中老年膝關節慢性滑膜炎藥物治療研究進展Δ

李立強，于　健，楊家祥，溫志剛，徐國華（河北省中醫院骨傷一科，石家莊　050011）

中老年膝關節慢性滑膜炎藥物治療研究進展Δ

李立強＊，于健，楊家祥，溫志剛，徐國華#（河北省中醫院骨傷一科，石家莊050011）

目的：了解中老年膝關節慢性滑膜炎的藥物治療研究進展。方法：查閱近年國內相關文獻，就中老年膝關節慢性滑膜炎的發病機制、治療原則和治療藥物進行歸納和總結。結果與結論：中老年膝關節慢性滑膜炎的中醫治療常選取具有活血行氣、利水消腫、通利關節、補肝腎、強筋骨等功效的中藥內服、外用或兩者相結合進行治療，但中藥內服起效較慢。現代醫學則采用抗炎、鎮痛藥物口服或關節腔內注射來緩解癥狀，療效肯定，但存在藥物依賴性和治療損傷性。中西醫結合治療可標本兼治、縮短病程、提高療效。

中老年；膝關節；慢性滑膜炎；滑液；積液；中醫；中西醫結合

滑膜炎即滑膜受到刺激產生炎癥，造成分泌液失調形成積液的一種關節病變。膝關節是人體面積最廣、最復雜、滑膜最多的關節，有最大的滑膜腔，且膝關節負重大、活動頻繁，極易受到損傷，成為滑膜炎的高發部位。膝關節滑膜炎分為急性滑膜炎和慢性滑膜炎，急性滑膜炎多由外傷所致，慢性滑膜炎多為滑膜炎久治不愈，多見于老年患者[1]。截至2014年年底，我國老年人口已達2.12億，預計未來20年內老年人口將增至4.18億。隨著我國人口老齡化的趨勢，膝關節慢性滑膜炎患者也逐步增多。膝關節慢性滑膜炎的臨床表現為關節腔積液、腫脹不適，且腫痛癥狀隨活動增多而加重，關節功能亦受到影響，易反復發作，常呈緩慢進行性發展，且病程長，嚴重影響患者的生活質量，甚至使其產生心理疾病。目前，中老年膝關節慢性滑膜炎的治療主要采用外科手術、口服藥物（抗生素等）、關節腔內封閉注射藥物和理療等；中醫方面常采用中藥內服外用，或者結合針灸、推拿治療中老年膝關節慢性滑膜炎[2]。筆者查閱近年來國內相關文獻，對中老年膝關節慢性滑膜炎的發病機制、治療原則和治療藥物的研究進展進行歸納和總結。

1　發病機制

1.1滑膜解剖

滑膜為內膜和滑膜下組織構成的結締組織，表面光滑，附著于關節軟骨周緣，含有豐富的血管，其再生能力較強，可由外膜細胞化生。滑膜受到損傷后可自我修復，但也可出現過度修復現象，引起增生。

1.2病理機制

祖國醫學中缺少對中老年膝關節慢性滑膜炎的明確記載，現代中醫理論從“痹證”角度對其進行辨證論治，認為膝部經絡在膝關節長期的勞損中受損，氣血瘀滯于膝關節，加之外感風、寒、濕三氣，氣血運行不暢，筋脈有失經氣濡養，筋節拘緊攣縮，致膝關節活動受限[3]。機體損于外，則氣血傷于內，外傷勞損久之氣血不足，風寒濕邪乘虛而入，痹阻經絡、阻滯氣血，形成正虛、濕聚、瘀阻的病理特征，不通則痛，濕聚則腫，瘀久化熱，形成腫、熱、痛的臨床癥狀[4]。

現代醫學認為，膝關節慢性滑膜炎的發生與關節軟骨對滑膜的長期機械性刺激密切相關，是由外傷或慢性勞損引起的一種滑膜慢性無菌性炎性反應，以滑膜充血、水腫和增厚為病理特征[5]；病理變化為滑膜血管擴張，血漿和細胞外滲，滑膜細胞分泌大量黏液素和纖維素[6]。膝關節慢性滑膜炎處理不及時可發生滑膜肥厚、纖維化和關節粘連，嚴重影響膝關節功能。正常機體的關節滑囊和腱鞘的滑液膜分泌的滑液含有高度聚合、高黏度的玻璃酸，關節腔內充滿這種潤滑劑，可將關節軟骨的摩擦系數減至0.001。當關節受外在性和內在性因素影響時，滑膜發生反應，引起充血或水腫，滲出液增多致關節積水，表現為關節腫脹、疼痛和功能障礙。中老年膝關節慢性滑膜炎的主要病因是軟骨退變與骨質增生產生的機械性生物化學性刺激，粗糙的膝關節軟骨面對滑膜組織產生持續摩擦及損傷，引發膝關節滑膜水腫、滲液和積液等。

2　治療原則

現代中醫理論認為，膝關節慢性滑膜炎的治療應以活血行氣、利水消腫和通利關節為主[1]，針對中老年人群特征則在此基礎上兼顧補益肝腎和強壯筋骨。

現代醫學理論認為，膝關節慢性滑膜炎患者應減少引起膝關節勞損的活動，盡量避免膝關節負重狀態，為避免長期臥床導致肌肉萎縮，可進行適度鍛煉；當關節積液不能自行吸收時，可給予抽取關節腔積液、彈力繃帶加壓包扎和聯合抗生素治療等方法改善癥狀，保守治療無效則行滑膜組織切除術。膝關節慢性滑膜炎患者既要防止膝關節肌肉群的廢用性萎縮，又要避免過度活動導致病情進展，提倡動靜結合。

3　治療藥物

3.1中藥

3.1.1中藥內服中醫治療中老年膝關節慢性滑膜炎多采用補肝腎、強筋骨的中藥固本扶正原則，加以活血行氣、利水消腫、通利關節的中藥來活血化瘀、消腫止痛和祛風散寒。董衛功等[7]對中老年膝關節慢性滑膜炎的治療以祛風除濕、清熱解毒和活血通絡為治則，在歷節清飲（忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蠶砂30 g、山梔子12 g、土茯苓30 g、萆薜30 g、防己15 g、青風藤30 g、丹參30 g、香附20 g、生地20 g、石斛20 g、知母20 g和生黃芪30 g）基礎上進行加減，納入研究的80例患者的治愈率高達88.7%。趙守宇等[8]選取72例膝關節慢性滑膜炎患者，隨機分組后均予以基礎治療，觀察組患者采用活血通絡利水法，加用桃仁15 g、紅花15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、熟地12 g、當歸尾12 g、白術12 g、芍藥10 g、川芎10 g、澤蘭10 g和桂枝10 g。其中，桃仁、紅花、當歸尾、川芎等中藥具有活血化瘀通絡之效；茯苓、豬苓、澤蘭等中藥可利水滲濕；熟地養陰清熱，既能制活血化瘀之燥，又能防利水傷陰之弊；白術健脾運濕；芍藥活血消腫、祛瘀止痛；桂枝溫陽助氣化。治療4周后，觀察組患者的總有效率（94.44%）明顯高于對照組（66.67%）；兩組患者的休息痛、活動痛、壓痛、腫脹度、活動度評分以及紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、積液量等均較治療前顯著降低，且觀察組較對照組下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，中藥內服在中老年膝關節慢性滑膜炎治療中顯示出明顯的療效和優勢。

3.1.2中藥外用中藥外用治療中老年膝關節慢性滑膜炎可直接作用于患處，解除急性癥狀，給藥途徑多樣。胡翔等[9]采用著痹膏（細辛、明礬、天南星、牛膝、薄荷冰、血竭等，輔以甘油）對中老年膝關節慢性滑膜炎觀察組患者膝關節外敷，對照組患者外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療。結果顯示，觀察組患者的有效率（96.6%）明顯高于對照組（60.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。楊勝強等[10]給予中老年膝關節慢性滑膜炎治療組患者地龍白藥膏（山梔200 g、地龍100 g、云南白藥散劑32 g）外敷，方中山梔促進血液循環、地龍解痙止痛、云南白藥活血化瘀止痛，三藥合用可減輕局部疼痛，促進局部血液循環，減少關節液滲出并促進吸收；對照組患者給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑25 mg。結果顯示，治療組患者的有效率（86.67%）明顯高于對照組（60.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。馬文芳[11]的研究納入136例中老年膝關節慢性滑膜炎患者，治療組在對照組常規治療基礎上加用中藥沙袋（獨活20 g、狗脊20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、海桐皮20 g、桑枝20 g、澤蘭20 g、當歸20 g、川牛膝20 g、川芎20 g、木瓜20 g、制草烏20 g、制川烏20 g、細辛10 g與細沙混合后高溫蒸熱）濕熱敷，使藥物有效成分直接滲入病變部位，起活血化瘀、消腫止痛、散寒化濕、舒筋活絡之功效。結果顯示，治療組患者治愈42例，好轉26例，有效率為97.1%；對照組患者治愈23例，好轉32例，有效率為83.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.1.3中藥內外結合中藥內服注重整體療效，中藥外用直接作用于患處，中藥內外結合治療更能體現中醫特征和優勢。羅正廣[12]選取中老年膝關節慢性滑膜炎患者82例，隨機分為中醫組（41例，給予通痹湯內服+自擬方外敷）和西醫組（41例，給予常規化學藥），治療2個療程后，中醫組患者有效率（92.68%）明顯高于西醫組（73.17%），差異有統計學意義（P＜0.05）。痛痹湯以羌活、細辛、秦艽祛風濕、止痹痛，川芎活血行氣，杜仲、牛膝益肝腎、強筋骨，茯苓、薏苡仁利水滲濕，共奏祛風除濕、通痹止痛之效；外敷自擬方中細辛、生天南星、生草烏、羌活、獨活、生川烏等祛風除濕、溫經通痹、止痛，當歸、紅花、桃仁等行血化瘀；采用內服聯合外敷，取兩者之長，促使局部炎癥反應減退、組織壞死程度減輕、組織修復加快。

修奇志等[13]采用中藥內服外用配合功能鍛煉治療中老年膝關節慢性滑膜炎患者53例，臨床總有效率達94.34%，且安全性較好。陳樹清等[14]觀察了復方南星止痛膏外敷（39例）、五苓散合桃紅四物湯內服（40例）以及兩者聯用（39例）治療中老年膝關節慢性滑膜炎患者的療效。結果顯示，聯合組治愈27例，好轉9例，未愈3例；外敷組治愈15例，好轉16例，未愈8例；內服組治愈13例，好轉16例，未愈11例，聯合組患者治愈率明顯高于外敷組和內服組。

3.2化學藥

西醫治療中老年膝關節慢性滑膜炎的主要方法為抽取積液、膝關節腔內注射藥物，以此抑制炎性反應、潤滑關節、營養關節軟骨，促進關節軟骨修復[15]。西醫治療起效快，常見方法為口服非甾體抗炎藥，如酚咖片、吲哚美辛片和雙氯芬酸鈉緩釋片等；關節腔注射藥物為玻璃酸鈉、曲安奈德、1%鹽酸利多卡因和糖皮質激素等。李宏宙[16]選取中老年骨性關節炎伴急性滑膜炎患者132例，隨機分組，聯合組患者首次治療時給予玻璃酸鈉聯合復方倍他米松關節腔內注射，之后每周注射玻璃酸鈉；玻璃酸鈉組患者每周僅注射玻璃酸鈉。治療5周后，聯合組患者的有效率達86%，明顯高于玻璃酸鈉組（68%），差異有統計學意義（P＜0.05）。楊德林[5]的研究納入186例中老年膝關節慢性滑膜炎患者，給予常規非甾體抗炎藥尼美舒利聯合地奧司明治療14 d，運用膝關節腫脹評級和膝關節評分法（KSS）進行療效評估。結果顯示，膝關節腫脹評級由治療前（1.62±0.65）級改善為（3.40±0.82）級，KSS評分由治療前（65.23±15.61）分提升至（85.12±9.21）分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。尼美舒利具有抗炎、鎮痛的作用，地奧司明可改善微循環、恢復內環境，兩者聯用療效較好。

3.3中西醫結合

彭定興[17]采用曲安奈德聯合利多卡因行膝關節腔內注射，結合局部外敷何氏逐陰散（草烏、官桂、陳艾、當歸、白芷、赤芍、玉京、紫荊皮和川芎等）治療中老年膝關節慢性滑膜炎患者41例，療程3～42周，結果顯示治愈30例、顯效7例、有效4例、無效0例。曲安奈德為長效腎上腺皮質激素，具有強而持久的抗炎、鎮痛、抗變態反應作用，可降低毛細血管的通透性；利多卡因可止痛、擴張血管、改善局部微循環，有利于關節的功能恢復；何氏逐陰散中草烏祛風除濕、溫經散寒止痛，官桂、陳艾散寒理氣止痛，當歸、川芎活血散瘀止痛，赤芍清熱涼血、活血止痛，白芷祛風除濕、通竅止痛消腫，玉京行氣解郁、活血止痛，紫荊皮活血通經、消腫止痛，諸藥合用，共奏搜風剔寒、宣痹通陽、活血止痛之功。

孫峰[18]的研究納入86例創傷性膝關節滑膜炎患者，穿刺抽取積液后采用自擬方（黃芪30 g、土茯苓20 g、大腹皮18 g、當歸15 g、車前子12 g、川牛膝10 g、蒼術10 g、黃柏10 g、地龍10 g和甘草10 g等）加減內服，金黃膏外敷，結果痊愈58例、顯效27例、無效1例。李順利等[19]將160例中老年膝關節慢性滑膜炎患者隨機分組，治療組采用5-氟尿嘧啶（5-FU）關節腔內注射+蠲痹湯（薏苡仁30 g、蒼術20 g、生地黃20 g、雞血藤20 g、澤蘭15 g、醋沒藥15 g、牛膝15 g、茯苓15 g、紅花15 g、赤芍15 g、千年健15 g、威靈仙15 g、防己10 g、土鱉蟲10 g和地楓皮10 g）口服+舒筋通痹袋（伸筋草20 g、透骨草20 g、艾葉15 g、醋沒藥15 g、五加皮15 g、土茯苓15 g、牛膝15 g、海桐皮15 g、急性子10 g、蘇木10 g、花椒10 g和制草烏10 g）外熨并配合功能鍛煉；對照組患者給予曲安奈德聯合利多卡因關節腔內注射。結果顯示，治療組有效率（97.50%）明顯高于對照組（77.50%），差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，中西藥結合治療方案明顯優于西藥常規治療方案，能標本兼治、縮短病程、提高療效，在活血化瘀的同時消除炎癥反應并減輕疼痛感，有助于膝關節滑膜恢復。

4　結語

膝關節慢性滑膜炎是臨床常見的疾病，患者以中老年人群為主，中醫治療常選取具有活血行氣、利水消腫、通利關節、補肝腎、強筋骨等功效的中藥內服、外用或兩者相結合進行治療，但中藥內服起效較慢；現代醫學則采用抗炎、鎮痛藥物口服或關節腔內注射來緩解癥狀，療效肯定，但存在藥物依賴性和治療損傷性；中西醫結合治療可標本兼治、縮短病程、提高療效。

目前，中老年膝關節慢性滑膜炎的研究主要集中于臨床試驗，基礎實驗研究較少，有待深入探討中醫藥以及中西醫結合治療中老年膝關節慢性滑膜炎的機制。隨著中醫藥劑型的改革，中藥藥物穩定性的提高，將為中醫藥以及中西醫結合治療中老年膝關節慢性滑膜炎提供更多的可能性。

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（編輯：陶婷婷）

R274.32文獻標志碼A

1001-0408（2016）23-3304-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.46

河北省科技計劃項目（No.132777183）

＊主治醫師，碩士。研究方向：骨與關節疾病。電話：0311-69095225。E-mail：llqiang6003@163.com

主任醫師，教授。研究方向：骨與關節疾病。電話：0311-69095225。E-mail：hbszyygyk@163.com

2016-03-09

2016-07-01）