調暢肝、脾、胃氣機論治偏頭痛經驗*

華　榮，曾　茜，侯紫君，孫景波

(1.廣東省中醫院腦病中心，廣東 廣州 510120； 2.廣州中醫藥大學2013級碩士研究生，廣東 廣州 510405； 3.廣州中醫藥大學2013級博士研究生，廣東 廣州 510405)

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·臨床經驗·

調暢肝、脾、胃氣機論治偏頭痛經驗*

華榮1，曾茜2，侯紫君3，孫景波1

(1.廣東省中醫院腦病中心，廣東 廣州 510120； 2.廣州中醫藥大學2013級碩士研究生，廣東 廣州 510405； 3.廣州中醫藥大學2013級博士研究生，廣東 廣州 510405)

摘要偏頭痛是內科常見心身疾病，發病率高，復發率高。臨床實踐發現：偏頭痛常伴發脾胃癥狀，伴發焦慮、失眠、健忘等。辨證偏頭痛病機之關鍵為脾虛、脾失健運、肝脾失調，“木郁克土”或“土壅木郁”是該病主要病機。治療應從肝、脾、胃同調論治，以氣血調和為主，健脾運脾為先，肝、脾、胃同調為治療之根本；具體用藥遵循“脾宜健，胃宜和，肝宜疏”的原則；同時配合心理疏導、精神安慰等心身并治之法。

關鍵詞偏頭痛；肝脾胃同調；心身疾病；肝郁脾虛；經驗

偏頭痛屬于心身疾病，精神因素在偏頭痛的誘發原因中占56%～75%[1]。心身疾病的基本病機在于氣機失常[2]，而情志是最重要的致病因素之一。大部分現代醫家[3]認為：肝主疏泄、調暢情志，是心身疾病發病發展最為密切的臟腑。同其他心身疾病一樣，偏頭痛的發生發展與肝密切相關。筆者在長期臨床實踐中發現：偏頭痛發病雖然與肝相關，但大多數伴發脾胃系統的癥狀，亦伴發焦慮、失眠、健忘等。筆者臨證常從肝、脾、胃同調論治偏頭痛，每獲良效。現將調暢肝、脾、胃氣機論治偏頭痛經驗介紹如下。

1偏頭痛病機與肝、脾、胃同病

有研究[4]表明：在內傷病機中，偏頭痛與肝相關的癥候超過1/3。首先，偏頭痛的好發部位為肝膽經的循行部位；其次，偏頭痛先兆癥狀如眼前閃光、暗點、黑蒙或伴隨畏光，與肝開竅于目息息相關。精神刺激作為偏頭痛重要的始動因素，情志不遂，導致肝失疏泄，氣機郁滯，逆而上沖，發為頭痛；或肝郁日久、化火傷陰，或素體肝腎陰虛、肝陽上亢，或肝火旺盛、生風上擾，發為頭痛；肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛或肝血不足，腦絡失其滋養，不榮則痛；“氣為血之帥”，氣滯血瘀或氣虛血瘀，瘀血阻滯腦絡，或肝風挾痰、閉阻清竅，或寒凝滯肝脈，均可引起偏頭側肝膽經脈不利，誘發偏頭痛發作。

筆者臨證發現：偏頭痛的發病雖然與肝相關，然而大多數伴發脾胃系統的癥狀。如：患者就診時常訴近期飲食不節，過食生冷、油膩之品，導致胃脘部脹痛不適或便溏，由此誘發偏頭痛發作；或頭痛發作伴隨原有胃腸道疾病發作加重，抑或是近期情緒欠佳，肝氣犯胃導致反酸、噯氣頻頻伴發頭痛、失眠等；脾藏意而主思，思慮傷脾，腦力勞動，長期思考，思則氣結，勞倦熬夜、夜班工作者容易損傷脾胃，進而影響腦氣血正常的生成及運行，從而導致頭痛發生。脾胃氣虛，且脾失健運，必然波及到肝臟，“土壅木郁”或情志失調，肝氣郁結，極易出現肝木克土、“木郁克土”。此為導致肝脾失調的兩個方面，二者常相兼出現，反映了脾胃與偏頭痛的相關性。脾主運化升清、統血,為后天之本、氣血生化之源。勞逸失度，飲食不節,傷及脾胃，脾失健運，痰濁內阻，影響臟腑氣化，阻礙氣機，妨礙氣血運行，導致腦脈不通，發為頭痛；或因脾虛失運化,氣血生化乏源，腦失清陽、精血之充，脈絡失養，不榮則痛。脾不升清，胃不降濁，出現惡心、嘔吐等癥狀，與偏頭痛伴隨癥狀相契合。總之，肝、脾、胃三位一體，肝脾失調相互影響是偏頭痛發病的病機所在。

2從肝、脾、胃失調論治偏頭痛

筆者師從國醫大師、“脾胃病國手”李振華教授，受其“調理脾胃治百病，四季脾旺不受邪”“治脾胃必須緊密聯系肝”學術思想的影響，基于對肝、脾、胃失調是偏頭痛發病病機的獨到分析和見解，辨證運用脾胃為臟腑氣機之樞紐及肝脾相關理論治療偏頭痛，將李大師的脾胃學說廣泛運用于中醫腦病臨床[5]。筆者臨證治療偏頭痛以疏肝健脾，肝、脾、胃同調，調和氣血，通絡止痛為原則，療效顯著，體現了整體辨證、謹守病機、立法處方的原則。

2.1健脾為重，肝、脾、胃同調

筆者將調肝健脾法靈活運用于偏頭痛的治療中，即肝、脾、胃三位一體同調，以疏肝健脾為主。脾旺一則可防木乘；二則肝氣也有賴于脾土運化的水谷精微的濡養，其生發條達之性及疏泄功能也有賴于脾土之升；三則土壅木郁型更應以運脾祛濕為主，脾運濕化則肝木自疏，即脾旺可涵肝木，防止肝木升發太過生風犯腦，或脾化生氣血使肝血充足而腦有所養。脾本虛證，無實證，故治脾當以補益健運為法。由于補脾方藥眾多，故需注意以調補為主，防止一味呆補；由于補養氣血之品常滋膩礙胃，尤其是在嶺南濕熱之地，濕邪困脾，故更需注意運脾之功效，配合使用調肝理氣疏導之品，有助于藥物的吸收，使補而不膩。

2.2疏肝解郁，調暢氣機

肝的疏泄功能正常既是脾胃正常升降的重要條件，也是保持情志舒暢的關鍵所在。根據“木郁達之”“肝宜疏”的原則，常選用柴胡、香附、木香、郁金、青皮、陳皮、枳殼等藥物，疏肝理氣，使肝脾、肝胃同調。此外，根據患者基礎體質的不同，肝脾失調也有寒熱之分。或為脾胃虛寒，無以暖肝經，導致寒傷厥陰，肝胃濁陰之氣上犯清陽，此當在溫運脾胃的同時，多用吳茱萸、小茴香、烏藥等溫肝降逆之品；或為肝火犯胃，胃熱熾盛，少陽陽明同病，此時頭痛多連及前額眼眶，且病程短，痛勢較劇烈，常取大柴胡湯之意，或石膏、黃連配合菊花、梔子、石決明等共清肝胃實火。調和肝脾要分清寒熱虛實，對癥下藥，各有側重。

2.3方藥宗李大師之香砂溫中湯

國醫大師李振華善用香砂六君子湯[6]，藥品雖8味，但照顧肝、脾、胃較全面，非常符合脾胃病在治療上脾宜健、肝宜疏、胃宜和的原則。筆者以此方為基礎加減化裁，增加了疏肝的藥物如枳殼、郁金，以及協調肝脾的桂枝、白芍，創立了香砂溫中湯，基本藥物組成：茯苓，陳皮，法半夏，枳殼，延胡索，炒白術，炙甘草，桂枝，白芍，砂仁，劉寄奴，厚樸。筆者臨證時常加入合歡皮、首烏藤、川芎、白芷、吳茱萸等藥物，謹守病機，有方有守，一般3～5劑可見效，連續服用2～4周效佳。

2.4強調調暢情志，心身并治

歷代醫家主張：“善醫者必先醫其心而后醫其身。”張介賓言：“以情病者，非情不解。”筆者在藥物治療的同時輔以心理疏導、精神安慰，幫助患者消除思想顧慮，保持心情舒暢，往往可以取得較好療效。

3從現代醫學角度研究發現脾胃與腦關系密切

脾藏意而主思，思慮傷脾，勞倦操勞過度傷脾，或飲食傷脾胃。《黃帝內經》曰：“生病起于用。”現代生活方式腦力勞動越來越多，思慮操勞主要傷脾，情緒傷肝，肝脾所傷，氣血不足，則出現焦慮、失眠、難入睡或凌晨容易早醒，從而誘發偏頭痛。王瑋等[7]從腦髓生成、神明產生的角度進行研究，認為脾胃與腦關系密切。腦主司運動感覺、意識、思維、記憶、情緒之功能屬于中醫學七情五志范疇，只有脾胃后天充養正常，大腦主司之七情五志才能維持正常功能。因此，若能截斷起病之因，則可防止偏頭痛的發生或發展。在機體內，胃腸道是唯一一個由中樞神經、腸神經和自主神經共同支配的系統[8]。同時有研究[9]發現：胃腸道組織中的神經細胞數量與大腦接近，大腦的生理病理改變與胃腸的生理病理變化有密切相關，胃腸道總是在與大腦進行著比其他內臟器官更加密切、復雜的“互動”。腦腸軸是機體內將認知和情感中樞神經內分泌、腸神經系統和免疫系統相聯系的雙向交通通路[8]，是機體一個巨大的神經內分泌免疫網絡系統，一方面將刺激和內在信息通過腸神經鏈與高級神經中樞相連結影響胃腸感覺、動力和分泌等，另一方面親內臟作用又反過來作用于中樞的痛感、情緒和行為。以上研究結果皆與中醫學“肝脾不和”“肝郁脾虛”的病機特點有著異曲同工之妙。情志變化可以通過肝郁(高級神經生物胺及神經肽等)導致脾虛(胃腸動力及激素分泌異常及免疫失調)，實質上就是腦—腸軸之間的聯系，正是這條軸將腦、肝、脾緊密聯系在一起。有學者[10]認為：肝脾相關的現代生物學基礎為腦—腸軸失衡。

4病案舉例

例1患者，女，59歲，2015年6月30日初診。主訴：反復左側頭痛3 a，加重伴失眠半個月。患者3 a前出現反復左側頭痛，近半個月因情緒焦慮加之勞累誘發頭痛明顯，以脹悶痛為主，頭痛時發時止。患者平素情緒焦慮，頭痛常因焦慮、勞累而誘發。現癥：左側頭痛，伴胃脹痛，納呆，夜寐不安，便溏，舌淡紅，苔白膩，脈弦。頭顱CT檢查未見明顯異常。西醫診斷：偏頭痛。中醫診斷：頭痛，辨證為肝郁脾虛。治宜健脾平肝降氣，活血通絡止痛。方予香砂六君子湯加減，處方：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳殼15 g，延胡索15 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，桂枝5 g，白芍15 g，砂仁5 g，劉寄奴15 g，小茴香10 g，烏藥15 g，厚樸10 g，合歡皮20 g，首烏藤30 g，川芎15 g，白芷15 g。3劑。每日1劑，水煎服。2015年7月7日二診：頭痛緩解，發作次數較治療前減少，胃納可，睡眠改善，少許口干，上方去桂枝、砂仁、白芷，加羌活10 g、葛根15 g，繼服6劑。7月21日三診：頭痛近期無發作，諸癥均有改善。

按本例患者反復左側頭痛3 a，近期又因情緒焦慮加之勞累誘發頭痛，肝氣郁結，勞倦思慮，思則氣結，勞倦傷脾，肝氣犯胃導致胃脹痛、納呆；木郁乘脾，肝、脾、胃同病，肝氣機郁滯，逆而上沖，發為左側頭痛；肝郁脾虛日久，氣血生化不足及運行無力，肝主藏血，夜臥血歸于肝，肝血不足，血不養神則失眠、夜寐不安；氣血不榮也導致反復頭痛；脾失健運則便溏、舌淡紅、苔白膩。香砂六君子湯加減方中茯苓、炒白術、炙甘草補中健脾助運；陳皮、半夏寓二陳湯之意，和胃化痰；烏藥、小茴香、枳殼、厚樸、砂仁、白芍平肝降氣；延胡索、劉寄奴、川芎、白芷行氣活血，通絡止痛；桂枝、白芍調和營衛，宗脾胃為氣血營衛生化之源之意；合歡皮、首烏藤疏肝安神助眠。諸藥合用，使脾虛得健、肝氣得平、血瘀得化，則頭痛可止。

例2患者，男，29歲，2009年9月6日初診。主訴：右側頭脹痛劇烈1周。患者1周前無明顯誘因出現右側頭部脹痛，疼痛連及前額、眼眶，每日下午2～3點疼痛加劇，自服止痛藥物(具體不詳)疼痛緩解不明顯。現癥:右側頭部、前額及眼眶疼痛，伴腹脹、噯氣，胃納尚可，大便干結，舌尖偏紅，苔白，脈弦滑。西醫診斷：偏頭痛。中醫診斷：頭痛，辨證為火熱犯頭。治宜清熱瀉火，理氣緩急止痛。方予白虎湯合小柴胡湯化裁，處方：石膏30 g，知母15 g，枳實10 g，川厚樸10 g，黃芩15 g，柴胡10 g，白芍12 g，天花粉15 g，山梔子15 g，黃連6 g，甘草5 g。4劑。每日1劑，水煎服。2011年1月22日二診:4劑未服完則頭痛已消失；但近日因情緒波動再次出現上述頭痛癥狀，口干，大便干結，多夢易醒，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，守原方，繼服5劑。2011年1月29日電話隨訪，患者服藥后癥狀消失。

按本案之頭痛屬新發頭痛。右側頭部疼痛連及前額、眼眶，說明陽明、少陽經氣受阻；陽明經氣旺于申酉之時，患者頭痛多于下午加重，此時陽明經氣旺盛，邪氣愈張，故頭痛加劇；胃火盛則氣機升降失調，可見腹脹、噯氣；陽明熱盛，灼傷津液，故口干、大便秘結；火熱循經上炎，擾動神明，則多夢易醒；舌暗紅、脈弦滑符合實熱征象。中醫辨證為火熱犯頭，故治宜清熱瀉火、理氣緩急止痛。白虎湯合小柴胡湯化裁方中石膏辛寒，入胃經，寒能勝火，寒性沉降，是以為君；知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥；厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，兩藥合用，既可消除腹部脹滿，又使胃腸氣機通降，氣機暢達，則清陽之氣升；柴胡、黃芩和解少陽；白芍柔肝緩急止痛；天花粉清熱生津；山梔子、黃連清心瀉火安神；甘草甘溫，調和諸藥。全方共奏清胃瀉火、理氣緩急止痛之效。

5參考文獻

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(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)06-0045-03

中圖分類號:R255.9

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.22

作者簡介

華榮(1966-)，女(漢族)，陜西渭南人，主任醫師，碩士生導師，主要從事中醫腦病、脾胃病及中醫流派與名醫傳承研究。

通信作者：孫景波，博士，研究員，博士生導師，gdszyysjb@163.com

* 基金項目：廣東省中醫院張學文名醫學術傳承工作室項目；廣東省中醫院嶺南林夏泉學術流派傳承工作室(E43604)；國家中醫藥管理局劉茂才全國名老中醫傳承工作室(國中醫藥人教發〔2013〕47號)

收稿日期：2016-02-18；修回日期：2016-04-05