AMD中醫病因機制認識與現代研究相關性

金　明

述評

AMD中醫病因機制認識與現代研究相關性

金明

年齡相關性黃斑變性（aged-related macular degeneration，AMD）對古人而言是現代病，因缺少儀器對AMD認識不足；對現代人而言是時尚病，因吲哚菁綠血管造影（indocyanine angiography，ICGA）出現、光學相干斷層掃描技術（optical coherence tomography，OCT）代代更新對AMD精準診治日益增強；但對古今患者來說仍屬于難治性疾病。現代中醫憑借“辨證論治”的理論再插上現代先進技術的翅膀才有所作為；現代醫學要勇于揭示數千年實踐經驗的瑰寶，才可能突破性剖析AMD的發病機制并豐富診療手段，“辨證論治”和“辨病論治”的相互借鑒，可使患者最大限度享受最完美的診治。

現代醫學根據臨床表現和病理改變將AMD分為萎縮型和滲出型兩型，萎縮型AMD表現為脈絡膜毛細血管萎縮，玻璃膜增厚和RPE萎縮等引起的地圖樣萎縮。滲出型AMD表現為黃斑區脈絡膜血管侵入視網膜下構成CNV，可發生REP下/或神經上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機化瘢痕。近年來，光動力療法、抗新生血管注藥療法為滲出型AMD患者帶來了福音，盡管價格昂貴、視力波動、反復注射仍有一些患者的療效不盡理想，但終究可使一些患者的脈絡膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）縮小、或閉鎖或瘢痕化，對抑制AMD發展做出了貢獻。其實，如何改變黃斑區域缺血狀態，避免CNV隨藥效減弱反復發作；如何在早期玻璃膜疣出現時就進行干預、避免發生CNV等都是需要探索的內容，合理應用抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）聯合中藥，在固本培根、止血消腫、抑制增殖等方面都會增效的，而其根本是先要認識和理解AMD中醫發病機制。

古籍中雖無AMD診斷性描述，但將AMD歸于中醫“視瞻昏渺”范疇。黃斑區CNV出血引起視力下降屬“暴盲”，滲出水腫引起視物變形屬“視直如曲”。中醫多從整體調節入手，認為AMD中醫臨床特征與精、氣、血虧損有關；主要責之肝、脾、腎；證候類型多表現為“痰瘀”、“血滯”。

1　精、氣、血虧損與AMD的關系

古人樸素的認為：目珠高居人體之首，結構精細復雜，脈絡纖細，對營養物質的要求極高，需要體內輕清之氣血濡養才能完成視物辨色的功能。因此，AMD的發生主要與精、氣、血的虧損有關。《內經》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，耳目不聰明矣。”還有“五十歲，肝葉始薄，膽汁失滅，目始不明。”之說；又曰“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動。”說明人體在40歲以后處于體衰、精血虧虛的狀態。目前多數學者也認為年齡是AMD發病的主要危險因素，AMD的嚴重程度也隨著年齡增加而加重，調查顯示AMD的患病率隨著年齡增長而增長，特別是60～69歲年齡段較50～59歲年齡段顯著提高〔1〕。隨著機體衰老、精血虧虛而目失所養，是老年眼病發生的病理基礎。而視網膜一些結構的衰老性改變都影響著AMD的形成〔2-3〕。古人穿越了時空從生理特點揭示了精、氣、血易損規律，而現代醫學認為缺血對AMD發病起重要作用〔4〕，其認識與古人的見解是相似之極。

同時也有研究認為視網膜色素上皮（retina pigment epithelium，RPE）-脈絡膜缺血缺氧與CNV形成密切相關〔4-5〕。而多種因素皆可引起RPE-脈絡膜缺氧，尤其是脈絡膜血流的異常。早期研究已證實AMD眼脈絡膜血流下降，灌注不足，滲出型AMD眼更顯著〔6-7〕。脈絡膜為眼之血庫，黃斑中心凹的血液供應來自脈絡膜毛細血管。隨著年齡增長，脈絡膜血管順應性降低，血管內血流阻力增加，脈絡膜內血液的灌注量也相應降低，同時脈絡膜毛細血管密度降低、管徑縮小等以及血流動力學異常，都會影響RPE正常功能，導致RPE變性和萎縮，代謝產物堆積，增加CNV風險〔8〕。另外，若腎素-血管緊張素系統異常干擾血管內穩態，尤其脈絡膜毛細血管壓的增加，將導致RPE轉運代謝廢物減少，沉積于玻璃膜和基底層；壓力的增加還可引起RPE脫離和CNV形成〔9-10〕。但何種因素為直接因素最終導致AMD發生仍需要進一步探索。

以上分析至少可以反映出中醫優勢的診治并舉，既可以辨證又可以論治，能夠柔韌自如的篩選出填精補髓、補益氣血等相應的中藥，為AMD初期患者改善局部供氧微環境提供了物質基礎，而這正是現代醫學目前還缺乏有效改善局部供氧藥物的短板，往往要等到CNV已形成、出血水腫很嚴重時再治療，無奈只能治已病。

2　肝、脾、腎失調與AMD的關系

AMD發病原因和發病機制至今尚不清楚，與很多因素包括遺傳、慢性光損傷、營養不良、中毒、免疫異常等有相關性，這也可能是西醫治療存在個體反應差異所在〔11〕。而中醫多從個體因素考慮，從臟腑辨證角度理解，其發病多與個體肝、脾、腎的功能失調有關。《審視瑤函》曰：“夫目之有血，為養目之源，充和則有生發長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”，這說明精血充和是目珠發揮正常生理功能的物質保證。而瞳神是神光所聚之地，為目中之真，且黃斑區乃是目中神光反射的源泉，更易受臟腑氣血失調的影響而患病。

2.1肝血虧虛目竅失養

《審視瑤函》曰：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也”，表明肝中真血營養目竅，又肝脈連目系，故肝血足、肝氣盛，則目明而視；若肝失疏泄，氣滯血瘀，神光遮蔽，則視物不清；若肝血虛，目失所養，則視物昏暗。正如《素問·五臟生成篇》曰“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。表明肝之氣血對維持正常視覺功能的重要性。

2.2脾胃虛弱濁邪上犯

《蘭室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆察受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”故脾運而目得濡養，目視有神。陳達夫老中醫認為〔12〕：黃斑區屬足太陰脾經，依據有三：一則《內經》“中央黃色，入通脾胃”，脾主黃色而黃斑部即呈淡黃色；二則中央廣土屬脾，視網膜正中即黃斑；三則黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能聚光視物，賴以先后天精氣。若脾胃虛弱，既無氣血上承養目，也無以統攝血液，易促發CNV和黃斑區出血；而且《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故脾虛則可生水濕痰濁諸邪，黃斑失養而視物不清；與現代醫學所見黃斑區玻璃膜疣、水腫、滲出等病理表現一致。

2.3腎為先天之本

腎關系到人體的生長壯老已，也關系到眼的生理功能。黃斑的退行性病變與腎的虛衰關系最為密切，也可以解釋AMD一定的遺傳病理基礎〔13-14〕。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”；《審視瑤函》曰：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁”。只有腎精充足，五臟六腑之精氣才能上注于目，而目視精明。另外一方面，《素問·上古天真論篇》曰“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”；又《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液”，而眼內富含水液，其代謝與腎主水密切相關，若腎氣虛，水液代謝失常而上犯于目，可見滲出、水腫等病變。隨年齡增長，腎氣漸虛，目失滋養，代謝產物沉積，引起玻璃膜疣；若腎陰虧虛，陰虛火旺，易引起眼底出血。

3　“痰瘀”“血滯”與AMD

AMD黃斑區水腫多為水濕停留，瘀滯結聚所致。《諸病源候論》謂“經絡痞澀，水氣停滯”則發為腫。《血證論》說：“瘀血化水，亦發為腫。”中醫學認為，本病是由于水液運化、排泄過程中發生障礙，而產生的水、濕、痰等病理產物，屬痰飲范疇。其積于黃斑，多為有形之物，按痰飲治之，如早期AMD玻璃膜疣形成〔15〕，而痰濕聚積造成的RPE脫離，能致視網膜缺血缺氧產生視網膜下新生血管，反過來亦能影響RPE脫離〔16〕。故治療多以化痰祛瘀為主。

由于CNV結構異常，易導致黃斑區反復出血。《濟生方·失血論治》認為失血的病機因于熱者多；《景岳全書·血證》將引起出血的病機提綱挈領的概括為“火盛”及“氣傷”兩方面；《血證論》提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法；而黃斑出血大多認為血熱出血，首當涼血止血。現代醫學認為CNV是新生脆弱的脈絡膜血管穿過玻璃膜進行侵襲性生長，這一過程與RPE破壞引起的免疫反應或脈絡膜血管的退行性改變有關〔17〕，目前多數研究認為炎癥反應參與AMD的發病〔18〕，無論是在CNV動物模型還是AMD患者均能發現免疫炎癥因素的存在〔19-20〕，一些炎性信號通路也最終能通過級聯反應誘導血管生成因子的釋放，如VEGF〔21〕，接著就會導致脈絡膜血管生長，引發AMD的出血、滲出、RPE或視網膜的脫離和盤狀瘢痕的形成。因此，對于滲出型AMD出血、滲出、CNV改變，中醫注重“辨病論治”，在選用補益氣血或滋補肝腎的同時，選用涼血止血、化痰祛瘀之品，這些藥物都具有雙向調節炎性因子的作用〔22-23〕，通過調節VEGF的表達來減少CNV的生成〔24〕，其與現代醫學認識何其相似。目前臨床上對CNV主流療法抗VEGF藥物等，就是自身免疫調節療法，與中醫思路是相互協同的。

4　小結

AMD為多因素致病的復雜疾病，炎癥、氧化損傷、遺傳因素等都涉及其中。近年來，隨著基礎研究和現代診療技術的進步，對AMD的發病機制認識和治療都取得了很大的進展，尤其對中醫治療AMD有效性的闡釋有了現代醫學的支撐，因此站在中醫角度，結合現代醫學，充分認識AMD的病理機制，發揮中醫“辨證論治”與“辨病論治”相結合的優勢，利用中醫湯藥、成藥、針灸等多種治療形式，有可能突破當前AMD治療的窘境，為患者帶來長久的福音。

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1002-4379（2016）03-0141-03

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