以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并肺栓塞36例

郭力源 李朝紅 王鈿鈿 魏麗虹（河南省直第三人民醫院，河南 鄭州 450000）

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以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并肺栓塞36例

郭力源 李朝紅 王鈿鈿 魏麗虹
（河南省直第三人民醫院，河南 鄭州 450000）

【摘要】目的 提高以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并肺栓塞的診治水平，減少誤診及漏診。方法 回顧性分析我院2005年8月至2014 年10月36例以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并肺栓塞的臨床特點、診斷經驗和治療方法。結果 咯血、呼吸困難、咳嗽、發熱、胸痛等是支氣管擴張癥并肺栓塞患者的主要臨床表現。篩查肺栓塞的常用檢查為D-二聚體，其敏感性高但缺乏特異性。確診的36例患者均行CT肺動脈造影。促凝血藥物在36例患者中均有應用，應用藥物后34例咯血停止，行支氣管動脈造影及栓塞術的為2例，咯血停止后36例患者均給予抗凝治療，后臨床治愈出院。結論 支氣管擴張癥并肺栓塞出現咯血時易漏診肺栓塞，應結合高危因素及新近出現氣促、胸痛、咯血、呼吸困難和新發肺浸潤影，及早行D-二聚體、CT肺動脈造影，必要時行肺血管造影進行確診。加強血栓形成的促凝血藥物在治療中避免應用，若為大咯血且藥物治療無效時可選用支氣管動脈造影及栓塞術，所有患者應在咯血停止后給予抗凝藥物。

【關鍵詞】咯血；支氣管擴張癥；肺栓塞

慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血是支氣管擴張癥主要癥狀。呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽是肺栓塞主要癥狀。以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并發肺栓塞，肺栓塞極易被漏診或誤診。同時，兩個疾病治療原則相互矛盾，支氣管擴張癥的咯血主要為止血治療，而肺栓塞為抗凝治療，針對我院36例支氣管擴張癥并肺栓塞患者臨床資料的分析及討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：36例以咯血為首發癥狀的支氣管擴張癥并肺栓塞患者，其中男19例，女17例，年齡36～84歲。支氣管擴張癥的入組患者符合以下診斷標準：有誘發支氣管擴張的呼吸道感染病史，有反復咳嗽、咳膿痰、咯血史，高分辨率CT有支氣管擴張的影像學表現。最終所有患者均行CT肺動脈造影確診合并肺栓塞。

1.2 臨床表現：36例患者均有咯血、咳嗽，24例呼吸困難，20例胸痛，26例發熱，20例心悸，2例暈厥，有呼吸困難、胸痛、咯血三聯征4例。體征主要有發紺26例，呼吸增快26例，心率增快27例，肺部濕性啰音20例，下肢水腫單側20例，雙側4例。

1.3 常規篩查項目。①血氣分析：PaO2＜75 mm Hg者30例，其中＜60 mm Hg者26例，低碳酸血癥20例。②36例D-二聚體均有不同程度增高。③心電圖：竇性心動過速27例，表現為SIQIIITIII10例，右束支傳導阻滯13例，非特異性ST-T改變12例。④胸部X線片：12例區域性肺紋理稀釋，16例肺動脈高壓及右心擴大征，14例尖端指向肺門的楔形影，6例肺不張，其中2例合并胸腔積液。⑤下肢靜脈血管彩超：下肢靜脈血栓形成者20例。

1.4 CT肺動脈造影表現（CTPA）：確診36例均經CTPA檢查，2例雙肺動脈主干充盈缺損，24例左下肺動脈充盈缺損，20例右下肺動脈充盈缺損。

1.5 治療與轉歸：36例患者治療過程中應用如止血芳酸、血凝酶、酚磺乙胺及垂體后葉素等止血藥物中的1種或幾種，其中6例起初按支氣管擴張癥并咯血治療，后呼吸困難加重行CTPA發現肺栓塞，其中2例行支氣管動脈造影及栓塞術。在咯血停止后所有患者均給予抗凝治療。選用低分子肝素鈉20例，選用華法林6例，選用低分子肝素鈉及華法林重疊應用5 d的10例，后停用低分子肝素，單用華法林。抗凝過程中監測INR及PT，36例患者均好轉出院。

2 討 論

以咯血為主要癥狀的支氣管擴張癥合并肺栓塞，因臨床癥狀無特異性，基礎肺病與肺栓塞均可出現咯血，癥狀重疊，易造成漏診及誤診［1］。咯血常源于支氣管動脈，但難以區分為肺栓塞或支氣管擴張癥引起。2～3支支氣管動脈供血，血管增粗，迂曲程度重為支氣管擴張癥并咯血。肺動脈分支閉塞，體動脈構成循環至支氣管動脈的增粗、迂曲、分支增多為肺栓塞并咯血［2-3］。

肺栓塞是一種病死率高的肺血管疾病［4］，支氣管擴張癥出現咯血的患者，應結合高危因素、心電圖、血氣分析、胸部X線、超聲心電圖等考慮是否合并肺栓塞的可能，提高診治率。肺栓塞的早期診斷依賴于高危因素及輔助檢查，血D-二聚體具有高敏感性低特異性特點，其＜500 μg/L可排除診斷。動脈血氣分析示低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭無特異性，心電圖有典型的SIQIIITIII改變，有肺動脈高壓及右心擴大的胸部X線表現，合并下肢深靜脈血栓應考慮合并肺栓塞，CTPA、放射性核素、肺通氣/灌注掃描顯像、磁共振肺血管造影或選擇性肺動脈造影為常用確診手段。CTPA可發現段以上肺動脈內血栓，報告敏感度83%，特異度96%。肺血管造影時確診的金標準，但由于存在一定風險，不易被患者接受。

止血為支氣管擴張癥的咯血主要治療，抗凝或溶栓加抗凝為單純肺栓塞的治療原則。對于并發2種疾病的患者，治療中出現矛盾。關于抗凝劑及促凝血藥物在支氣管擴張癥并肺栓塞時的應用，尚無統一定論，本研究結果提示大咯血時適量應用促凝血藥物，禁用抗凝劑。如卡巴克絡等不引起血栓增多，通過降低毛細血管通透性，增強受損毛細血管收縮，縮短止血時間及垂體后葉素通過血管破裂處血栓形成而止血的促凝藥物推薦使用。酚妥拉明、普魯卡因等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達到止血的，及如氯丙嗪、抗膽堿藥、硝酸異山梨酯、硝酸甘油等不影響體內凝血的藥物均可考慮應用。如氨甲環酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等加重血栓形成的抗纖溶藥禁止使用。酚磺乙胺因有增強血小板聚集性和黏附性，支氣管擴張癥并肺栓塞慎用。值得警惕的是，本組36例患者中30例應用了可導致血栓增多的止血藥物。支氣管動脈對比劑栓塞術主要應用于需迅速有效止血，但上述方法無法止血或避免止血藥物過多導致血栓栓塞加重者。

支氣管擴張癥并肺栓塞患者不考慮溶栓治療，在咯血停止3 d后無抗凝禁忌者給予抗凝治療。低分子肝素及華法林可同時應用長期高凝狀態者，重疊應用5 d后單口服華法林，一般情況下INR值維持2.0～3.0可獲滿意療效。但因支氣管擴張癥發生咯血風險高，有咯血病史的支氣管擴張癥并肺栓塞者INR維持2.0（1.8～2.2）左右，無咯血史的支氣管擴張癥并肺栓塞者維持INR于2.0～2.5有效低值。支氣管擴張癥并肺栓塞長期應用華法林，除監測INR外，注意飲食對INR的影響，防INR波動，避免咯血發生。

參考文獻

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南：草案［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

［2］ 陸再英.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：41.

［3］ 陳建英.肺血栓栓塞56例臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（9）：907-909.

［4］ 徐秋貞，居勝紅，鄧鋼，等.咯血的多層螺旋CT血管成像診斷［J］.中華放射學雜志，2011，45（5）：445-448.

中圖分類號：R562.2+2；R563.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0077-02