靜脈竇血栓誤診為出血性腦梗死1例并文獻復習

宋楊君

（遼寧省撫順市第二醫院神內二科，遼寧 撫順 113001）

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靜脈竇血栓誤診為出血性腦梗死1例并文獻復習

宋楊君

（遼寧省撫順市第二醫院神內二科，遼寧 撫順 113001）

【關鍵詞】靜脈竇血栓；出血性腦梗死；文獻復習

1 病例資料

46歲女性患者，于2013年3月于我院神經內科住院，以“右上，下肢活動障礙，約16 h”為主訴入院，發病伴有頭痛，無惡心嘔吐，既往有貧血病史，腰脫病史，入院查體：血壓120/80 mm Hg，神志清楚，言語略欠流利，眼球活動自如，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，右側肢體癱，肌力0級，肌張力高，右巴氏征陽性，雙側查多克征陽性，右半身痛覺減退，雙肺呼吸音清，心律齊，心率91次/分，頭CT：左側額頂葉占位性病變（星形細胞瘤？），瘤內出血，心電圖：竇性心律，肺CT：兩肺下葉支氣管炎并感染，肝膽脾CT：胰頭內低密度，血常規：HB：76 g/L，入院后給予止血，降顱壓，腦保護對癥治療，于入院第2日，患者出現問話不答，抽搐2次，視力下降，患者家屬要求轉往某三甲醫院，出院時情況：神志恍惚，余體征同前。轉入醫院時診斷為瘤卒中，給予預防感染，抗癲癇，腦保護，降顱壓治療，患者不能配合行頭MRI及腹部MRI檢查，雙眼視力下降，故轉入某省級醫院。于4月18日轉入該省級醫院神經外科，做頭顱MRI+C：提示左側額葉出血性腦梗死可能性大，并經全科討論考慮左側額葉出血性梗死可能性大，住院治療后癥狀不見好轉，仍視物模糊，出院后于次年再次于另一家省級醫院就診，做MRV，經會診后確診為靜脈竇血栓形成。

2 討 論

對于此患者的診治過程，充分顯示了靜脈竇血栓形成早期甚至病程全程診斷的難度。CVST是一類臨床上少見的腦血管病，成人患者臨床上常見病因有：妊娠及產褥，凝血機制異常，感染、口服避孕藥、惡性腫瘤等［1］，而原因兒童發病常與脫水相關如腹瀉等［2］，發病機制一般為靜脈本身損傷及血液高凝激活凝血系統有關。有一篇國外的文獻，Wasay［3］報道了1例30歲女性，因病情需要長期口服含鋰的藥物，出現上矢狀竇血栓和尿崩癥，筆者認為除了尿崩導致患者脫水血液高凝狀態外，鋰可以引起渴感中樞的損傷；同時，該患者還長期使用避孕藥物，這些因素共同作用，形成了血栓。CVST表現多樣且無特異性，首發癥狀常于婦產科，腎內科等其他科室就診，臨床上誤診率非常高，常見癥狀可有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓表現，癥狀嚴重者可出現偏癱、失語甚至昏迷，這給早期診斷帶來了非常的挑戰和困難，因為其癥狀本身也腦梗死或腦出血非常類似，本例患者多次就診頭CT影像學上均出現了出血性梗死的征像，且經頭MRI證實也考慮出血性梗死，國內有研究報道CVST出血性卒中發病率為11.2%～30.0%［4-5］，而缺鐵性貧血與CVT的關系已經明確［6］，有一篇文獻報道，研究為了證實貧血與靜脈竇血栓形成的關系，采用了一個病例對照的研究，對121例曾診斷靜脈竇血栓的患者和120例健康對照組進行血液方面的檢查，得出結論，嚴重貧血是靜脈脈竇血栓形成的獨立的危險因素。本例患者既往就曾有貧血，且經過三家醫院的血常規化驗血紅蛋白量均＜90 g/L。而其他不明原因的貧血如鐮狀細胞貧血文獻報道較少。宋田［7］等總結了93例CVST的患者發現血液系統異常25例（其中包括溶血性貧血及缺鐵性貧血等）。93例CVT患者首發癥狀中有81例以主訴為頭痛為首發癥狀，急性起病者多伴有惡心、嘔吐，而慢性病程者則多為慢性頭痛伴進行性視物不清。其中12例患者就診時的主要癥狀為抽搐、偏癱，意識障礙等。此患者在病程中已經出現了視物模糊，視力下降，此癥狀沒有引起各級醫院醫師們的足夠重視，對于頭痛，視力下降，并伴有出血性梗死的患者，提示視乳頭水腫，顱高壓癥狀，應該高度重視是否有CVST。CVST患者［9］影像學上，腦水腫，出血性梗死及腦出血大多對稱性分布，腦出血多位于大腦皮層及皮層下區，非常見出血部位，呈散在新月形、條形、條帶形，形成“斑馬紋征”。 其中在確診CVST檢查中，無創檢查里MRI+MRV是最敏感的［10］。MRI除可更好更細致地顯示水腫、梗死和出血等病變，當然最好是能有條件做DSA。但因DSA為有創檢查，使很多患者望而卻步。

因CVT臨床表現的多樣性，需與顱內腫瘤、急性卒中（腦梗死，腦出血）、原發性癲癇、及各種類型的頭痛、眼科疾病（如青光眼）等相鑒別。其中CVT導致的靜脈性腦出血或梗死極易使臨床醫師特別是年輕醫師認為只是單純的梗死或出血，而未想到CVST的可能。其鑒別點主要有發病是否為突然起病，CT所示的病灶是否符合腦血管分布區，既往史有無卒中危險因素等等。靜脈竇血栓形成是一種誤診率相當高的疾病，特別是年輕醫師應該加深對此疾病的認識。

參考文獻

［1］ Bousser MG，Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update［J］. Lancet Neurol，2007，6（2）:162-170.

［2］ 王新華，黃海娟，張林妹，等.小兒顱內靜脈竇血栓形成12例臨床分析［J］.中華神經科雜志，2013，46（6）:383-386.

［3］ Wasay M，Bvkshi R.Superior sngittal sinus thromb osis due to lithium local urokinase thrombolysis treatment［J］.Neurology，2000，54（2）:532-533.

［4］ 王中原，李敬偉，龐偉，等.腦靜脈竇血栓形成轉歸的預測因素—26例回顧性病例系列研究［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（10）:758-762.

［5］ 支興龍，王建禎，凌鋒，等.影響腦靜脈竇血栓預后的相關因素分析（附87例報告）［J］.山東醫藥，2007，47（23）:77-78.

［6］ Kinoshita Y，Taniura S，Shishido H，et al. Cerebral venous sinus thrombosis associated with iron deficiency:two case reports［J］. Neurol Med Chir，2006，46（12）:589-593.

［7］ 宋田，曲輝.93例腦靜脈及靜脈竇血栓的臨床床分析［J］.中國卒中雜志，2009，4（3）:207-211.

［8］ Stolz E，Valdueza JM，Grebe M，et al_Anemia as a risk factor for cerebral venous thrombosis？An old hypothesis revisited.Results of a prospective study［J］.J Neurol，2007，254（6）:729-734.

［9］ 黃建芳，隋慶蘭.腦靜脈與靜脈竇血栓形成的影像學研究［J］.臨床放射學雜志，2008，27（2）:155-159.

［10］ Isensee C，Reul J，Thron A.Magnetic resonance imaging of thrombosed dural sinuses［J］.Stroke，1994，25（1）:29-34.

中圖分類號：R743.33

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0212-01