經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血36例分析

李昕宇　孫二平　李東崗　周　偉　王彥偉　譚勝利　楊啟峰

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　西平　463900

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經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血36例分析

李昕宇孫二平李東崗周偉王彥偉譚勝利楊啟峰

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科西平463900

【摘要】目的探討經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法對36例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采取經(jīng)外側(cè)裂入路行血腫清除術(shù)。術(shù)后24 h行CT檢查，觀察血腫清除效果及6個月后ADL分級。結(jié)果36例患者全部存活。血腫清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。ADLI級12例(33.3%)，II級15例(41.7%)，III級7例(19.4%)，IV級2例(5.6%)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，可有效改善患者生存質(zhì)量，降低其病死率。

【關(guān)鍵詞】高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率與病死率較高的特點，對患者的健康與生命安全均可造成極大傷害。傳統(tǒng)手術(shù)入路血腫清除術(shù)療效不理想。2013-02—2015-02，我科對36例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，有效降低了致殘率、病死率，大大提升患者的生活質(zhì)量[1]，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例患者中男17例，女19例；年齡29～73歲，平均55.2歲。全部患者均有2～16 a(平均7.5 a)高血壓史，入院時血壓135～215 mmHg/85～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2手術(shù)方法采取外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，頭部稍抬高，患側(cè)在上。取以翼點為中心額顳部弧形切口，切開頭皮，將骨窗保持在5 cm×7 cm大小[2]。對腦疝患者實施擴(kuò)大骨窗。盡可能咬除蝶骨嵴，保證骨窗的下緣達(dá)到中顱底部，弧狀切開硬腦膜。用尖刀片緩慢挑開位于外側(cè)裂靜脈額葉側(cè)的蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液后用窄腦壓板緩慢牽開外側(cè)裂，并用棉片或明膠海綿對大腦中動脈與側(cè)裂區(qū)引流靜脈進(jìn)行保護(hù)。在進(jìn)入島葉皮層表面后，對血腫破潰出島葉的患者，將島葉切開。進(jìn)入血腫區(qū)后，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗血腫，并用吸引器將血腫清除干凈后，用雙極電凝徹底止血，最后將止血紗布敷在血腫腔內(nèi)。當(dāng)患者的腦搏動正常、無活動性出血，與術(shù)前相比，腦組織處于塌陷狀態(tài)，即可視為手術(shù)成功[3]。術(shù)畢將12號多側(cè)孔硅膠管腔留置在血腫腔內(nèi)，用人工硬腦膜實施硬腦膜減張縫合，縫合顳肌及頭皮。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1)血腫清除程度：術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，并與術(shù)前CT比較，將血腫清除程度分為三個等級，即<70%、70%～90%、>90%。(2)日常生活活動能力(ADL)：I級：日常生活完全恢復(fù)正常。II級：部分恢復(fù)或者可以獨立生活。III級：日常生活無法自理，需扶拐行走。IV級：植物生存狀態(tài)。

2結(jié)果

血腫清除程度：血腫清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。預(yù)后：36例患者全部存活。隨訪6個月，ADL分級情況：I級12例(33.3%)，II級15例(41.7%)，III級7例(19.4%)，IV級2例(5.6%)。

3討論

高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)，占所有高血壓腦出血的60%。其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率與致殘率較高的特點，對患者的生命安全會構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前，高血壓腦出血的治療方法主要包括手術(shù)及非手術(shù)措施。手術(shù)包括傳統(tǒng)入路開顱血腫清除術(shù)和穿刺吸除血腫術(shù)兩類。傳統(tǒng)入路不僅創(chuàng)傷大、手術(shù)及麻醉時間長，且術(shù)后并發(fā)癥較多。穿刺吸除血腫術(shù)創(chuàng)傷小、但血腫常常無法一次性清除干凈，且術(shù)后再出血的幾率較高等，因此，效果并不理想[4]。

采用經(jīng)外側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫，不但可大大縮小手術(shù)的顯露范圍，有效清除血腫，且也符合微侵襲原則。外側(cè)裂屬于自然間隙，較易分離。外側(cè)裂的深方屬于島葉，在無血管的部位切開一少部分皮質(zhì)，就可到達(dá)血腫腔內(nèi)。與傳統(tǒng)入路比較，能有效防止或少對屏狀核、顳葉皮層及島葉等結(jié)構(gòu)所造成的損害，大大降低癲癇及永久性神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。除此以外，開放側(cè)裂池，術(shù)后引流腦脊液，能明顯降低顱內(nèi)壓，從而利于患者更加安全、穩(wěn)定度過腦水腫高峰期，有效提升生活質(zhì)量，降低病死率。胡威等[2]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫是安全且有效的，具有有效清除血腫，減少對腦部血管神經(jīng)及組織損傷的優(yōu)點。楊地等[6]也發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上經(jīng)外側(cè)裂入路的血腫清除度超過80%，該手術(shù)對腦血管、腦組織等損傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)情況較好且可提高生活質(zhì)量。王津津等[7]也認(rèn)為，經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，具有清除血腫和止血效果好，術(shù)后神經(jīng)功能改善顯著的優(yōu)勢，與本組結(jié)果一致。

經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的過程中要注意以下事項[8]：(1)在實施分離側(cè)裂時，必須保證動作輕柔，用腦棉保護(hù)好外側(cè)裂血管。對于小的側(cè)裂靜脈出血，只需要用明膠海綿壓迫止血，就可有效防止術(shù)后靜脈回流障礙所引起的腦水腫。(2)在實施血腫清除時，要盡量保證清除的徹底性。但對于波及丘腦與內(nèi)囊，或是深部和腦組織粘連較緊的患者，可殘留一部分血腫，避免產(chǎn)生新的血腫與損傷及由此所引起的相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。(3)術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后定時復(fù)查腦部CT，預(yù)防術(shù)后出血。(4)術(shù)中根據(jù)患者血壓情況適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使血壓維持在160/90 mmHg左右。

4參考文獻(xiàn)

[1]張萬宏，呂然博，張建平，等.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血21例[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13(2)：82-83.

[2]胡威，李勁松，劉光譜，等.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(10)：1 148-1 150.

[3]牛劍平，秦治剛，朱萬安.高血壓基底節(jié)腦出血治療方式及預(yù)后的對比研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28(7)：647-649.

[4]周國俊，劉紅朝，李俊.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓丘腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(8)：475-477.

[5]張雙，陳謙學(xué).小骨窗聯(lián)合側(cè)裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(3)：389-390.

[6]楊地，戴黎萌，羅偉堅，等.經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(11)：75-78.

[7]王津津，陳海峰，尹志君，等.經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血26例臨床體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(9)：1 383-1 384.

[8]馮三平，趙建華，陳興河，等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(附36例分析)[J].河北醫(yī)藥，2011，33(18)：2 759-2 760.

(收稿2015-12-16)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0085-02