老年糖尿病視網膜病變患者白內障術后早期激光治療的療效

張 靜 張劍虹 沈 璐

(上海交通大學附屬上海市第一人民醫院分院眼科，上海 200081)

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老年糖尿病視網膜病變患者白內障術后早期激光治療的療效

張 靜 張劍虹 沈 璐

(上海交通大學附屬上海市第一人民醫院分院眼科，上海 200081)

目的 探討老年糖尿病視網膜病變(DR)患者白內障超聲乳化人工晶體植入術后早期光凝治療的效果。方法 對 83例136眼老年DR患者白內障超聲乳化人工晶體植入術后根據眼底熒光造影(FFA)的DR分期，早期予局限性視網膜光凝格柵樣光凝或標準全視網膜光凝。結果 術后隨訪1年，視力提高45眼(33.1%)，不變75眼( 55.1%)，下降 16眼 (11.7%)，總有效率88.2%。術后2 w～1個月內激光治療，效果明顯。結論 白內障術后合理及時地進行光凝治療，能有效控制DR進展，改善視功能，穩定視力，并提高患者的生活質量。

白內障超聲乳化人工晶體植入術；糖尿病視網膜病變；激光治療

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病常見的致盲性眼部并發癥。隨著糖尿病的進展和患者壽命的延長，幾乎所有患者均會罹患不同程度的DR。糖尿病患者致盲的主要原因是白內障和DR，且糖尿病患者患老年性白內障較同年齡非糖尿病患者早。白內障的存在常常會妨礙糖尿病患者接受眼底檢查和激光治療。因此，臨床上通常需要先行白內障手術，以期為DR的治療提供更直接的途徑。然而，對于DR患者白內障術后視力恢復及提高，根本上依然取決于對DR的控制。及時有效的激光治療是阻止和延緩DR發展的關鍵。

1 資料與方法

1.1 對象 選取我院2013年1月至2014年6月行白內障超聲乳化及人工晶體植入術、經常規眼底熒光造影(FFA)確診有不同程度DR的患者共83例136眼，包括男37例56眼，女46例80眼。采用局限性和標準全視網膜光凝治療DR，其中非增殖性DR(NPDR)98眼，增殖性DR(PDR)38 眼；合并黃斑水腫18眼。入選患者的年齡55～80(平均68.3)歲，所有患者均經內分泌科確診為2型糖尿病(T2DM)。術后1 w行FFA，治療時間為術后2 w～1個月，其中32眼在白內障術前曾接受視網膜光凝治療。

1.2 白內障手術方法 所有患者術前均接受A/B超檢查以排除玻璃體出血和視網膜脫離。因老年糖尿病患者的血糖控制比較困難，建議患者在內分泌科醫生的指導下，血糖控制在10 mmol/L以下較為穩定的水平。由臨床上行白內障超聲乳化及人工晶體植入術5年以上的經驗豐富的醫師進行手術。

1.3 激光方法 所有患者均在術后常規接受眼底檢查并在術后1～2 w行FFA和OCT檢查，根據FFA結果制定激光治療方案。參照《國際臨床糖尿病視網膜病變和黃斑部水嚴重程度分級標準》：對伴有臨床意義的黃斑水腫(GSME)的輕到中度NPDR行532 nm激光局灶性光凝和格柵樣光凝；對于重度NPDR以及PDR分3～4次行全視網膜光凝；對其中伴有CSME的DR，先行黃斑部局灶性光凝和格柵樣光凝，再行全視網膜光凝。每個眼可行1 000～1 200點，二個激光點間隔1、2～1個光斑距離。融合的激光點打在有新生血管的區域。光凝范圍：視盤上、下、鼻側1 DD至赤道壺腹部，黃斑顳側1 DD外至赤道壺腹部。激光參數：光斑直徑在后極部為100～200 μm，在中周部為250～300 μm；曝光時間：0.1～0.5 s；光斑反應：明顯灰白色反應(3級光斑)；能量100～500 mW；光凝間隔時間：1 w，一般在4～6 w內完成，光凝后繼續隨訪。激光治療后每2 w復查視力及眼底照相及OCT，3個月后復查FFA，對新生未退和尚存大片無灌注區者追加光凝(20眼)。半年后不定期隨訪，隨訪時間至1年。

1.3 療效評價標準 ①視力：有效：視力提高兩行或以上；無效：視力下降兩行或以下；②眼底檢查：有效：眼底視網膜水腫、滲出減少，出血部分或完全吸收；無效：眼底視網膜水腫、滲出增多，出血無吸收；③FFA：有效：視網膜新生血管或無灌注區部分或全部消退；無效：視網膜新生血管或無灌注區增多〔1〕。

2 結 果

所有83例136眼經光凝治療后隨訪1年，視力提高45眼(33.1%)，視力不變75眼(55.1%)，視力下降16眼(11.7%)，總有效率為88.2%。NPDR患者視力提高40眼(40.1%)，視力不變53眼(54.1%)，視力下降5眼(5.1%)；PDR患者視力提高5眼(13.2%)，視力不變22眼(57.9%)，視力下降11眼(28.9%)。FFA檢查示視網膜水腫，新生血管大部分萎縮，出血、滲出部分吸收，光凝斑清晰。

3 討 論

DR和白內障是引起糖尿病患者視力下降的主要原因，二者往往同時存在，積極治療兩種病變對改善患者的視力有很大幫助。激光視網膜光凝包括全視網膜光凝、局灶性光凝和格柵樣光凝，是治療DR的標準方法之一，可以降低約50%的DR造成的嚴重視力下降〔2〕。視網膜光凝可破壞光感受器，導致內層視網膜含氧量增加，繼而引起血管收縮，從而使視網膜血流減少而減少滲漏。另一方面，光凝導致的視網膜色素上皮損傷可促進視網膜毛細血管和小靜脈內皮增殖，后者也有利于內層血-視網膜屏障的修復。再次，光凝可清除無功能的視網膜色素上皮細胞，增強外層血-視網膜屏障，促進液體流向脈絡膜。最后，光凝可通過減小血管總面積而降低視網膜滲漏量。白內障術后血-視網膜屏障破壞和炎癥刺激會加重DR，掌握合并白內障的DR在白內障術后進行光凝治療的時機十分重要〔3〕。有報道稱白內障術后3～6個月內DR可出現明顯進展〔4〕。為了提高激光治療療效，治療中我們體會到：白內障術式選擇超聲乳化，時間短、損傷小、炎癥反應輕，為激光贏得了時間；術中皮質抽吸干凈，后囊剖光，降低后發障的發生率，確保后囊完整；人工晶體選擇大，直徑6～6.5 mm為宜，減少人工晶體光學部與周邊部視網膜發生相差，造成激光治療的盲區；撕囊口直徑應以6 mm左右為宜，以防止囊袋收縮綜合征，并為后續的檢查及治療留出足夠大的光學區。鑒于預防激光治療過程中的感染風險，建議選擇在白內障傷口愈合后2～4 w行激光治療。

1 齊惠君，黎曉新，孫心銓.糖尿病視網膜病變激光治療技術標準探討〔J〕.中國實用眼科雜志，2001；19(2)：96-8.

2 美國眼科學會.眼科臨床指南〔M〕.北京:人民衛生出版社，2006：194-7.

3 張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發癥及治療〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003：135-6.

4 李國培，張剛平，朱 敏，等.白內障摘除人工晶體植入術后的糖尿病視網膜病變激光治療〔J〕.國際眼科雜志，2007；7(3)：806-7.

〔2015-07-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

張劍虹(1961-)，女，主任醫師，主要從事白內障、青光眼、眼底病研究。

張 靜(1969-)，女，副主任醫師，主要從事白內障、青光眼、眼底病研究。

R77

A

1005-9202(2016)20-5109-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.081