淺議《傷寒論》第189條之辨證意義

楊忠山，陳有明

(1.天祝縣人民醫(yī)院，甘肅 武威 733299； 2.武威市疾病預(yù)防控制中心， 甘肅 武威 733000)

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·學(xué)術(shù)探討·

淺議《傷寒論》第189條之辨證意義

楊忠山1，陳有明2

(1.天祝縣人民醫(yī)院，甘肅 武威 733299； 2.武威市疾病預(yù)防控制中心， 甘肅 武威 733000)

摘要《傷寒論》第189條，因仲景對斯證敘述簡略，又未提及具體治療方藥。故歷代醫(yī)家對此眾說紛紜，更使后世學(xué)者無所適從，臨床當(dāng)中更難做到正確辯證運(yùn)用。筆者通過對《傷寒論》有關(guān)三陽合病的條文逐一分析，結(jié)合《傷寒論》中與其相關(guān)條文，與《傷寒論》第189條逐一對比分析，認(rèn)為《傷寒論》第189條是以陽明為主的三陽合病，治療忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表，而治宜和解少陽。

關(guān)鍵詞《傷寒論》；第189條；分析

《傷寒論》第189條云:“陽明中風(fēng)，口苦，咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M，小便難也。”因仲景對斯證敘述簡略，又未提及具體治療方藥，故“各家對本條的見解，極不一致，類多隨文敷衍，或牽強(qiáng)附會，即選注所引數(shù)家亦各不相同。成氏以表里解釋，方氏、金以三陽見證解釋，尤氏專以陽明一經(jīng)解釋，其理雖俱可通，究竟難于作出結(jié)論”[1]。至于治法，后世補(bǔ)充也是寥寥無幾，“且不過與證互參，并不合拍，甚至還有錯誤”[1]745。為探求其理，辨明其證，對此實(shí)有分析、考證、釋疑之必要。故筆者不揣愚陋，對其加以淺析，與同仁商榷。現(xiàn)簡述如下。

筆者以為，此條是病理重心在于陽明的三陽合病。仲景雖未明言治法，但應(yīng)忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表，而治宜和解少陽。

1三陽合病，陽明為主

《傷寒論》第189條:“陽明中風(fēng)，口苦，咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M，小便難也。”口苦，咽干為少陽見證；腹?jié)M微喘為陽明見證，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊為太陽見證，由此看來，無疑是三陽合病。仲景以陽明冠首，寓意很重要。所謂“陽明中風(fēng)”是指出本證主要癥結(jié)，從而可以認(rèn)清主次，不致為龐雜的癥候所困惑。

2治療忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表

本證主要癥結(jié)在陽明，理當(dāng)用陽明治法或清或下，而又何謂忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表？其理有二：

一是《傷寒論》第180條言: “陽明之為病，胃家實(shí)是也。” “胃家”系指腸胃而言。“實(shí)”指病體為實(shí)，實(shí)有其物，并有一系列之實(shí)熱癥狀，故“胃家實(shí)”是陽明病腑證的核心癥狀。而本證腹?jié)M微喘似為腑實(shí)證，可用下法，然陽明經(jīng)邪熱亢盛，氣機(jī)壅滯，濁氣逆于肺亦能見到本證，且仲景在此條文中明言：“若下之，則腹?jié)M，小便難也。”說明此陽明病在經(jīng)而不在腑，而陽明病在經(jīng)，忌下。不應(yīng)下而下之，非但不能獲效，相反，使邪內(nèi)陷，腹?jié)M愈增，津液被耗，小便困難。既然陽明病在經(jīng)，理當(dāng)以白虎湯清熱生津，又何言不宜清乎？因其發(fā)熱，惡寒，脈浮而緊，而仲景在《傷寒論》第170條明言:“傷寒，脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。”用之則寒涼伏冰，徒損中陽，促使表邪內(nèi)陷，造成變證。三陽合病，陽明病在經(jīng)，是否能用清法，其關(guān)鍵在于發(fā)熱同時是惡寒還是不惡寒而反惡熱。故《傷寒論》第189條三陽合病雖主要癥結(jié)在陽明，然亦不宜清。

二是《傷寒論》第181條：“問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。”可以看出是因太陽病汗不如法，或汗出太過，或誤用下法，或利小便，致津液虧耗，胃腸干燥，外邪入里化熱而成。《傷寒論》第182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”陽明病屬里熱實(shí)熱，由于里熱外蒸，可見內(nèi)外俱熱。身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，是陽明病經(jīng)病、腑病所共有。《傷寒論》第189條雖屬三陽合病，但主要癥結(jié)在陽明，說明邪入陽明，燥熱亢盛已無疑，汗已自出，若再從太陽之表發(fā)汗，則津液愈竭，而胃熱愈深，必更添譫語。如《傷寒論》第221條言：“陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發(fā)汗則躁、心憒憒反譫語。”《傷寒論》第219條言：“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿;發(fā)汗則譫語。” 說明三陽合病，邪入陽明，燥熱亢盛，不宜發(fā)汗。故筆者對程應(yīng)旄“此條與太陽大青龍證同”之論述及后世用大青龍湯治療斯證，心存疑惑。

3治宜和解少陽

此三陽合病既然不宜清下或發(fā)汗，那用何法治療，筆者以為醫(yī)圣仲景已給了我們治法，就是和解少陽。《素問·陰陽離合篇》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”少陽位居表里陰陽之間，邪居少陽，樞機(jī)不利，失開則寒，失合則熱，風(fēng)寒之邪留阻于此，則少陽之氣外不能轉(zhuǎn)樞透達(dá)走背而出太陽之表則惡寒，內(nèi)不能樞轉(zhuǎn)陽明之里，致胃家之陽熱反郁于里則發(fā)熱。傷寒大家劉渡舟更明確地指出：“少陽經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽陽明兩經(jīng)之間，外則從太陽之開，內(nèi)則從陽明之合，從而起到樞機(jī)的作用。”故三陽合病，和解少陽，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)，則三陽之邪均可解。如《傷寒論》99條曰: “傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)屬太陽表證；脅下滿，屬少陽半表半里之證；手足溫而渴者屬陽明里證。又《傷寒論》第148條言：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。”傷寒五六日，微惡寒，是太陽表證尚在，不言發(fā)熱者當(dāng)是省文。邪犯少陽，經(jīng)氣不利，膽火內(nèi)郁影響脾胃，則口不欲食，郁熱上蒸則頭汗出。心下滿、大便硬，是邪結(jié)胸脅，津液不下，邪有漸入陽明而燥化之兆。較陽明里實(shí)燥結(jié)之證，熱結(jié)尚淺。以上2條都是三陽合病，且均發(fā)熱同時惡寒而非惡熱，而皆以小柴胡湯和解少陽，這充分說明《傷寒論》第189條治法亦應(yīng)是和解少陽，而非它法。而且經(jīng)筆者查閱《傷寒論》所有三陽合病，發(fā)現(xiàn)三陽合病(除本條外)，若發(fā)熱同時惡寒者，仲景均以小柴胡湯和解少陽治之；若發(fā)熱同時汗自出，不惡寒，反惡熱者才或清或下。

小柴胡湯為和解少陽之主方。程應(yīng)旄曰：“方中柴胡以疏木，使半表之邪得從外宣，黃芩清火，使半里之熱得從內(nèi)徹；半夏豁痰飲，降里氣之逆；人參補(bǔ)久虛，助生發(fā)之氣；甘草佐柴、芩調(diào)和內(nèi)外，姜、棗佐參、夏通達(dá)營衛(wèi)，相須相濟(jì)，使邪無內(nèi)向而外解也也。”諸藥合用和解少陽，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)，則三陽之邪均可解，正如仲景所言：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”

綜上所述，《傷寒論》第189條是以陽明為主的三陽合病，治療不宜清下或發(fā)汗，只宜和解少陽。仲景在《傷寒論》中有多條關(guān)于三陽合病的論述，他通過對三陽合病從不同的臨床表現(xiàn)的描述，來說明三陽合病，邪在三陽有主次之分，或以太陽為主，或以少陽為主，或以陽明為主。此條就是其中陽明為主的三陽合病，至于未明言治法，筆者以為或許缺失，或許是省略。

4參考文獻(xiàn)

[1]南京中醫(yī)學(xué)院傷寒論教研組.傷寒論注釋(下冊)[M].上海：上海科技術(shù)出版社,1959：744-745.

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)06-0003-03

中圖分類號:R222

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.02

作者簡介

楊忠山(1973-)，男(漢族)，本科學(xué)歷，中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師。研究方向中醫(yī)內(nèi)科。

通信作者：陳有明，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，lzcdccym@126.com

收稿日期：2016-01-08