下腹痛的全科診療思維

吳彬　劉洋　于曉松

全科醫學知識窗

下腹痛的全科診療思維

吳彬劉洋于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

文章從全科醫生的角度對下腹痛的診療思維進行介紹。

全科醫學；下腹痛；病因；診斷；治療；策略；轉診

下腹和盆腔疼痛是女性就診的一組常見癥狀。對于急、慢性腹痛都需要多種詢問技巧、準確的病史采集和體格檢查，才能獲得明確的診斷。并且，盆腔炎是導致女性不孕的首要原因，其早期診斷和治療在女性健康保健中的作用也至關重要。

1 常見病因

盆腔疼痛按照發病時間分為急性和慢性，疼痛時間＞6個月稱為慢性盆腔疼痛。急性盆腔疼痛常有明確的病因和器質性病理改變，臨床診斷和治療較明確。而慢性盆腔疼痛病因較為復雜，并伴有心理精神因素，診斷和處理均較復雜。

1.1急性盆腔疼痛的病因

1.1.1生殖相關因素 急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎、輸卵管妊娠破裂或流產、先兆流產或不全流產、卵巢囊腫破裂或扭轉、子宮腺肌瘤破裂或出血。

1.1.2非生殖因素 急性闌尾炎、腸梗阻、輸尿管結石、膀胱炎（尿路感染）。

1.1.3功能性因素 痛經、經血逆流。

1.2慢性盆腔疼痛的病因

1.2.1生殖相關因素 盆腔慢性炎性疾病、子宮內膜異位癥/子宮腺肌癥、卵巢腫瘤。

1.2.2非生殖因素 腸粘連、慢性闌尾炎。

1.2.3功能性因素 盆腔淤血綜合征、繼發性痛經（使用宮內節育器、息肉）、腸易激、慢性腸痙攣。

2 下腹和盆腔疼痛的全科診斷策略

2.1病史詢問 包括年齡、疼痛情況和嚴重程度等，具體如下。

2.1.1詳細詢問盆腔疼痛情況 開始時間、持續時間、疼痛的性質（針刺樣、絞痛）、有無其他部位的放散痛、治療經過（藥物、用量、用法、用藥持續時間）、有無陰道排出其他異常組織或塊狀物。

2.1.2疼痛嚴重程度的評估 ①是否影響日常生活；②是否能正常工作；③是否需長期臥床休息。

2.1.3其他相關病史體征的詢問 ①月經史：初潮年齡、周期、經期、經量、是否伴有痛經，尤其是疼痛是否和月經伴發。②停經史。③妊娠及生育史：孕次、產次、妊娠終止時間及方法、有無并發癥。④避孕方法：口服避孕藥藥名及用藥方法、宮內節育器種類及放置時間。⑤早孕反應或已確診妊娠。⑥外傷史。⑦近期手術史。⑧近期用藥史。⑨目前及曾患疾病、疾病名稱、病情進展、治療及效果。⑩惡心、嘔吐、肛門墜脹。

2.2體格檢查

2.2.1一般檢查 身高、體重、面色（有無貧血）、表情（有無痛苦面容）、脈搏、血壓、體溫、皮膚、甲狀腺視診及捫診；乳房檢查、有無溢乳；腹部有無壓痛、反跳痛、包塊、移動性濁音。

2.2.2婦科檢查 有性生活史者必須進行婦科檢查。經腹部和陰道雙合診檢查：陰道是否有充血或明確出血點、陰道分泌物性質，宮頸口的關閉、宮頸情況（糜爛、息肉）、宮頸管口是否有異常組織充塞、棉簽擦拭宮頸是否有接觸性出血，有無宮頸舉擺痛，子宮大小、形態、質地、活動度、有無壓痛，附件區有無包塊、包塊大小、性質、附件區有無壓痛。

2.3基本的輔助檢查 ①血常規和盆腔B超檢查；②尿常規檢查；③尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）定性測定或血hCG定量測定；④如病史和體格檢查提示異位妊娠，超聲檢查不能確定時，需行腹腔鏡檢查。

2.4建立全科診斷思維模式

2.4.1界定盆腔疼痛是急性、慢性或周期性 對盆腔疼痛進行臨床評價時，首要判斷其疼痛是急性、慢性或周期性的。急性疼痛多意味存在嚴重的器質性病變，甚至危及生命。如異位妊娠破裂大出血可能導致死亡，盆腔內突發的劇烈疼痛通常提示異位妊娠或卵巢囊腫破裂。而周期性、銳性、自限性疼痛提示囊狀卵泡破裂（經間期疼）。如果是急性疼痛，應在積極查找病因的同時盡早轉院。

2.4.2下腹和盆腔疼痛不可忽視的嚴重疾病 下腹和盆腔疼痛的最常見病因是原發性痛經、囊狀卵泡破裂、子宮內膜異位癥和粘連。而異位妊娠是這一組癥狀中潛在的致命性疾病，在臨床評價時一定不能遺漏。癌前病變，或尚未形成明顯體征或癥狀的惡性腫瘤，如卵巢癌，同樣是可引起盆腔疼痛的嚴重疾病。

2.4.3易漏診、誤診的疾病 子宮內膜異位癥、卵巢囊腫出血、卵巢囊腫蒂扭轉等診斷較為困難，易誤診。此外，慢性盆腔炎的早期診斷和治療也容易被忽略。慢性便秘也是可能誤診的一種病因。另外，盆腔淤血綜合征常和精神心理因素有關，也較難鑒別診斷。

2.4.4排除假象 同樣，抑郁、貧血、糖尿病、尿路感染、藥物、甲狀腺疾病及脊髓功能障礙都可以下腹、盆腔疼痛為主訴來就診，在臨床評價時，要注意發現真實的病因。

3 下腹和盆腔疼痛的治療

盡管目前世界上全科醫療的范疇尚不統一，在某些國家，簡單的婦科小手術、接生和圍生期保健也是由全科醫生來完成的；而在某些國家，全科醫療主要集中在慢性病人的管理上。我國目前對全科醫生的婦產科診療范疇沒有明確的規定，并且目前社區的設施及全科醫生在處理婦產科急癥方面尚有許多不足，因此，在面對急性、嚴重下腹及盆腔疼痛的女性病人時，原則上應盡早轉診。但作為全科醫生應掌握常見急、慢性盆腔疼痛的診斷、治療及轉診指征。這里，重點介紹異位妊娠、卵巢卵泡破裂（經間期）、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位癥、痛經及盆腔炎性疾病引起疼痛的特點及治療。

3.1異位妊娠 ①基于超聲檢查及hCG檢測，可保守治療，藥物選用甲氨蝶呤；②腹腔鏡手術切除；③破裂出血需急診開腹手術。

3.2卵巢卵泡破裂（經間期） ①給予病人必要的解釋和安慰：下腹、盆腔疼痛一般發生在月經間期，因卵巢濾泡破裂，少量卵泡液血液排入道格拉斯陷凹，引起假性腹膜炎。②適當服用止痛藥：阿司匹林或對乙酰氨基酚。③熱敷可緩解疼痛。

3.3卵巢囊腫蒂扭轉 開腹手術。

3.4痛經 ①給予病人充分的解釋和適當的安慰：原發性痛經是與月經周期相關的月經期疼痛，不伴有病理性變化。多在初潮后1～2年內出現，并逐漸加重，多數于20歲以后好轉。50%的經期婦女受此疼痛影響，而青少年比例高達95%。②鼓勵病人建立健康的生活方式：定期體育鍛煉，避免吸煙和過量飲酒。③經期注意保溫，避免受涼。④藥物治療：止痛藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬），維生素B1100 mg/d。⑤放置含有孕激素的宮內節育器。

3.5子宮內膜異位癥 ①給予病人充分的解釋和安慰。②給予基本的止疼藥。③藥物或手術治療。藥物（誘導閉經）：達那唑，復方短效口服避孕藥（1次/d，連續使用6個月），孕激素（醋酸甲羥孕酮片）。手術治療：綜合病人的年齡、癥狀和生育要求選擇手術方式。

3.6盆腔炎性疾病 ①確診盆腔炎性疾病后，應在治療前取出宮內節育器或其他留置避孕產品。②非性傳染性疾病的治療：氧氟沙星400 mg口服，2次/d；或左氧氟沙星500 mg，1次/d，同時加服甲硝唑400 mg，3次/d口服，連用14d；嚴重感染者可選用二代、三代頭孢菌素與多西環素、甲硝唑合用。③支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔積液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意補充液體。④手術治療：主要用于治療抗生素控制不理想的盆腔膿腫。

4 下腹和盆腔疼痛的轉診指征

①病人一般情況差，病情嚴重，伴有發熱、惡心、嘔吐；②妊娠相關的下腹和盆腔疼痛（包括異位妊娠）；③有盆腔腹膜炎；④卵巢囊腫蒂扭轉、輸卵管卵巢膿腫；⑤門診治療無效，或不能耐受口服抗生素；⑥診斷不清的下腹和盆腔疼痛。

于曉松，Email：xsyu@mail.cmu.edu.cn

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1672-7185（2016）07-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.007

2016-06-06）