四逆散治療陽郁便秘探討*

董正平，丁曉潔，王斌勝

(濱州醫學院，山東 煙臺 264003)

四逆散治療陽郁便秘探討*

董正平，丁曉潔△，王斌勝

(濱州醫學院，山東 煙臺 264003)

四逆散出自張仲景的《傷寒論》，治療的病證是陽郁厥逆。四逆散在現代除了用于陽郁厥逆證之外，多用于肝脾氣郁所導致的脅肋脹悶、脘腹疼痛等證。在臨床中發現，四逆散還可以治療以便秘為主癥的陽郁證，稱之為陽郁便秘，而且這類病證在臨床極為常見，既可見于外感病，也可見于內傷雜病。故從陽郁便秘的病機、臨床表現、四逆散治療陽郁便秘的機理等方面進行了詳細論述，并列舉在臨床中治療外感陽郁便秘和雜病陽郁便秘醫案各1例進行論證。

四逆散;陽郁;便秘

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原書所治療的病證是“陽郁厥逆”，即由于肝郁氣滯、陽氣內郁、不能達于四肢而出現的四肢厥逆，屬于“少陰病疑似證”。李中梓云:“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。［1］”可見，其病機并非陽虛不溫四肢，而是氣郁不得宣通，因此在治療上采用四逆散來宣暢氣機。四逆散在現代除了用于陽郁厥逆證之外，多用于肝脾氣郁所導致的脅肋脹悶、脘腹疼痛等［2］。筆者在臨床過程中發現，本方還可以治療以便秘為主癥的陽郁證，本文稱之為陽郁便秘，而這類病證在臨床極為常見。

1 陽郁便秘的病機分析

陽郁便秘既可見于外感病，也可見于內傷雜病。在外感病的過程中，外邪犯表，郁遏衛陽，若患者本屬陽熱或腸胃積滯型體質，非常容易出現陽郁便秘(在某種程度上可以認為陽郁便秘是從太陽病轉入陽明腑實證的中間階段)。外感病末期，不少患者表現為外邪已經不甚，而以脾胃氣機郁滯、大便不暢或大便秘結為主，即陽郁便秘。正因為外感病的過程中常出現陽郁的狀態，所以張仲景才會在《傷寒論》中介紹四逆散證。

在內傷雜病的過程中，陽郁便秘既可見于因郁而病也可見于因病而郁。因郁而病多見于精神緊張、情志不遂導致的肝氣郁滯、氣郁日久，一方面可以化生內熱，另一方面也可導致木不疏土，兩方面病機共同作用極易形成陽郁便秘。因病而郁多見于一些慢性病、疑難病患者，這類人群多因為病程較長，臟腑氣機多有郁滯，如果陽氣未衰則易出現陽郁便秘;另外該類患者因為舊病不愈，易精神消極、情緒波動，這就會進一步加重氣機郁滯，從而導致陽郁便秘。

綜上所述，我們可以將陽郁便秘的病機概括為氣機郁滯，機體陽氣不得宣通，郁遏在里，日久化熱，耗損腸液，形成便秘。應當指出，這種胃腸郁熱較輕微，還未達到陽明腑實證的程度。

2 陽郁便秘的臨床表現

大便欠暢或大便秘結，常伴有脘腹脹悶不適，食欲不振，四肢欠溫，精神容易緊張，喜太息或見脅肋脹悶不舒，舌質偏紅或略見黯紅、苔薄白或薄黃或略見厚膩、脈弦。

3 四逆散治療陽郁便秘機理分析

四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草4味藥物等量組成，其中柴胡性微寒、味苦辛，既能透表泄熱，又能疏肝解郁;芍藥味苦酸、性微寒，能養血斂陰、柔肝止痛;枳實苦辛酸溫，能破氣除痞、化痰消積;甘草味甘性溫，可補脾益氣、調和諸藥。

值得注意的是，《神農本草經》記載:“柴胡，味苦，平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”可見，柴胡能夠治療胃腸氣滯、食積等胃腸病證，而“推陳致新”似乎說明它還具有一定的通便功能。所以，徐大椿在《神農本草經百種錄》說:“柴胡腸胃之藥也。觀經中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此。［3］”在《傷寒論》原文中，以柴胡為主藥的小柴胡湯不僅能夠治療少陽病，還能治療以“大便硬”為主證的“陽微結”，可見柴胡具有行氣導滯、疏通大便的功效。

此外，《名醫別錄》稱芍藥能夠“利膀胱、大小腸”。張仲景在《傷寒論》280條寫道:“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。”也就是說大便溏泄的病人，如果要用芍藥應該減量。從另一個角度我們可以理解為，內服較大量芍藥可能會導致便溏腹瀉。而且此處芍藥與泄熱通便的大黃并提，就更說明了這一點。而現代也有不少“重用芍藥”治療便秘的臨床報道［4-6］。漢代芍藥不分赤白，筆者在治療陽郁便秘時一般使用白芍，如果陽郁較甚、內熱明顯，可以用赤芍。

綜上所述，本方四藥相配，共奏舒暢氣機、透達郁陽、調肝理脾、導滯通便功效，因此本方能夠治療陽郁便秘。

4 典型病案

4.1 外感陽郁便秘案

案1:趙某，男，24歲，2013年9月20日初診。患者自述平時大便欠暢已數年，4 d前爬山出汗后受涼，出現微惡風寒、鼻塞流清涕。自服感冒清熱沖劑后鼻塞流涕消失，惡寒也不明顯，只是感冒以來一直未排便，脘腹部有痞脹不適感，伴有口中乏味、食欲下降、雙手欠溫，舌略紅、苔白微膩、脈弦略數。處方:柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，生甘草6 g，姜半夏10 g，厚樸15 g。服3付后大便通暢，食欲轉佳，脘腹痞脹消失。患者感覺良好，要求解決平時大便欠暢問題。遂將上方劑量減至原劑量的1/3，用開水泡服，每日泡3次，每泡一次性喝完。患者堅持至今大便一直通暢。

4.2 雜病陽郁便秘案

案2:李某，男，63歲，2013年10月30日初診。近幾年來，每當生活規律改變或精神緊張時，就會出現便秘。最近因家事煩擾已便秘半月。現在大便2、3 d一行燥甚，如羊屎狀，排出極為困難。雙手發涼、怕冷，舌暗苔薄，右脈弦甚，左脈關弦。進一步詢問患者雖怕冷，而飲冷未有不適，辨為陽郁便秘。處方:柴胡20 g，白芍30 g，枳實20 g，生甘草6 g，萊菔子10 g，生大黃6 g(囑后下，視便秘改善情況而斟酌用量)，6付。患者服前方1付，即大便通暢，之后數付藥均未加大黃，大便一直每天一行甚暢。納佳，眠可。原方減去大黃、萊菔子加火麻仁，并減輕柴、芍、枳用量。服藥后大便每日一行順暢。后用加味四逆散袋泡茶調理。

［1］ 包來發.李中梓醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:356.

［2］ 鄧中甲.方劑學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:83.

［3］ 徐大椿.徐大椿醫書全集(上冊)［M］.北京:人民衛生出版社，2000:83.

［4］ 張鎖慶.芍藥利尿通便說［J］.實用中西醫結合臨床，2004，4 (5):79.

［5］ 于清軍，王淑霞.白芍配甘草治療習慣性便秘［J］.遼寧中醫雜志，2002，29(6):346.

［6］ 劉洪明.重用白芍治便秘［J］.山東中醫雜志，1997，16(2): 81.

R256.35

:A

:1006-3250(2016)04-0568-02

2015-07-09

濱州醫學院科研啟動基金(BY2013KYQD19)-加味四逆散袋泡茶治療大學生氣滯便秘的臨床研究

董正平(1982-)，男，江西贛州人，講師，醫學博士，從事經方基礎與臨床的研究。

△通訊作者:丁曉潔，Tel:13188769215，E-mail:dingxiao jie0604@sina.cn。