左肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌致頸動脈竇綜合征1例

馬　杰　張麗靜

(山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬榮成市人民醫(yī)院，264300)

左肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌致頸動脈竇綜合征1例

馬杰張麗靜

(山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬榮成市人民醫(yī)院，264300)

一般資料

患者,男，53歲，因“反復(fù)暈厥3個月余，加重半小時”于2014年9月2日第一次入院。入院時查體：P 40次/min，BP 122/56 mmHg，神志清，精神不振，左側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，融合成團，邊界不清、范圍約4 cm×5 cm，質(zhì)韌，觸痛，活動度差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率40次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心動過緩、心率40次/min；顱腦CT：平掃未見異常；胸部CT檢查示：左肺門軟組織腫塊，考慮肺癌；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：72.05 ng/mL。后進一步行纖支鏡鏡檢：左肺上葉上段支氣管開口黏膜呈新生改變，管腔明顯狹窄；病理示：左肺上葉黏膜組織慢性炎，見有變性壞死組織。2014年9月6日在局麻下行“左鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)”，淋巴結(jié)活檢：左鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；免疫組化：符合大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；免疫組化：CGA灶(+),syn(+),ck7(—),P63(—),TTF-1(—),Ki67陽性率約80%。患者左肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷成立，竇性心動過緩、給予“心寶”口服，并積極治療原發(fā)病，于2014年9月12日行“DDP 40 mg d1-3 + VP16 0.1 d1-5”方案化療1個周期，患者1個周期化療后咳嗽明顯減輕、左頸部腫塊基本消退，心率很快上升至90次/min左右，后多次心電圖檢查正常，2014年12月動態(tài)心電圖示：竇性心律、房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮、一過性T波改變(心率快時出現(xiàn))。

討論

頸動脈竇位于頸內(nèi)動脈的分叉部，內(nèi)有壓力感受器，經(jīng)舌咽神經(jīng)與延髓的孤束核、迷走神經(jīng)背核相連。刺激頸動脈竇可影響動脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動脈阻力及靜脈容量。其反射通路是經(jīng)過竇神經(jīng)至孤束核，再傳至迷走神經(jīng)背核，經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降[1]。頸動脈竇綜合征(Carotid sinus syndrome，CSS)是一組自發(fā)地突發(fā)性頭暈、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征。于1930年由Roskam等首先報道，隨后Weiss和Bake對15例病例進行了詳細描述，并提出頸動脈竇的超敏反應(yīng)是發(fā)生暈厥的原因。CSS發(fā)生率可達10%，尤其在50歲以后多發(fā)，而隨著年齡的增加而增高，有器質(zhì)性心臟病者更為多見。臨床上主要有三型:①心臟抑制型:以心動過緩為主。②血管抑制型:以血壓低為主。③腦型:以意識喪失為主，嚴(yán)重發(fā)作時可發(fā)生意外，危及生命[1～3]。其發(fā)病機制至今尚不十分清楚。現(xiàn)主要有兩種學(xué)說:一種是壓力感受器學(xué)說[4]，認(rèn)為引起頸動脈竇反射異常的病變部位在頸動脈竇受體周圍，因頸動脈硬化、頸動脈體瘤、頸動脈體附近炎癥、腫瘤及瘢痕壓迫等，引起頸動脈竇感受器感受異常；另一種是中樞病變學(xué)說，Miller等[5]認(rèn)為引起頸動脈竇綜合征的病變部位在自主神經(jīng)核水平髓質(zhì)變性，但確切機制尚待進一步闡明。

本例患者為中年男性，以“暈厥”為首發(fā)癥狀，高度懷疑左頸部腫物所致頸動脈竇綜合征，進一步檢查確診為左肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因神經(jīng)內(nèi)分泌癌對化療敏感，經(jīng)1個周期化療后，頸部淋巴結(jié)明顯消退、逐漸變?yōu)楦]性心律，未再出現(xiàn)暈厥發(fā)作，更進一步證實了頸動脈竇綜合征的診斷。該病例提示我們在臨床工作中應(yīng)該仔細詢問病史、認(rèn)真查體，同時要善于開闊思路，提高疾病的診斷率。

參考文獻

[1]Toorop R J，Scheltinga M R，Bender M H，et al.Effective surgical treatment of the carotid sinus syndrome[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2009，50(5):683-686.

[2]陳發(fā)勝，張自雄.頭頸部腫瘤致頸動脈竇過敏綜合征13例[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，28(1):56-57.

[3]陳柯萍，張澍.起搏治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(1):63-65.

[4]Healey J，Connolly S J，Morillo C A.The management of patients with carotid sinus syndrome:is pacing the answer?[J].Clin Auton Res，2004，14(Suppl 1):80-86.

[5]Miller V M，Kenny R A，Slade J Y，et al.Medullary autonomic pathology in carotid sinus hypersensitivity[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2007，34(4):403-411.

(收稿日期2015-08-31)