管理工具在醫院質量持續改進中的應用

◆李佳勛　孫秀麗　栗克清

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管理工具在醫院質量持續改進中的應用

◆李佳勛孫秀麗栗克清*

在醫院管理實踐中，以實施全面質量管理理論為指導，綜合應用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追蹤方法學等管理工具，加強院科兩級質量與安全管理，完善安全(不良)事件管理，促進評審標準落實，持續改進醫院質量與安全。

管理工具；醫院；質量；持續改進

First-author's addressMental Health Center of Hebei Province, Baoding, Hebei,071000, China

《三級精神病醫院評審標準(2011版)實施細則》[1](以下簡稱《評審標準》)自2012年5月29日頒布實施以來，河北省精神衛生中心按照《醫院評審暫行辦法》[2]要求，認真落實《評審標準》和醫療機構基本標準，以全面質量管理的全員參與以及全過程、全方位、多方法管理為指導，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，積極開展了內部審核(自我評價)，持續改進了醫院質量與安全。

1　《評審標準》對管理工具的要求

《評審標準》共設7章62節332條標準以及18條監測指標，前6章共59節317條526個條款以及30個核心條款。它不僅是三級精神病醫院接受評審的依據，也是開展自我評價并進行持續改進的指南?！对u審標準》中有13條標準對管理工具提出了明確要求。其中，4.2.5.1和6.2.4.1兩個條款均要求醫院至少掌握并運用1～2項質量管理改進方法和質量管理常用技術工具，持續改進質量管理工作。在醫療質量管理組織部分條款中，要求臨床科室運用質量管理方法和工具進行持續質量改進活動。在急診、老年精神科診療、臨床心理科診療管理等章節中，提出科室要運用質量管理工具開展全面質量與安全管理工作，推進質量管理工作持續改進。

2　管理工具的應用實踐

2012年以來，該中心在落實《評審標準》過程中，以全面質量管理理論為指導，積極探索應用PDCA、品管圈(Quality Control Circles，QCC)、根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)、追蹤方法學(Tracer Methodology，TM)等質量改進工具。在完善院科兩級質量管理體系和運行模式的基礎上，堅持按標準建設、管理和評價醫院。利用TM幫助職能部門有效發現質量和安全問題，利用RCA對發現問題進行根因分析，通過開展QCC活動激發員工參與質量與安全管理的積極性，將PDCA理念和方法貫穿到醫院工作的各個過程，形成了良好的質量文化。

2.1以全面質量管理[3-4]為指導，加強院科兩級質量與安全管理

首先，識別關鍵過程。對醫院各診療服務環節進行分析，確定關鍵過程和一般過程，完善關鍵過程流程和相關標準操作規程。其次，編制管理體系文件。根據《評審標準》要求，修訂《醫院管理體系文件匯編》，完善醫院、科室兩級質量管理體系，明確科室質量目標、崗位職責。第三，組織開展全員質量與安全培訓，推廣普及全面質量管理理念和方法。第四，定期開展內部審核(自我評價)。組織實施全院范圍的內部審核，覆蓋全院所有科室和《評審標準》的全部條款，綜合采用文檔審核、現場查看、訪談、個案追蹤、應急演練等方法。第五，深入整改落實，推進持續改進。利用管理工具對審核結果進行統計分析，編制整改方案，明確各項任務責任科室、改進目標、完成時限，并定期督查。

2.2以PDCA[5]為手段，改進關鍵過程管理

在加強科室質量管理組織建設的基礎上，在科室內部開展PDCA理論和方法應用培訓，鼓勵科室積極應用PDCA方法，針對診療活動的關鍵環節以及工作中存在的問題，按照P-D-C-A路徑分析并解決。同時，各科室按照FOCUS-PDCA模式，系統收集持續改進案例，把與質量安全密切相關的關鍵過程納入流程分析，使持續改進工作更加扎實，以推進科室質量管理的科學化和規范化。

例如，中心在醫療安全(不良)事件報告制度落實過程中，針對管理部門多、管理要求不統一、上報效率低等問題，運用FOCUS-PDCA，從事件定義、分類、分級、報告程序、報告途徑、獎懲、信息化建設等方面采取了系列改進措施。明確了醫療安全(不良)事件的定義，將其分為4級、7種情形、47個小類，報告程序有逐級上報、直報兩種形式，制定了獎懲措施，安裝了報告系統，實現了醫療安全(不良)事件的全程監控。

2.3以品管圈活動[6-7]為動力，提升基層員工質量改進能力

中心自2012年7月引入品管圈活動，目前已進入第三階段(第四期)，經歷了探索嘗試階段、總結推廣階段和全面實施階段。共開展70個品管圈，覆蓋醫療、護理、醫技、行政、后勤等各科室，初步形成了品管圈活動開展的“兩個模式”，即組織實施模式[8]與文化建設模式[9]，取得了一定成效。為確保品管圈活動持續深入開展，中心成立醫療護理和行政后勤兩個督導小組，定期開展工作，確保進度。同時，將優秀品管圈與后開展品管圈結成對子，“一對一”開展培訓輔導，促進品管手法的學習與運用，使基層員工質量意識、問題意識和改進意識顯著增強。

2015年3月，中心情感障礙一科成立太極圈，針對電子醫囑核對程序執行中的問題，將“提高電子醫囑核對程序執行正確率”作為活動主題，利用多種品管手法進行改進，使電子醫囑核對程序執行正確率從91.3%提高到98.3%，達到了活動目標。同時，該科將有效的“電子醫囑核對程序”加以標準化予以推廣。

2.4以根本原因分析法[10]為工具，改進安全(不良)事件管理

《評審標準》的核心條款3.8.1.1 要求，對醫療安全(不良)事件要有分析并制定防范措施。首先，中心實施非懲罰性醫療安全(不良)事件報告制度，鼓勵積極上報；其次，安裝不良事件系統軟件，提高報告的便捷性、時效性；第三，要求相關科室對上報的Ⅱ級及以上不良事件逐一進行根本原因分析，找到系統漏洞，初步建立了不良事件數據庫，為預防不良事件發生、堵塞安全隱患漏洞起到了積極作用。

中心康復科針對一起住院患者康復過程中擅自離院事件，利用根本原因分析法對事件進行分析。通過頭腦風暴，列出了導致事件發生的諸多原因，運用魚骨圖確定了5項主要原因，針對性采取措施并加以改進。如開展安全和評估培訓、修訂崗位職責、強化崗位人員交接、科室質控小組加強制度落實督查等，取得了明顯效果。

2.5以追蹤方法學[11-12]為引領，促進評審標準全面落實

按照“圍評價期”醫院評價理論[14]，中心在職能處室的檢查督導以及內部審核過程中引入追蹤方法學，站在患者角度，審視醫院的環境、設備、醫療、護理、藥學、院感、收費、投訴等工作，通過追蹤患者的診療服務過程，尋找不同科室、不同部門在服務中的系統問題，促使職能處室完善制度和流程，加強培訓與管理，有效地促進了醫療質量持續改進。

以醫療質量內部審核為例，現場通過抽取典型病例，分析診療方案制定、知情同意制度落實等情況；通過訪談主管醫生，了解風險評估、抗菌藥物與精神藥品應用等情況；通過追蹤對該患者實施治療的MECT室，審核治療前核查與治療風險評估、身份識別等情況；通過追蹤該患者的危急值，了解檢驗科和病房對危急值報告制度的執行情況等。通過該例個案追蹤，真實了解到病房、MECT室、檢驗科等部門在患者治療中的過程質量。

3　結語

實踐證明，新一輪醫院評審工作不僅加快了醫院管理的規范化、科學化、標準化進程，也促進了醫院質量管理體系的完善，使階段性評審向質量管理常態化轉變。特別是PDCA循環等管理工具的有效運用，促進了醫院全面質量管理水平的提升[14]。

河北省精神衛生中心在創建三甲精神病醫院的過程中，本著“以病人為中心”的原則，引入并綜合應用了PDCA、QCC、RCA、TM等系列質量管理工具，初步達到了全員、全過程、全方位管理，為建立科學、規范的醫院質量管理長效機制進行了積極探索，為創建三甲醫院發揮了重要作用。

新一輪醫院評審要求采用PDCA循環理念，堅持質量持續改進[15]。《評審標準》約43%的條款A檔提出了持續改進要求，大多要求“持續改進有成效”。要想實現持續改進，變經驗管理為科學管理，就要引進并運用質量管理工具，使持續改進有根據、有方法、有數據、有效果，從而促使醫院盡快建立質量管理長效機制，促使醫院質量管理水平穩步提升。

[1]中華人民共和國衛生部.衛辦醫管發〔2012〕67號 衛生部辦公廳關于印發心血管病等三級專科醫院評審標準(2011版)實施細則的通知[EB/OL].[2014-06-27].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586q/201206/19bd3fbf436441d4b4121492d 7453d64.shtml.

[2]中華人民共和國衛生部辦公廳.衛醫管發〔2011〕75號 衛生部關于印發《醫院評審暫行辦法》的通知[EB/OL].(2011-09-27).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c 3ab74793779acb424c.shtml.

[3]王吉善，陳曉紅.從經驗管理走向科學管理醫院管理工具應用案例集[M].北京:科學技術文獻出版社,2014:39-42.

[4]栗克清，李佳勛，孫秀麗.三級精神病醫院內部審核操作手冊[M].北京:人民衛生出版社,2015:29-37.

[5]張宗久.中國醫院評審實務[M].北京:人民軍醫出版社,2013:328-329.

[6]張幸國,王臨潤,劉勇.醫院品管圈輔導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012:4-22.

[7]劉庭芳.我國醫院品管圈活動綜述[J].中國醫院,2015,19(7):1-3.

[8]孫秀麗，李佳勛，聞會英，等. 品管圈在質量文化構建中的應用[J].中國衛生質量管理,2015,22(1):4-6.

[9]李佳勛，孫秀麗，聞會英，等. 群體發展五階段模型在品管圈文化建設中的應用[J].中國衛生質量管理,2015,22(1):2-4.

[10]丁勇，葉大煒，袁方，等. 根本原因分析法(RCA)在醫療不良事件分析中的應用[J].中國醫院,2015,19(5):41-43.

[11]陶箐，馮銳，方茜，等. 我國綜合醫院等級評審方法研究[J].中國衛生質量管理,2013,20(3):46-48.

[12]劉庭芳，劉勇，陳虎，等. 醫院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫院,2012,16(3):1-6.

[13]劉庭芳.“圍評價期”醫院評價理論與實證研究[J].中國醫院，2011，15(5)：20-24.

[14]夏磊，丁晶宏，張欣，等. 以醫院評審為契機構建基于PDCA 循環的醫院質量管理體系[J].中國衛生質量管理,2013,20(5):35-37.

[15]陳虎，劉勇，王吉善，等.2011 版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點[J].中國衛生質量管理，2014，21(1)：6-8.

通信作者：栗克清：河北省精神衛生中心院長，黨委副書記

E-mail：673084019@qq.com

修回日期：2015-11-25

責任編輯：吳小紅

Application of Management Tools in Hospital Continuous Quality Improvement/LI Jiaxun,Sunxiuli,LI Keqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):01-03

In hospital management practice, the implementation of total quality management theory was taken as guidance, the management tools including PDCA, Quality Control Circle (QCC), root cause analysis (RCA), and tracking methodology (TM) were used to strengthen quality and security management from hospital and department levels, improve safety (adverse) events management, promote the implementation of evaluation criteria, and continuous improve hospital quality and safety.

Management Tools；Hospital； Quality；Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.01

栗克清

2015-10-21

李佳勛孫秀麗栗克清*

河北省精神衛生中心河北保定071000