顳枕經小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的手術方法及治療效果觀察

戚憲國（吉林市人民醫院神經外科，吉林 吉林 132011）

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顳枕經小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的手術方法及治療效果觀察

戚憲國
（吉林市人民醫院神經外科，吉林 吉林 132011）

【摘要】目的 探討顳枕經小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區腦膜瘤手術的臨床療效。方法 選取我院2012年6月至2014年6月收治的30例巖斜區腦膜瘤患者作為研究對象，手術均選擇顳枕經小腦幕-巖嵴入路，闡明手術方法，探討術后療效。結果 患者術后腫瘤切除程度Simpson分級：Ⅰ～Ⅱ級切除16例，Ⅲ級切除4例，Ⅳ級切除10例。手術并發癥：昏迷3例，眼球運動障礙14例，面神經功能低于Ⅲ級9例，肢體肌力下降4例，顱內感染3例，聽力障礙3例，死亡1例。20例患者術后隨訪8～25個月，術后并發癥及腦膜瘤癥狀均有不同程度改善，隨訪期內7例腫瘤復發需再次手術，另13例無明顯復發及殘余腫瘤發展。結論 顳枕經小腦幕-巖嵴入路是目前治療巖斜區腦膜瘤的重要手術方式，具有手術創口小、腫瘤暴露充分的優勢。若聯合幕下乙狀竇后入路，還能進一步擴大暴露面積。對無法全切的Simpson Ⅲ級以上腫瘤，可在術后輔以γ刀抑制殘余腫瘤發展，預防復發。

【關鍵詞】顳枕；小腦幕-巖嵴入路；巖斜區腦膜瘤；手術；治療效果

巖斜區腦膜瘤的臨床治療較為棘手，主要原因在于巖斜區位于顱底近中線處，位置較深、難以暴露腫瘤，又與腦干等重要結果毗鄰，Ⅲ、Ⅳ級腦膜瘤多與顱內神經和動靜脈血管關系密切，手術切除極為困難，稍有不慎即可造成腦內某些重要結果損傷，甚至導致患者死亡，是神經外科界公認的技術難題［1］。巖斜區腦膜瘤通常為良性，完全切除后即算治愈，故手術切除仍然是目前最為有效的治療手段。隨著顱底外科和顯微外科技術的發展，由顳枕經小腦幕-巖嵴入路完全切除巖斜區腦膜瘤的手段已經成為可能，但對于該術式的治療效果報道不一，不少業內人士質疑經該術式治療的患者神經功能損害嚴重，術后并發癥多，生活質量差。為探討該入路術式的臨床療效，筆者分析了30例巖斜區腦膜瘤患者的臨床資料，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年6月至2014年6月收治的30例巖斜區腦膜瘤患者為研究對象，其中男9例，女21例，年齡26～66歲，平均44.1歲，病程6個月～3年，平均1.4年。患者臨床表現主要為：頭暈頭痛9例，視力下降3例，復視21例，面癱5例，聽力下降8例，三叉神經痛伴（或）面部麻木10例，飲水嗆咳和吞咽困難4例，聲音嘶啞3例，共濟障礙5例，肢體肌力退減3例。

1.2 影像學資料：所有患者術前均行MRI和頭顱CT掃描，強化效應較為明顯，3例行腦部血管造影以了解腫瘤血液供應情況。病灶主體位于巖斜區，依據Sekhar-Monaci分級標準：小型（2.5 cm以下）1例，大型（2.5～4.4 cm）9例，特大型（4.5 cm以上）20例。腫瘤累及海綿竇和鞍區8例，累及枕骨大孔區1例。

1.3 手術方法［2］：本組30例患者均行顳枕經小腦幕-巖嵴入路，其中9例合并幕下乙狀竇后入路。患者行仰臥位，肩部墊軟枕，頭向對側傾斜約45°，頭頂略微向下垂，乳突根部處于最高點，并用Mayfield頭架固定頭顱。開顱時，頭皮切口從耳前顴弓下方1 cm往上至顳線水平弧形向下，止于乳突根部，形成顳枕馬蹄形皮瓣切口，后方直達星點，向下翻開皮瓣，并將下緣對其外耳孔上緣。若合并幕下乙狀竇后入路，則切口行至皮瓣后點時，再向下繼續延伸，成為常規幕下乙狀竇后直切口，最后將骨瓣沿橫竇切成幕上和幕下兩部分。為充分暴露腫瘤，可將聶迪腦組織切除約1 cm，也可將腦室打開，顳角底中的腦脊液外滲，緩解顱內壓。棉片妥善保護好Labbe靜脈及側裂靜脈，在顯微鏡下找到腫瘤位置，先盡可能切除幕上部分的腫瘤，并沿滑車神經后方的小腦幕游離緣，切開小腦幕，使下幕腫瘤暴露。依據需要判斷需要磨除的巖嵴范圍，并盡可能多的切除腫瘤，必要時可合并幕下乙狀竇后入路輔助切除幕下部分的腫瘤。

2　結 果

對患者術后的腫瘤切除程度進行Simpson分級：Ⅰ～Ⅱ級切除16例，Ⅲ級切除4例，Ⅳ級切除10例。手術并發癥：昏迷3例，眼球運動障礙14例，面神經功能低于Ⅲ級9例，肢體肌力下降4例，顱內感染3例，聽力障礙3例。術后出現昏迷的3例患者中，有1例終因合并嚴重的肺部感染及多器官功能衰竭而死亡，其余2例經積極治療后，意識逐漸恢復。Ⅲ、Ⅳ級患者術后均輔以γ刀放射治療。20例患者術后隨訪8～25個月，術后并發癥及腦膜瘤癥狀均有不同程度改善，隨訪期內7例腫瘤復發需再次手術，另13例無明顯復發及殘余腫瘤發展。

3　討 論

腦膜瘤一直以來困擾著神經外科界，主要原因在于腫瘤累及中后顱底，跨越上下幕，而該區域富含大量重要的神經組織和顱內血管，又與腦干、海綿竇、鞍區等重要器官毗鄰，甚至腫瘤可擴展至橋小腦角和頸靜脈孔區。患者確診時往往腫瘤已經成型，體積較大，手術難以將其完全切除，尤其對于巖斜區特大型腦膜瘤，全切成功率極低。目前治療巖斜區腦膜瘤的術式較多，主要有顳下乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后入路、顳枕經巖嵴入路、上下幕聯合入路等［3］。乙狀竇前入路及其改進術式一直以來是較為推崇的手術方式，引起對顳葉和小腦的牽拉較輕，縮短創口與腫瘤之間的距離，快速斷絕腫瘤的血液供應，并可直視腫瘤與腦干的外前側部。該術式經過不斷改進，衍生出了諸如全巖骨切除術、部分迷路切除術入路、乳突部分切除乙狀竇前入路等，但這些入路的操作較為復雜，開顱時間長，手術創傷大，術后并發癥較多，患者術后的生存質量較差，近年來已逐步淘汰。而以顳枕經小腦幕-巖嵴入路為首的新興術式逐步發展起來。該類術式具有創傷較小，腫瘤暴露充分，對巖骨破壞小等優勢，一般不容易對耳蝸和半規管造成損傷，也不會對面神經管和面神經進行移位操作。患者術后出現的面癱癥狀多是由于腦池段和內聽道段在腫瘤剝離時受到牽拉，神經功能恢復的可能性較大。即使發生永久性的面癱，也是由于迷路動脈的損傷［4］。

隨著顳枕經小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的技術不斷改善，再輔以幕下乙狀竇后入路，在多數情況下，能夠取代傳統的乙狀竇前入路。筆者結合多年臨床實踐，總結如下可以優先選擇顳枕經小腦幕-巖嵴入路的情況：①主要臨床癥狀為Ⅲ或Ⅳ級顱內神經功能損害；②腫瘤位于上斜坡，并累及天幕游離緣，有向中顱窩擴展的趨勢，有/未侵入海綿竇；③術前評估認為，磨除部分巖骨能擴大手術視野，暴露幕下部分的腫瘤。若出現有以下情況，則考慮合并幕下乙狀竇后入路：①腫瘤蔓延至中下斜坡，術前評估認為，即使磨除部分巖骨，仍不能重復暴露幕下較低位置的腫瘤；②血管造影發現，腫瘤的血液供應主要來源于自后循環系統；③患者合并有后組顱功能障礙、面聽神經神經功能障礙及小腦共濟失調等癥狀。

目前對于特大型巖斜區腦膜瘤的全切率仍然不算很高，主要原因在于腫瘤體積大、血流豐富，與腦干粘連過緊，并與其表面的軟腦膜相互浸潤侵襲。本組30例患者中，血管型達19例，占63.3%。腫瘤的質地通常較軟、伸展性強，可嵌入腳間窩和腦干，部分腫瘤伸展通過Meckel’s腔蛛網膜間隙，從海綿竇后側突入海綿竇，從而使此處的腫瘤切除極為困難［5］。本組患者中，Simpson Ⅰ、Ⅱ級切除腫瘤與腦干等組織的粘連部緊，能夠從蛛網膜間隙中分離，故而得以完全切除。而Simpson Ⅲ、Ⅳ級切除腫瘤的患者優于未能切除完全，需在術后行γ刀治療。隨訪的12例患者中，有7例因復發明顯再次手術，說明γ刀對于腫瘤復發仍有具有一定的抑制作用。

綜上所述，巖斜區腦膜瘤顳全切，以及降低術后并發癥一直都是醫療工作者努力的方向，但全切有時并非必須的，重要的是達到緩解腦干和神經壓力的目的。枕經小腦幕-巖嵴入路是目前治療巖斜區腦膜瘤的重要手術方式，具有手術創口小，腫瘤暴露充分的優勢。若聯合幕下乙狀竇后入路，還能進一步擴大暴露面積。對無法全切的Simpson Ⅲ級以上腫瘤，可在術后輔以γ刀抑制殘余腫瘤發展，預防復發。

參考文獻

［1］ 張曉路，張正平，許常林，等.顳枕經小腦幕-經巖嵴入路顯微切除蝶-巖斜區腫瘤［J］.中國綜合臨床，2013，29（10）: 1068-1070.

［2］ 張濤，唐曉平，彭華，等.顳下經小腦幕巖骨嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的顯微外科治療［J］.川北醫學院學報，2014，29（4）:367-370.

［3］ 吳震，李達，郝淑煜，等.巖斜區腦膜瘤分型及手術入路選擇研究［J］.中華神經外科雜志，2012，28（8）:783-787.

［4］ 周慶九，成曉江，黨木仁加甫更，等.神經內鏡輔助顳下經小腦幕巖嵴人路切除巖斜區腦膜瘤［J］.中華神經外科雜志，2013，29（6）: 608-611.

［5］ 周慶九，付強，杜郭佳，等.大型，巨大型巖斜區腦膜瘤的手術策略［J］.中國醫學創新，2013，10（16）: 109-110.

中圖分類號：R739.45

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）08-0145-02