三踝骨折手術復位內固定順序選擇的臨床研究

黃 鵬

（遼陽市中心醫院骨二科，遼寧 遼陽 111000）

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三踝骨折手術復位內固定順序選擇的臨床研究

黃 鵬

（遼陽市中心醫院骨二科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 試對比不同固定順序對手術以及療效的影響，總結治療經驗。方法 以2013年4月至2014年4月，醫院骨折收治的三踝骨折患者為研究對象，篩選患者60例，隨機分為A、B、C三組各20例，切開或閉合復位內固定，A組依次復位內固定外、后、內踝，B組依次復位固定后、外、內踝，C組依次復位固定內、后、外踝，統計對比相關指標。結果 A組手術時間、術中出血量低于B組、C組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組、B組、C組住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 采用外、后、內踝方法進行復位固定，可縮短手術時間、減少出血量，但不能明顯改善患者預后。

【關鍵詞】三踝骨折；復位；內固定；臨床研究

踝關節是人體負重量最大的屈戌關節，故也是骨折易發部位，踝關節骨折約占全身骨折4.2%［1］。踝關節骨折為關節內骨折，治療難度大，牽涉組織較多，又因多見于青壯年男性，若療效不佳，可能嚴重影響患者勞動能力、生活質量，給家庭、社會帶來沉重的負擔。骨折嚴重程度、周圍軟組織損傷程度是評估踝關節傷情的兩個重要因素，也是影響療效的兩個關鍵因素［2］。三踝骨折是指內踝、后踝與外踝均發生骨折的一種骨折傷，是一種嚴重的踝關節骨折，常伴有周圍韌帶損傷，關節穩定性十分差。手術是治療三踝骨折的主要方法，主要采用切開復位內固定治療，合理的復位固定順序對于降低手術難度進而增進復位固定效果具有重要意義。目前，對于復位內固定順序選擇研究仍較少，不同學者觀點不盡相同，本次研究試對比不同固定順序對手術以及療效的影響，總結治療經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2013年4月至2014年4月，醫院骨折收治的三踝骨折患者為研究對象。納入標準：①臨床確診；②閉合性骨折，未合并其他部位骨折；③以Lauge-Hansen標準分類，為移位性骨折，符合手術治療指征；④未合并其他嚴重系統性、器質性疾病，可影響研究疾病，如原發運動功能障礙；⑤知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②合并其他踝關節嚴重損傷，如復合性骨折。共納入患者60例，其中男44例、女16例；年齡18～61歲，平均（35.7±6.8）歲。其中Ⅰ型旋后內收型17例、Ⅱ型旋后外旋型15例、Ⅲ型旋前外展型17例、Ⅳ型旋前外旋型11例。據入院順序，采用隨機隊列插入法，將患者分為A、B、C三組，每組20例，三組患者年齡、性別、病情等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法：術前進行凝血系列、乙型肝炎五項等檢查，必要時進行會診，控制血糖、血壓，部分患者擇期手術，術前2～4 h預防性應用抗生素。采用切開或閉合復位內固定。硬膜外麻醉，手法復位骨折端，X線透視下完成服務。遠端小切口入路，拉力螺釘固定，撬撥復位骨折端，X透析確定固定效果。切開復位者，需清除外踝骨折斷端凝血快、壞死以及無修復價值軟組織，以鋼板固定，合并處理韌帶、關節囊病變，清除血腫、碎骨屑，檢查踝關節活動度、穩定度，確認復位固定效果后縫合，放置引流條。A組依次復位內固定外、后、內踝，B組依次復位固定后、外、內踝，C組依次復位固定內、后、外踝。持續心電監護、吸氧，常規應用抗生素預防感染。最后骨折穩定性、固定情況、軟組織損傷情況，在醫護患共同商議下制定個體化康復鍛煉方案，一般術4 d可開展下肢被動活動，無痛情況下可適當增加訓練量，術后10 d，可進行床上主動訓練，2周后可在輔助下開展下床活動，6～7周復查X線，可進行負重訓練。

1.3觀察指標：手術時間、術中出血量、住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分。

1.4統計學處理：WPS收集錄入數據資料，以SPSS18.0軟件包統計處理，以均數±標準差（x-±s）表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結 果

A組手術時間（50±7）min、術中出血量（144±12）mL低于B組（59±8）min、（152±10）mL，C組（62±10）min、（156±14）mL，差異具有統計學意義（P＜0.05）。A組、B組、C組住院時間（16± 2）d、（15±3）d、（15±3）d，臨床愈合時間（6±2）周、（6± 2）周、（6±2）周，末次隨訪AOFAS評分（92±5）分、（91±6）分、（93±7）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

踝關節解剖結構、生物力學機制復雜，前文提到骨折嚴重程度、周圍軟組織損傷程度是影響傷情以預后的關鍵因素，切口與內固定順序可能影響醫源性損傷程度，在進行一個部位骨折切開復位時，失血、壓迫性、牽拉等操作，必然會影響另外兩個部位穩定性、血液流變學情況，進而影響后續治療。所以，此次研究顯示先外、后、內踝方法進行復位固定，可縮短手術時間、減少出血量。這種順序，可有效縮短后、內踝開放與血管阻斷時間，同時對后、內踝力學穩定性影響較小，在對外踝進行操作時，后、內踝可能失去來自于上方的力學壓迫。研究稱外踝移位時，距骨會隨之移位，但相對較小，可避免其他部位骨折短短縮、重疊。而先對內踝進行操作，則可能恰恰相反，可能因傷后力學穩定性被破壞，在重力作用下，其他部位組織方式代償性位移，導致外、后踝骨折端端短縮、重疊，引起新的損傷。需注意的是，這種微量變化對預后影響可能并不明顯，研究中三組住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），提示醫源性創傷對患者預后影響較小，是否開展康復訓練、骨折愈合條件、原發傷情才是決定功能恢復的關鍵因素［3］。

綜上所述，采用外、后、內踝方法進行復位固定，可縮短手術時間、減少出血量，但不能明顯改善患者預后，對于極度不穩定、需分期手術、耐受較差患者，采用外、后、內踝方法復位固定效果更好。

參考文獻

［1］ 梁羽，方躍，姚相雨，等.踝關節骨折的治療現狀及進展［J］.華西醫學，2014，29（1）:172-178.

［2］ 李毅，王虎，梁曉軍，等.分期手術治療嚴重開發性踝關節骨折的療效觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（3）:189-190.

［3］ 曾凡武.不穩定型踝關節骨折術后功能康復及骨折預后情況的評價［J］.中國醫學工程，2014，22（2）:152-154.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0139-01