王松齡教授治療難治性癲癇經(jīng)驗(yàn)

秦程高，張社峰，王偉民

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)北校區(qū)，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南，鄭州 450004； 3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

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·名師高徒·

王松齡教授治療難治性癲癇經(jīng)驗(yàn)

秦程高1，張社峰2，王偉民3

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)北校區(qū)，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南，鄭州 450004； 3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

摘要王松齡教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，躬行實(shí)踐，在多年的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅癲癇、中風(fēng)、不寐、頭風(fēng)等疾病的診治。王師主持的“平癇散治療癲癇的臨床研究”曾獲河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。王師認(rèn)為：難治性癲癇是一種遷延難愈的痼病頑疾，治療需重視其痰瘀互相膠結(jié)、迥異于一般病邪的致病因素，并兼顧患者病情發(fā)作的具體情況和久病正虛的共同特點(diǎn)，予以明確辨證、整體施治。同時(shí)給予驗(yàn)方平癇膠囊協(xié)同運(yùn)用、鞏固療效。

關(guān)鍵詞難治性癲癇；辨證論治；平癇膠囊；王松齡；中醫(yī)師

王松齡教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，躬行實(shí)踐，在多年的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅癲癇、中風(fēng)、不寐、頭風(fēng)等疾病的診治。王師主持的“平癇散治療癲癇的臨床研究”曾獲河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

癲癇是反復(fù)發(fā)作的腦神經(jīng)元異常過度放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。采用適當(dāng)?shù)囊痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療，血藥濃度在有效范圍內(nèi)且無嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，至少觀察2 a仍不能控制發(fā)作，病情發(fā)作影響日常生活，同時(shí)并無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者稱為難治性癲癇。近年的研究報(bào)告指出：我國(guó)癲癇的總患病率約為7%，年發(fā)病率為28.8/10萬，據(jù)此推算我國(guó)約有900萬左右的癲癇患者[1]，其中有30%左右的患者進(jìn)展成為難治性癲癇[2]。難治性癲癇臨床經(jīng)過遷延、病情發(fā)作頻繁(一般至少每個(gè)月發(fā)作4次以上)，其病死率比一般癲癇患者高4～7倍，目前已經(jīng)成為危害公共健康的一個(gè)重要疾病。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王師運(yùn)用中醫(yī)藥治療難治性癲癇經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1癇病難治，痼因頑痰

癲癇屬中醫(yī)學(xué)“癇證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有對(duì)癲癇的相關(guān)論述，但還未形成獨(dú)立的疾病。《諸病源候論》將癲癇病分為五癲，并根據(jù)其發(fā)病原因分為風(fēng)癇、驚癇、食癇3種。《千金要方》對(duì)癇病做以較完整的歸納記述，有風(fēng)癲、風(fēng)驚、風(fēng)眩、風(fēng)痛、驚痛、狂厥、驚狂、癲、癇等名目。及至明清時(shí)期，張從正提出治癇應(yīng)祛其風(fēng)痰，瀉其火熱，“潛攝龍雷以安定心神”；王清任認(rèn)識(shí)到癲癇病本在腦，“腦無靈機(jī)之氣”使然，以化瘀活血法用黃芪赤風(fēng)湯治癲癇。各個(gè)時(shí)期的不同醫(yī)家對(duì)癲癇的病因眾說紛紜，王師認(rèn)為：癇病病機(jī)變化多端，難治性癲癇更是其中較為棘手的一類情況，但無論其前期診療過程及證型表現(xiàn)如何，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)其之所以遷延難愈，貫穿始終的是伏留體內(nèi)的頑痰作祟。痰邪停滯，既可上蒙清竅，又能阻遏氣機(jī)，更易擾亂神明，所致病證表現(xiàn)繁多復(fù)雜，有“百病多由痰作祟”之說。本病病程綿長(zhǎng)，更使伏痰膠著痼結(jié)，難以化解。是故難治性癲癇患者發(fā)病或因痰瘀互結(jié)，或因風(fēng)觸痰動(dòng)，或因痰火擾神，諸般變化，務(wù)以祛除頑痰為先。

1.2準(zhǔn)確辨證，整體施治

對(duì)于難治性癲癇病的臨床治療，王師力主準(zhǔn)確辨證，整體施治，針對(duì)癇病虛實(shí)夾雜的病機(jī)多樣化特點(diǎn)，抓住癲癇發(fā)作時(shí)痰濁閉阻、氣機(jī)逆亂的核心病機(jī)，重視“風(fēng)、火、痰、瘀”在癲癇病致病過程中的不同特點(diǎn)[3]，如痰火盛而動(dòng)癇者，平素多有飲食不節(jié)、情緒暴怒，發(fā)病時(shí)則喉間或有痰鳴，舌苔厚膩；風(fēng)動(dòng)癇發(fā)者，常有眩暈、頭脹痛、手足漸麻，或發(fā)病前煩勞急躁等情志改變；瘀阻腦絡(luò)而發(fā)為癇病者常有既往顱腦感染、外傷、手術(shù)病史，邪瘀于腦，久則化毒損傷腦髓；久病體虛基礎(chǔ)上癇癥易發(fā)者，多有心緒不寧、納差便溏、神疲乏力等心、肝、腎不足之癥。故王師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，明確辨證分型，將癇病分為痰瘀閉阻、痰火擾神、心脾兩虛和陰虛風(fēng)動(dòng)4型，唯有根據(jù)相應(yīng)證型隨證予方，才能取得理想的療效。

1.3癇病多端，靈活化裁

癇病癥發(fā)多端，難治性癲癇更是遷延難愈，病機(jī)復(fù)雜。王師根據(jù)自身實(shí)踐體會(huì)，主張?zhí)叼鲩]阻證者以滌痰化瘀、息風(fēng)開竅為治法，方選定癇丸合通竅活血湯加減；痰火擾神證者以豁痰清火、止痙定癇為治法，方選定癇丸合礞石滾痰丸加減；心脾兩虛證者以益氣健脾、寧心定癇為治法，方選歸脾湯合六君子湯加減；陰虛風(fēng)動(dòng)證者以滋陰息風(fēng)、扶正祛邪為治法，方選大定風(fēng)珠合天麻鉤藤飲加減。除此之外，王師提倡臨床實(shí)踐中要巧妙化裁，尊古用典而不拘泥于古方，加減用藥，更需重視患者具體情況。難治性癲癇為痼病頑疾，應(yīng)根據(jù)諸般牽連而定醫(yī)治之法，如痰涎極盛者，重用半夏、膽南星、竹茹滌痰開竅；有肝火動(dòng)風(fēng)之勢(shì)者，重用天麻、石決明、鉤藤、地龍、全蝎以平肝息風(fēng)；濁邪盛而嘔者，重用姜竹茹、瓜蔞、石菖蒲、旋覆花化痰降濁；便溏者，加焦薏苡仁、炒白扁豆、炮姜等健脾止瀉；夜寐不安者，加生龍骨、生牡蠣、生鐵落等鎮(zhèn)心安神。

1.4中西結(jié)合，規(guī)范用藥

針對(duì)難治性癲癇患者的具體用藥，王師主張中西結(jié)合，不可貿(mào)然停藥減藥，在服用中藥湯劑的過程中，正確運(yùn)用國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟更新的癲癇診療指南規(guī)定的抗癇藥物，并配合服用自制平癇膠囊[4]，藥物組成：天麻12 g，鉤藤20 g，僵蠶20 g，全蝎8 g，蜈蚣2條，蟬蛻12 g，地龍10 g，海馬6 g，膽南星10 g，磁石15 g，琥珀8 g，石膏16 g，滑石20 g，石菖蒲 9 g，遠(yuǎn)志9 g，白豆蔻6 g，沉香6 g，薄荷根10 g，人參 8 g，紫河車10 g，當(dāng)歸10 g，川芎8 g，白馬蹄12 g，柿霜30 g。制法：鉤藤、蟬蛻、磁石、生石膏、滑石、石菖蒲、遠(yuǎn)志、沉香加水共煎3次，濃縮為清膏，烘干，與余藥共粉碎過120目篩，裝0號(hào)膠囊，每次3粒，每日3次，于三餐時(shí)面湯送服，每多驗(yàn)效。

2病案舉例

例1患者，男，29歲，2010年10月初診。主訴：卒然昏倒、四肢強(qiáng)直抽搐反復(fù)發(fā)作18 a。患者于1992年5月患病毒性腦炎，病愈后出現(xiàn)卒然昏倒、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直抽搐等癥狀，1～2 min左右可自行緩解，2006年于北京某醫(yī)院診斷為難治性癲癇，先后給予卡馬西平片和拉莫三嗪片口服，及兩側(cè)顳葉切除術(shù)治療，癲癇發(fā)作較前仍無明顯減輕。2010年癥狀發(fā)作更加頻繁，約每周2次，伴沉默寡言、情志抑郁、記憶力明顯下降，遂來診。細(xì)觀其舌體胖大有齒痕，舌中裂紋，苔白膩，舌底脈絡(luò)瘀滯，按其脈弦而數(shù)。究其病因病機(jī)是溫病毒邪入腦，生熱動(dòng)風(fēng)，導(dǎo)致積痰內(nèi)伏，痰瘀互阻，日久為癇。西醫(yī)診斷：癲癇，全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作。中醫(yī)診斷：癇病，證屬痰瘀閉阻。其病機(jī)為痰瘀閉阻，腦絡(luò)閉塞。治宜化瘀通絡(luò)，滌痰息風(fēng)，開郁散結(jié)。處方：白僵蠶20 g，全蝎8 g，蜈蚣1條，地龍12 g，清半夏10 g，白術(shù)30 g，天麻12 g，鉤藤12 g，茯神20 g，郁金12 g，石菖蒲10 g，浙貝母15 g，龍齒30 g(先煎)，益智仁10 g，蓮子肉15 g。水煎服，1 d 1劑，配合自制平癇膠囊口服。并堅(jiān)持服用丙戊酸鈉片(由湖南省湘中制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H43020874)200 mg/次，3次/d，口服。11月27日二診，自訴服藥期間曾于飲酒后發(fā)作1次，囑戒酒并加服葉酸片，中藥湯劑改全蝎為6 g、僵蠶12 g，加黃芩12 g、膽南星10 g以助化解痰熱。5月10日三診，述整體狀況良好，癲癇癥狀鮮有發(fā)作，已可正常工作，情緒亦較前好轉(zhuǎn)，觀其舌紅、苔薄黃，舌底脈絡(luò)瘀滯現(xiàn)象已不明顯，按其脈細(xì)滑，囑仍需繼服平癇膠囊半年，期間緩減西藥，并注意日常飲食規(guī)律，保持情緒調(diào)暢。

按朱丹溪《丹溪心法·癇》云：“無非痰壅涎塞，迷悶孔竅。”張景岳云：“多由痰氣，風(fēng)氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅。”結(jié)合兩例病案，可見痰邪在癇病致病過程中貫徹始終。張仲景在《金匱要略》中提到：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”但難治性癲癇病程較長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)，痰瘀日久而膠結(jié)，此等痼病頑疾之痰，迥異于仲景提到的一般痰邪，具有深遏潛伏，膠固難化的特點(diǎn)，單用溫藥難以溫和化痰。故本病案中，王師循清代葉天士所云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根。”于治療過程中隨證施藥，在運(yùn)用茯神、龍齒鎮(zhèn)痙安神以控制病情發(fā)作的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確而大膽地使用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥物滌痰化瘀，同時(shí)加用清半夏、白術(shù)、天麻等滌痰息風(fēng)，開郁散結(jié)，其后患者飲酒后助痰化熱，癇病再次發(fā)作，故加膽南星、黃芩化解痰熱。

例2患者，男，16歲，2014年3月2日初診。主訴：發(fā)作性意識(shí)喪失，口吐白沫3 a余 。2011年，患者于洗澡時(shí)無誘因出現(xiàn)活動(dòng)突然停止，意識(shí)喪失，嘴角抽搐，持續(xù)數(shù)秒后緩解，半年后上述癥狀再次出現(xiàn)，北京市某醫(yī)院診斷為癲癇病，給予左乙拉西坦等抗癲癇藥物治療，效果不佳，此后發(fā)作頻率增多，約每月2次，癥狀加重伴有口吐白沫，小便失禁，狂躁不安等，持續(xù)3 min左右可自行緩解，該醫(yī)院診斷為難治性癲癇。為尋求中醫(yī)藥治療，遂來就診。癥見：發(fā)作性意識(shí)喪失，口吐白沫，口角抽搐，小便失禁，情緒煩躁易怒，記憶力減退，胸部憋悶，頭暈，納差，夜寐欠安，舌質(zhì)深紅，舌苔黃厚膩，左脈弦細(xì)數(shù)，右脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：癲癇，復(fù)雜部分性發(fā)作。中醫(yī)診斷：癇病，證屬痰火擾神。其病機(jī)為痰火擾神，蒙蔽心竅。治宜化痰解郁，息風(fēng)開竅。處方：青礞石30 g，大黃6 g，牡丹皮8 g，郁金8 g，石菖蒲6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，全蝎6 g，地龍9 g，蜈蚣1條，朱砂粉0.2 g，川芎6 g，茯神15 g，浙貝母10 g，太子參20 g，琥珀粉4 g(沖服)。水煎服，1 d 1劑，配合平癇膠囊口服。2個(gè)月后二診，述心慌、胸悶、頭暈等癥狀明顯減輕，僅出現(xiàn)小發(fā)作2次，納食仍差。觀其舌脈認(rèn)為患者痰火漸平，守前方去朱砂粉，加天竺黃12 g繼服，電話隨訪5個(gè)月，僅有失神樣小發(fā)作1次。囑其停用中藥湯劑，繼服平癇膠囊1 a，不適隨診。

按本病例同前者皆為典型的難治性癲癇患者，其病程病因多有不同，然縱觀其各自病程后加以比較，仍可總結(jié)難治性癲癇從中醫(yī)辨證論治的相似之處。本病案中，王師仍利用蟲藥性猛、靈動(dòng)善走竄的特點(diǎn)透絡(luò)搜風(fēng)、化除頑痰。同時(shí)給予青礞石、朱砂粉、琥珀粉加大鎮(zhèn)痙安神之力，而針對(duì)本案患者痰火之象極重，先后巧用大黃、牡丹皮、天竺黃平息痰火，并始終不忘以浙貝母等顧護(hù)腸胃。從另一方面來說，全蝎、朱砂粉等藥雖療效堪夸，正如《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無使過之，傷其正也。”當(dāng)投方生效后，患者病情得到控制，即可酌情減藥或改為膠囊劑以圖緩效長(zhǎng)效。同時(shí)于自制的平癇膠囊中保持息風(fēng)化痰定癇類藥物持續(xù)運(yùn)用的基礎(chǔ)上，加以沉香、遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎，與琥珀粉等安神鎮(zhèn)痙相結(jié)合，共奏豁痰開竅、寧心益志之效。同時(shí)亦不忘難治性癲癇患者病久而正虛的實(shí)際情況，給予人參、紫河車、當(dāng)歸、川芎、柿霜等藥物，既可益氣活血補(bǔ)血而治風(fēng)息風(fēng)，亦兼顧患者久病臟腑氣血虧虛的情況，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同顧，故于臨床屢獲妙效。

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(編輯馬虹)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0039-03

中圖分類號(hào):R742.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.19

收稿日期：2016-01-25；修回日期：2016-04-18