IHI全過程觸發器監測不良事件的應用體會*

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IHI全過程觸發器監測不良事件的應用體會*

◆肖定洪柴維漢金偉國姚芳琴張藝張旭徐國海任秋生

介紹IHI不良事件全過程觸發器的作用、使用方法及效果。該觸發器包含護理、藥物、手術、ICU、急診科等6大模塊，以住院患者病歷為研究對象，通過評估統計不良事件發生率。該工具的使用有助于監測住院患者不良事件發生率，優化安全管理流程，減少類似不良事件的發生次數。

患者安全 ;不良事件; 全過程觸發器

First-author's addressJiading Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai, 201800, China

1　現況分析

醫療錯誤是指可以避免的醫療照護不良反應，無論它是否明顯被證明對病人有危害。根據美國國家用藥錯誤報告和預防協調委員會差錯分類(NCC MERP)，不良事件可按嚴重程度分為9類。A類：可能導致錯誤的情況或事件；B類：錯誤未到達患者；C類：錯誤到達患者但未造成傷害；D類：錯誤到達患者并且需要監護或干預來證明錯誤未給患者造成傷害；E類：錯誤導致患者暫時受傷害，并且需要治療干預；F類：錯誤導致患者暫時受傷害，并且需要住院或延長住院時間；G類：造成患者永久性傷害；H類：需要干預來維持生命；I類：導致患者死亡。

研究表明，95%醫生曾目睹醫療錯誤的發生; 臺灣地區有52.7%的護士經歷過護理不良事件[1]。EN de Vries[2]等人研究發現，住院患者不良事件發生率平均為9.2%，其中43.5%的不良事件可以預防，高達7.4%的不良事件是致命性不良事件。既使是在哈佛醫學院這種一流的醫療機構，住院不良事件也達到3.7%，其中28%是疏忽造成[3]。

目前，美國、澳大利亞、英國、日本以及我國臺灣地區等均已建立了不良事件報告系統[4]，但各國不良事件上報均不盡如人意。Barach和Small[5]報告稱美國每年有50%～96%的不良事件未報告。加拿大研究表明，大約有一半以上的醫療不良事件未上報，同時有70%的專家認為在加拿大不良事件未上報是嚴峻問題[6]。我國尚未建立起不良事件報告體系，無確切的不良事件報告率統計，但情況可能更加嚴重。2006年，中國醫院協會對北京地區部分三級甲等醫院實施例行檢查中收集醫療不良事件，16所三級甲等醫院中有11所共報告醫療不良事件72例，有5家為零報告[7]。

影響不良事件上報的原因主要有管理、個人和技術等方面因素。管理因素主要是受到懲罰文化、缺乏反饋等觀念的影響[8]。個人因素主要有對不良事件報告的認知、報告者報告意愿以及報告者的恐懼心理等。蔣建群[9]等調查發現，擔心處罰、責備或對自己以后有負面影響是導致醫務人員不愿上報的主要原因，占65.30%。技術因素指報告制度或報告系統軟件自身存在的問題。不同的報告系統和報告方式對報告不良事件亦有顯著影響[9]。雖然采取多種措施可不同程度提高不良事件主動報告效果[10-11]，但主動報告不良事件發生率仍顯著低于病史檢查不良事件發生率[3]。

2　IHI不良事件全過程觸發器

2.1簡介

美國醫療改進中心不良事件全過程觸發器(IHI Global Trigger Tool，IHI-GTT)開發于2003年，應用該工具的主要目的在于認定并減少對患者的傷害，而不是對差錯事件的追責[10]。

IHI不良事件全過程觸發器中不良事件是指由醫療護理引起的需要額外監護、治療、住院或導致死亡的意外身體傷害，即NCC MERP分類中的E、F、G、H、I分類，包括主動上報的不良事件和由不規范的醫療行為造成的其它問題。該觸發器包含護理、藥物、手術、ICU、圍產期、急診科等6大模塊。以住院患者病歷為研究對象，由經過培訓的團隊按照觸發器內容評估住院病歷，統計不良事件發生率。

2.2使用方法2.2.1 組建團隊該團隊最少3人，包括2名病史記錄評估員(最好是護士和藥理學人員)，1名臨床醫師。對病史記錄評估員的要求：有臨床背景，熟悉醫院記錄的位置和內容，及醫院提供的醫療服務項目。臨床醫師任務：驗證兩位病史記錄評估員達成的共識，評估嚴重程度，回答評估員提出的疑問。每月見面1次，解決未達成共識的內容，并評估嚴重程度。

2.2.2 樣本量 每兩周評估10份病例，病例要求：完整的歸檔病史，住院超過24小時，年齡大于18歲，排除精神科、康復患者病史。要求隨機選擇病例。

2.2.3 病例記錄評估 本工具觸發器分為6大模塊，包括護理、藥物、手術、ICU、圍產期、急診科。每份病例均應評估護理和藥物，其它部分根據情況選擇。在病史中查找觸發器，主要查找內容：ICD代碼(包括感染、并發癥、部分診斷)、出院小結、醫囑、處方、檢查檢驗結果、手術麻醉記錄、護理記錄、病程錄、搶救記錄、體格檢查等。熟練的病歷評估員應用“20分鐘原則”，即每份病歷評估時間不超過20分鐘。如果發現陽性觸發器，回顧觸發器相關內容；如果發現觸發器不是不良事件，繼續查看其它陽性觸發器。需要強調的是，陽性觸發器不代表就是不良事件。確定是否為不良事件時，評估員應站在患者角度考慮以下問題：(1)如果發生在你身上是否高興，如果不高興，有可能是不良事件；(2)事件是否是疾病自然進程的一部分，或與疾病進展相關的并發癥；(3)事件是否是醫療護理的意外結局；(4)排除心理傷害。如果存在沒有觸發器的不良事件，也應該在記錄表中記錄。因為不良事件住院案例和在院外發生不良事件的案例也應納入評估分析。如果判斷為不良事件，應根據NCC MERP對不良事件進行分類。

2.2.4 數據分析統計數據包括：每1 000床日不良事件數，每100名患者不良事件數，發生不良事件患者比例。

2.2.5 使用效果 IHI推薦使用該工具監測住院患者不良事件發生率。目前，包括梅奧醫院在內的美國多家醫院均使用IHI不良事件全過程觸發器監測醫院不良事件發生率。研究發現，IHI不良事件全過程觸發器有助于優化影響患者安全的資源分配，進行用藥安全風險評估，提高了不良事件數據可靠程度，直接改善患者安全狀況；能發現自愿上報系統發現不了的不良安全事件。密蘇里Baptist醫學中心使用該工具后，每100名患者不良事件發生率從2004年的35%下降至2006年的9.5%[12]。一般使用IHI測定不良事件觸發工具得出的不良事件發生率為90件不良事件每1 000床日數，或40件不良事件每100名患者，約30%～35%的住院患者發生過不良事件。

3　應用體會

通過檢索文獻發現，我國尚無使用本不良事件觸發器監測不良事件發生率的報道。上海市嘉定區中醫醫院在系統學習該觸發器基礎上，于2013年底向全院職能科室介紹了該觸發器的使用辦法與作用。以IHI不良事件全過程觸發器為工具，該院結合實際情況，選取護理、藥物、手術、急診科4個模塊的觸發器，以住院患者病歷為研究對象，由經過培訓的團隊按照4大模塊觸發器內容以每兩周10份的工作量評估住院歸檔病歷。所有住院歸檔病歷均采用隨機選擇。

隨機選擇100份2015年1月-5月住院歸檔病歷，共發生不良事件27件，每1 000床日不良事件數為20.22件，每100名患者不良事件數為16件，發生不良事件患者比例16%。相較于文獻報道的90件不良事件每1 000床日數，或40件不良事件每100名患者，該院利用IHI全過程觸發器該工具監測到的不良事件明顯較低，可能存在如下原因：(1)對該工具掌握程度不高，還需加強訓練，提高檢出率。(2)該院為中醫醫院，患者平均住院天數較長(抽查40份病歷的平均住院天數為12.3天)，手術患者比例不高，發生不良事件風險較低。雖然不良事件檢出率低于文獻報道，但仍顯著高于該院既往不良事件主動報告的發生率，因此初步認為該工具有助于監測住院患者不良事件發生率。在此基礎上，我們將進一步對監測到的不良事件進行全面深入分析，優化安全管理流程，避免類似不良事件再次發生。

[1]Chang HY，Lin SY，Hsu SC，et a1.Factors determining hospital nurses’failures in reporting medication errors in Taiwan[J].Nurs Outlook，2010，58(1)：17-25.

[2]EN de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg，et a1. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review[J].Qual Saf Health Care，2008(17):216-223.

[3]Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patientsresults of the Harvard Medical Practice Study[J].N Engl J Med，1991(324):370-376.

[4]崔小花，孫紐云，李幼平，等．美英加澳和中困臺灣地區醫療不良事件上報系統管理模式的比較研究[J].中國循證醫學雜志，2011，11(3)：237—246．

[5]Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems[J].BMJ，2000，320：759-63.

[6]Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error Reporting[J].Health Law Journal, 2004,12:275-293.

[7]田金徽, 楊克虎, 曹曉源,等.建立國家病人安全報告系統確保病人安全[J].中國醫院管理,2010,30(11):6-8.

[8]Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study[J].Qual. Saf. Health Care，2006(15)：39-43.

[9]蔣建群，劉慧，孫莉.不良事件報告系統醫務人員使用影響因素分析[J].解放軍醫院管理雜志,2013,20(6):535-536,580.

[10]張小莊，劉元鈴，羅先瓊，等.不良事件主動報告制度的構建與實踐[J].中國衛生質量管理，2011,18(5)：44-46.

[11]王冠英，王宏斌，鄭新瑞，等.院內不良事件的管理和思考[J].中國衛生質量管理，2014,21(4)：33-35.

[12]Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper[R].Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement，2009.

肖定洪：上海市嘉定區中醫醫院醫教科主治醫師

E-mail：fxl_625@163.com

修回日期：2015-11-28

責任編輯：張盼盼

Application of IHI Global Trigger Tool on Monitoring of Adverse Events/XIAO Dinghong,CHAI Weihan,JIN Weiguo,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):44-46

The function, using and effect of IHI Global Trigger Tool (IHI-GTT) were introduced. It had six modules including nursing, medicine, surgery, ICU, and emergency department. It used medical records of inpatients as object to evaluate the incidence of adverse events. The tool can help monitor the incidence of adverse events in inpatients, optimize safety management processes, and reduce the number of occurrence of similar adverse events.

Patient Safety;Adverse Event;Global Trigger Tool

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.15

上海市醫院協會醫院管理研究基金項目(2014004)

2015-09-16

肖定洪柴維漢金偉國姚芳琴張藝張旭徐國海任秋生

上海市嘉定區中醫醫院上海201800