心肌梗死早識別

春節期間親朋聚會，38歲的李某禁不住大家相勸，多喝了幾杯酒，突然出現惡心、嘔吐，上腹劇痛。送醫院急診檢查，全腹脹滿，拒按，有腹膜炎癥表現；心電圖除有偶發室早外，無其他異常；化驗白細胞偏高。外科醫生疑診為急性胰腺炎，準備做“剖腹探查術”。正在術前討論時，又送來心肌酶譜化驗報告，肌紅蛋白（Mb）超過參考值上限；再查心電圖，發現ST段抬高。于是立即轉心內科，確診為急性透壁性心肌梗死。經全力搶救，李某終于度過危險期，逐漸康復。

回過頭來分析該病例的診治過程，如果按急性胰腺炎手術探察，李某恐怕性命難保！可見心肌梗死的早期診斷何等重要。

目前認為，診斷急性心肌梗死，必須至少具備下列3條標準中的2條：⑴缺血性胸痛的臨床病史；⑵心電圖的動態演變；⑶心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變。正確理解這幾條標準，對早期診斷具有重要意義。

關于胸痛病史

如果男性年齡＞35歲，女性年齡＞50歲，有典型心絞痛，對急性心肌梗死的診斷有一定參考價值，但并非特異性診斷標準。一是胸痛未必就是心臟問題，必須排除外傷、肺與胸膜炎癥、肋間神經痛、裂孔疝、消化性潰瘍、膽囊膽道疾患引起的胸腹疼痛。二是胸部以外的劇痛，如找不到原因的牙痛、肩背痛、上腹痛、下肢痛等，有時可能是異位心絞痛，應當予以警惕。

關于心電圖

心電圖檢查對急性心肌梗死的早期診斷具有方便快捷的價值。

急性透壁性心肌梗死（Q波梗死），第一份心電圖常有診斷意義，表現為損傷區導聯上異常的Q波和ST段升高；或者有明顯的ST段抬高或壓低以及T波倒置和加深，而無異常Q波。如有特征性癥狀存在，連續追蹤顯示心電圖的逐漸演變過程，有助于證實急性心肌梗死的判斷。

非透壁性（非Q波）梗死常發生于內膜下或中層心肌，故其心電圖上沒有異常的Q波出現，僅產生不同程度的ST段和T波異常。如果重復心電圖檢查是正常的，則不能診斷為急性心肌梗死。但疼痛緩解時，心電圖正常也不能排除不穩定性心絞痛，因為后者可以急性心肌梗死而告終。

關于血清心肌標志物

急性心肌梗死后血清中會出現心肌標志物，有重要的臨床意義。

肌紅蛋白 發病后1~2小時開始升高，24~48小時內恢復正常。肌紅蛋白是一種主要存在于心肌和骨骼肌的小分子蛋白質，在心肌損傷的早期就被釋放入血液循環，是目前公認較好的早期心肌損傷標志物，檢測陰性結果可排除心梗診斷。但肌紅蛋白可在24~36 小時后恢復正常，當有再梗死時又迅速上升，形成“多峰”現象，可反映反復梗死的病程。

參考值：健康成年人＜70微克/升。診斷AMI的臨界值為75微克/升。

心肌肌鈣蛋白I 當心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，3~6小時超過參考值上限值， 14～20小時達峰值，并能在血液中保持6~10天，為臨床提供了較長的檢測期。目前被公認為是診斷急性心肌梗死的“金標準”。

參考值（全定量，酶聯免疫法）：＜0.5納克/毫升。

肌鈣蛋白T 發病后3~6小時超過參考值上限，10~24小時達峰值，10~15天恢復正常。可作為早期靈敏標志物和心肌梗死后期標志物。但有報道說，在腎臟病人血樣中發現肌鈣蛋白T，所以特異性較差。

參考值（半定量，酶聯免疫法）：＜0.5納克/毫升。

肌酸激酶同工酶（CK－MB） 發病后4~6小時總活性開始升高，12~36小時達峰值，多在72小時內恢復正常。如果3~4天持續不降，表明心肌梗死仍在繼續進行；如果已下降又再次升高，提示原梗死部位病變擴展，或有新的梗死病灶；如果胸痛患者在48小時內尚未出現CK-MB升高，即可排除急性心肌梗死。但各種類型的心臟手術后可引起血清CK-MB活性增強，進行性肌營養不良病人血清CK-MB亦升高。

參考值（膠體金法）：上限為5納克/毫升。

肌酸激酶（CK） 發病后4~8小時開始升高，3~4天恢復正常。但由于CK大量存在于肌肉組織中，運動后骨骼肌損傷或其他肌病如橫紋肌溶解癥等會顯著增高，必須加以鑒別。

參考值：健康成年男性38~174單位/升 ；健康成年女性26~140 單位/升。

其他還有天門冬酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH或LD）等。但診斷心肌梗死缺乏特異性，目前臨床已逐漸少用甚至基本不用。