麻黃附子細(xì)辛湯證的主要癥狀辨析

劉金星

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 梅州 514030)

麻黃附子細(xì)辛湯證的主要癥狀辨析

劉金星

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 梅州 514030)

麻黃附子細(xì)辛湯為治療太陽(yáng)少陰兩感證的代表方。結(jié)合臨床病例分析，受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、身體疼痛，兼見嗜睡、咽痛、痰有咸味等癥狀，具有沉脈或微細(xì)脈，是太陽(yáng)少陰兩感證的主要癥狀，致病機(jī)理為陽(yáng)虛受寒。麻黃附子細(xì)辛湯可溫少陰之陽(yáng)，祛太陽(yáng)之寒，能夠治療太陽(yáng)少陰兩感證。該方不僅可以治療急性上呼吸道感染等外感病，還可治療多種內(nèi)科雜病，只要辨證為太陽(yáng)少陰兩感證，病機(jī)為陽(yáng)虛受寒，即可用麻黃附子細(xì)辛湯治療。

麻黃附子細(xì)辛湯;太陽(yáng)少陰兩感證;沉脈;微細(xì)脈

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，為治療太陽(yáng)與少陰兩感證的代表方。現(xiàn)結(jié)合臨床病例，分析其適應(yīng)證及使用特點(diǎn)，拋磚引玉，以饗同道。

1 典型病案

1.1 上呼吸道感染

案1:鄒某，女，31歲，2013年12月受涼后出現(xiàn)畏寒、低熱(體溫最高37.8℃)、肌肉疼痛、咽痛、噴嚏、流涕，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無(wú)汗，不渴，精神極度疲憊，食欲一般，睡眠可，二便正常，舌質(zhì)稍紅，薄白苔，脈沉細(xì)。查體神志清楚，呼吸正常，咽部稍充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音，心率 80次/ min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)雜音，腹部查體未見異常，下肢無(wú)水腫。診斷急性上呼吸道感染，口服阿莫西林5 d無(wú)明顯效果，中醫(yī)診斷太陽(yáng)少陰兩感證，給予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療:炙麻黃5 g，熟附子5 g (先煎)，細(xì)辛4 g，熟地黃10 g，2劑水煎服，每日2次。第1次服藥后諸癥減輕，2劑后仍有咽喉疼痛，余癥緩解。

1.2 慢性結(jié)腸炎

案2:梁某，女，61歲，2014年秋就診。患者33年前生產(chǎn)后出現(xiàn)結(jié)腸炎癥狀，每日大便2～3次不成形，經(jīng)常受涼后腹脹腸鳴，腹部隱痛，長(zhǎng)期畏寒，情緒低落，曾經(jīng)腸鏡檢查后確診慢性結(jié)腸炎，給予西醫(yī)正規(guī)治療無(wú)效。近10余年出現(xiàn)頭部持續(xù)性隱痛，有沉重感，頸項(xiàng)部明顯，冬季加重，口服多種西藥無(wú)效。患者飲咖啡則上述癥狀減輕，腹中有溫?zé)岣校?0余年來(lái)每日喝咖啡2～3杯。初診:面色晦暗，氣短神疲，口渴，無(wú)汗出，口苦，飲食一般，睡眠尚可，舌淡苔白，脈微細(xì)。診斷太陽(yáng)少陰兩感證，處方:熟附子10 g(先煎)，炙麻黃4 g，細(xì)辛3 g，干姜10 g，黨參30 g，黃芪30 g，麥冬10 g，5付水煎服，每日2次。復(fù)診訴頭痛明顯減輕，腹痛、腹脹、腸鳴減輕，手足較前溫暖，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。此后加減調(diào)理半月，頭痛緩解，大便減少為每日1～2次，且基本成型。

按:案1患者受涼后出現(xiàn)感冒癥狀，有發(fā)熱，精神疲憊，脈沉細(xì)，辨證屬太陽(yáng)少陰兩感證。患者雖是青壯年仍有少陰受寒癥狀，說(shuō)明平素身體陽(yáng)氣不足，陰陽(yáng)互根，長(zhǎng)期陽(yáng)虛多有陰弱，故給予麻黃附子細(xì)辛湯治療，并加入熟地。案2患者生產(chǎn)后出現(xiàn)畏寒、腹痛、泄瀉，辨證屬少陰虛寒癥狀，此后出現(xiàn)頸項(xiàng)部頭痛，為陽(yáng)虛受寒，寒凝太陽(yáng)經(jīng)脈，故診斷太陽(yáng)少陰兩感證，給予麻黃附子細(xì)辛湯治療，患者長(zhǎng)期腹瀉，氣陰兩傷，故加入黨參、黃芪、麥冬補(bǔ)氣養(yǎng)陰療效好。

2 癥狀辨析

從以上2個(gè)病案歸納出共同癥狀與體征，即沉或微細(xì)脈，畏寒，身體疼痛，嗜睡。還有一些病例會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、痰咸、咽痛等癥狀。為什么太陽(yáng)少陰兩感證會(huì)出現(xiàn)這些特征表現(xiàn)，現(xiàn)分析如下。

沉脈與微細(xì)脈。《傷寒論》301條:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，說(shuō)明沉脈是麻黃附子細(xì)辛湯證的典型脈象。《瀕湖脈學(xué)》中沉脈描述為“水行潤(rùn)下脈來(lái)沉，筋骨之間軟滑勻”。沉脈為里證的脈象，病理性沉脈有兩種，一種為沉而有力，因?yàn)樾皩?shí)內(nèi)郁，陽(yáng)氣被遏，但正氣尚盛，正邪相爭(zhēng)，故脈象沉而有力，多見于氣滯、血瘀、食積、痰飲等病證;一為沉而無(wú)力，是氣血不足或陽(yáng)氣衰微。太陽(yáng)少陰兩感證時(shí)少陰陽(yáng)氣不足，故常為沉而無(wú)力。除沉脈外，微細(xì)脈也經(jīng)常出現(xiàn)。《傷寒論》少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，說(shuō)明微細(xì)脈是少陰病的主脈，少陰病陰陽(yáng)兩虛，以陽(yáng)虛為重，陽(yáng)氣衰微，無(wú)力鼓動(dòng)血行，會(huì)有脈微、陰血不足、脈道不充則脈細(xì)。臨床遇到外感患者，根據(jù)這兩種脈象辨證太陽(yáng)少陰兩感證，準(zhǔn)確性很高。

畏寒是最常見的癥狀，“寒”指患者自覺怕冷的癥狀，《中醫(yī)診斷學(xué)》［1］有惡風(fēng)、惡寒、畏寒之分。患者自覺寒冷避風(fēng)可緩解名惡風(fēng)，患者自覺怕冷多加衣被或近火取暖而不能緩解名惡寒;患者自覺怕冷多加衣被或近火取暖而能緩解名畏寒。少陰陽(yáng)虛患者表現(xiàn)為畏寒癥狀。“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”［2］。太陽(yáng)表證，風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被寒邪遏制，不能溫煦體表故惡寒。臨床觀察太陽(yáng)少陰兩感證患者常出現(xiàn)畏寒癥狀，可能為少陰陽(yáng)氣不足、不能抵御陰寒之氣，寒邪直中少陰，故有畏寒現(xiàn)象。但臨床工作中，畏寒與惡寒不必嚴(yán)格區(qū)分，只要患者描述有“怕冷”癥狀，結(jié)合脈象等即可判斷為太陽(yáng)少陰兩感證。

身體疼痛。“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。太陽(yáng)少陰兩感證的患者也常有身體疼痛癥狀，且疼痛多為上半身，以頸背部及上肢為主，性質(zhì)多為酸痛。因風(fēng)寒外束，經(jīng)氣運(yùn)行受阻，不通則痛;少陰陽(yáng)氣不足，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，故身體疼痛。

嗜睡是臨床比較常見的癥狀，這與西醫(yī)學(xué)定義的嗜睡不同。其臨床表現(xiàn)為，在充分休息的前提下，仍會(huì)白天精神萎靡不振，雖可進(jìn)行工作、學(xué)習(xí)，但是極度疲勞、情緒低落，相當(dāng)于“但欲寐”。少陰寒化證時(shí)心腎陽(yáng)虛、神失所養(yǎng)，故“但欲寐”。只要外感患者見“脈微細(xì)，但欲寐”就表明病入少陰，可辨證為太陽(yáng)少陰兩感證。這個(gè)癥狀可與它癥同時(shí)出現(xiàn)，也可以單獨(dú)出現(xiàn)，有些患者因?yàn)槭人驮\，按少陰病或太陽(yáng)少陰兩感證治療常有很好效果。

發(fā)熱。部分患者有發(fā)熱癥狀，但很少為高熱。風(fēng)寒侵襲肌表，寒邪與衛(wèi)陽(yáng)交爭(zhēng)，故發(fā)熱。太陽(yáng)少陰兩感證的患者少陰陽(yáng)氣不足，同時(shí)常有衛(wèi)陽(yáng)不足，與寒邪相爭(zhēng)多不激烈，故該證的發(fā)熱多為中、低熱，很少為高熱。

太陽(yáng)少陰兩感證還有一些特點(diǎn)，如痰咸，為偶見癥狀。因腎在五行為水，對(duì)應(yīng)五味為咸，少陰受寒，腎水上泛，故痰咸;咽痛，《內(nèi)經(jīng)》有“足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”［3］，少陰經(jīng)絡(luò)經(jīng)過(guò)咽喉，故少陰受寒會(huì)出現(xiàn)咽痛癥狀，視診時(shí)咽部不紅或稍紅可有濾泡;受涼是本病的病因，現(xiàn)代空調(diào)普及，夏天也會(huì)因冷氣侵襲出現(xiàn)寒邪直中現(xiàn)象，故本證冬夏皆可發(fā)生;太陽(yáng)少陰兩感證時(shí)的感冒癥狀，抗生素治療往往無(wú)效且病程較長(zhǎng)，但癥狀不易傳染。因?yàn)樵撟C患者素有少陰陽(yáng)氣不足，若依靠陽(yáng)氣恢復(fù)將寒邪祛除，過(guò)程相對(duì)緩慢。

根據(jù)以上癥狀辨析，太陽(yáng)少陰兩感證是在少陰陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上，受涼后出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)與少陰經(jīng)相應(yīng)癥狀，所以該證的病理基礎(chǔ)為陽(yáng)虛感寒。

故太陽(yáng)少陰兩感證的適應(yīng)證可歸納為，受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、身體疼痛，兼見嗜睡、咽痛、痰咸等癥狀，具有沉脈或微細(xì)脈，符合陽(yáng)虛感寒的致病機(jī)理。麻黃附子細(xì)辛湯中附子溫少陰腎陽(yáng)，麻黃解太陽(yáng)表寒，細(xì)辛溫經(jīng)散寒、表里同治，所以該方為太陽(yáng)少陰兩感證的代表方。

3 擴(kuò)展應(yīng)用

《傷寒論》301條:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”少陰病本為心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，應(yīng)有畏寒肢冷、倦怠嗜臥、脈沉或微細(xì)，卻見發(fā)熱，初病就見到發(fā)熱往往是太陽(yáng)病的表現(xiàn)，此時(shí)脈沉說(shuō)明以少陰陽(yáng)虛為主，太陽(yáng)感邪與少陰里虛共見，稱之太陽(yáng)少陰兩感證。該證的病機(jī)是陽(yáng)虛感寒，故少陰經(jīng)的心腎疾病可以按此辨證，且少陰經(jīng)所過(guò)部位出現(xiàn)的癥狀也可以按該證辨證。故現(xiàn)代許多醫(yī)家擴(kuò)大了麻黃附子細(xì)辛湯的使用范圍，循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、婦科疾病、五官科疾病都可以用此方治療。如黃煌用以治療多囊卵巢綜合癥等婦科疾病［4］，郭立中等［5］用以治療失聰與慢性腎功能不全，高體三［6］用以治療癥瘕(卵巢囊腫)，楊素娟［7］用以治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，薛海濱［8］等治療急性咽痛都取得了很好的效果。這些病例都有脈沉、嗜睡、畏寒、身痛等特點(diǎn)，都具有陽(yáng)虛感寒的共同病機(jī)。只要主癥及病機(jī)相同，該方不僅可以治療外感病，還可治療內(nèi)科雜病，擴(kuò)大了臨床適用范圍。

總之，麻黃附子細(xì)辛湯是治療太陽(yáng)少陰兩感證的方劑，該證患者多具有沉脈或微細(xì)脈，且有畏寒、發(fā)熱、身體疼痛、嗜睡等癥狀，辨證為陽(yáng)虛感寒的病機(jī)，臨床不只治療急性上呼吸道感染等外感病，還可治療多種內(nèi)科雜病。借此分析，期望能推廣該方的應(yīng)用。

［1］ 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002: 14.

［2］ 李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008: 9.

［3］ 程士德.內(nèi)經(jīng)講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008:1.

［4］ 眭冬蕾.黃煌運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療婦科病經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(2):83-84.

［5］ 李安娜，郭立中.郭立中教授運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2013，35(6):806-808.

［6］ 韋大文，鄭書娟，高天旭.高體三教授運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療雜癥［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，3(2):226-227.

［7］ 郝秀梅.楊素娟主任醫(yī)師治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(4):571-572.

［8］ 薛海濱，張素萍，楊潤(rùn)青，等.麻黃附子細(xì)辛湯治療急性咽痛2則［J］.河北中醫(yī)，2014，36(3):376-393.

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:1006-3250(2016)04-0570-02

2015-07-19

劉金星，男，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)心系疾病的臨床與研究。