齡及行動不便的老人，組建由家庭醫(yī)生主導的、以護理人員為主的團隊，提供包括家庭訪視在內的綜合性照顧，對患者進行全方位、無縫式銜接管理，努力在平臺內解決患者問題。開展以家庭醫(yī)生牽頭的社區(qū)協同服務，建立一個包括家庭醫(yī)生、護理人員、專科醫(yī)生、社工、心理醫(yī)生、社會學家等多種專業(yè)人士在內的平臺，由社區(qū)工作人員進行統(tǒng)一協調，加強對老年人的社會支持力度。包括創(chuàng)造友善對待老年人的社會氛圍，建立友善的醫(yī)患關系，鼓勵民眾居家養(yǎng)老。

3.5關注慢性病管理

中國面臨著龐大的醫(yī)療費用支出及仍舊不斷增長的慢性病患率。加拿大也存在著同樣的問題，2005年加拿大的Bowen J 等發(fā)表文章指出，對比接受持續(xù)動態(tài)管理和住院治療的患者，前者在1年內累計醫(yī)療接觸時間明顯低于后者，相關醫(yī)療支出也明顯低于后者。如何對慢性病患者在社區(qū)進行良好的管理，從而合理利用醫(yī)療資源，減少住院頻次，以及減少醫(yī)療開支是當前改革的一個重要命題。家庭醫(yī)學關注的是持續(xù)性照顧，在患者急性疾患得到控制后，如何過度到家庭護理，并維持疾病的相對穩(wěn)定，避免病情反復及重復住院，應該是家庭醫(yī)生特別關注的內容。我們呼吁建立信息化服務鏈指導下的集衛(wèi)生行政部門、政府職能部門、高校、專科醫(yī)院專家為一體的支撐平臺，在家庭醫(yī)生的主導下，對于急診或復雜疾病提請醫(yī)學專家或研究人員共同商議。營養(yǎng)師、飲食學家指導慢性病患者的生活方式改變；藥劑師、康復師、社工關注出院后的隨訪；對于社區(qū)共性問題可以有渠道快速交付公共衛(wèi)生人員和管理者。這種聯動的疾病隨訪、教育及管理模式，將各領域專家資源協同為患者所用，管理疾病發(fā)生、發(fā)展、隨訪的全過程，盡最大努力在門診和社區(qū)將患者管理起來，避免和減少可能的住院治療和醫(yī)療浪費。

[1]Boelen C, Haq C, Hunt V, et al. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine[M].Singapore: Bestprint Printing Company,2002.

[2]楊秉輝,朱墡珠. 全科醫(yī)學導論[M].上海：復旦大學出版社，2006,8-27.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.堅持政府主導全面深化改革努力構建上海市社區(qū)衛(wèi)生服務體系[EB/OL].http//www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspile/web/cms_000000 0000000000207_tpl.jsp requestCode=45626&CategoryID=541,2010-01-14.

[4]上海市衛(wèi)生局．關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見.滬衛(wèi)基層〔2013〕007號[EB/OL].(2013-03-15)[2014-08-16].http://www．hs．sh．cn/website/b/103321．html.

[5]Dhir R．Research and education foundation：celebrating 20 years of success：supporting family medicine for a healthy Canada[J].Can Fam Physician，2014，60：583-584.

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[7]http://www.cfpc.ca/projectassets/templates/resource.aspxid[EB/OL].

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[11]上海市人民政府辦公廳. 關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見[S].滬府辦發(fā)〔2015〕6號. (2015-01-29) [2015-05-12].

[12]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012.html.

[13]Stutsky BJ, Singer M, Renaud R. Determining the weighting and relative importance of CanMEDS roles and competencies[J].BMC Res Notes,2012(5):354.

[14]徐綺,施榕,薛錦花,等. 對當前家庭醫(yī)生責任制改革的若干思考[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014,13(2):88-90.

[15]Rockwood K1, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people[J].CMAJ, 2005,173(5):489-495.

嚴惟力：復旦大學浦東預防醫(yī)學研究院執(zhí)行副院長

E-mail：yan_weili@126.com

修回日期：2015-10-22

責任編輯：張盼盼

Function and Enlightenment of Family Medicine in Primary Health Care in Canada/XU Qi,YAN Weili,SHEN Jieyan,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):113-116

Based on the features of family medicine in Canada, the development status of family doctors in China was analyzed. Advices were proposed from aspects of family doctors continue education system, establishment of efficient support and management platform. Taking the elderly care and chronic disease management in community as starting points, recommendations were proposed for the current family medical system reform.

Family Medicine; Reform; Community; Advice

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.38

上海市衛(wèi)計委科研項目(項目編號：滬衛(wèi)科教[2014]34號201440073)

2015-08-03

徐綺1,2嚴惟力3,4沈節(jié)艷1喬韻4馮旻4

1上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心上海 200129

2上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院上海 200127

3復旦大學浦東預防醫(yī)學研究院上海 201204

4浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院國際醫(yī)學交流中心上海200129