全麻復合超聲引導頸叢阻滯在甲狀腺手術中的應用和進展

王雅麒，李 凱，金 蕾，趙國慶，李龍云

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

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*通訊作者

全麻復合超聲引導頸叢阻滯在甲狀腺手術中的應用和進展

王雅麒，李 凱，金 蕾，趙國慶，李龍云*

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

頸叢阻滯是針對頸部組織的鎮痛技術，滿足甲狀腺手術鎮痛需求，復合全麻應用于臨床。超聲引導區域阻滯取得突破性進展，提高區域阻滯安全性和成功率[1]。借助其定位目標神經的優勢，超聲引導頸叢阻滯也應勢發展。本文擬對各類頸叢阻滯在甲狀腺術中的應用情況、鎮痛效果及研究現狀進行論述，以期為超聲引導頸叢阻滯的進一步研究提供參考。

1 頸叢的解剖生理

頸神經叢由C1-4脊神經腹支組成，分為頸深叢和頸淺叢，位于中斜角肌和肩胛提肌表面、胸鎖乳突肌深面。頸淺叢支配頸部前外側皮膚感覺，其橫支支配甲狀腺實質[2]。深叢位于頭長肌和中斜角肌間隙內[3]，支配肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。

2 頸神經叢阻滯操作和注意事項

頸淺叢阻滯時探頭置于環狀軟骨平面，于胸鎖乳突肌深面可見前、中斜角肌，注藥于胸鎖乳突肌及斜角肌間的穿刺點[4]，藥物沿其前緣浸潤，形成局部麻醉區域供開皮[5]。頸深叢阻滯時探頭置于C4椎體水平，確認解剖標記頭長肌。頸交感干位于頭長肌上部椎旁筋膜側后方,于頭長肌、中斜角肌間隙注藥，避免阻滯頸交感干，引起Horner綜合征[3]。

3 局麻藥物

羅哌卡因是長酰胺類局麻藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道，抑制神經細胞興奮和傳導[6]。與布比卡因相比，心臟毒性低，促使血管收縮，限制藥物吸收[7]，減少迷走反射，增強心血管功能，適用于高心血管風險患者[8]。

布比卡因為長酰胺類局麻藥，起效快，維持時間長[9]。0.5%布比卡因與羅哌卡因感覺神經阻滯效果一致，但羅哌卡因運動神經阻滯效果較差[7]。可用濃度0.25-0.5%、容量5-20 ml的布比卡因行阻滯，盡管高濃度/容量局麻藥更滿足手術要求，但尚待研究以確定最適藥物濃度及容量[10]。

4 頸叢阻滯的選擇

甲狀腺葉切除多局限于一側，神經末端多延伸至對側，無論單純腺葉或甲狀腺全切，均應行雙側阻滯[11]。

4.1 雙側頸淺叢阻滯(bilateral superficial cervical plexus block，BSCBs)

BSCBs已成為甲狀腺、旁腺手術常用鎮痛技術之一[12、13]。頸淺叢分支是感覺神經，BSCBs滿足甲狀腺手術鎮痛需要[14]。Yavuz[10]等首次對超聲引導BSCBs鎮痛效果進行研究，阻滯組術后6h、12h、24h嗎啡用量明顯減少(P<0.05)。Andrieu G[15]等也為BSCBs圍術期鎮痛效果提供支持。Suh[16]等指出BSCBs較雙側頸深淺叢阻滯及單純全麻術中、PACU內阿片類用量明顯減少(P<0.05)。平靜和吞咽時，切口痛明顯減輕。徐穎對BSCBs及單側頸深淺叢比較得出BSCBs鎮痛效果更好且并發癥更少[6]。H-D Cai[17]等指出BSCBs患者惡心嘔吐發生率在術后24 h內明顯減低，術中芬太尼使用量(158±31 μg)遠低于全麻組(208±49 μg)，術后0 h、4 h、8 h VAS評分顯著降低。Shih[12]等支持上述結果，且平均住院時間縮短為2.5天(P=0.011)。而Eti[18]等證實淺叢阻滯不能滿足術后鎮痛需要。更有meta分析指出全麻下行BSCBs減輕術后6 h、24 h疼痛，但鎮痛藥量、術后止吐效果待深入分析[19]。

BSCBs并發癥包括局麻藥誤注頸內動、靜脈致藥物中毒，入實質致局限性血腫，浸潤喉返神經致聲帶麻痹[11],導致聲嘶[10]，浸潤頸交感干出現Horner綜合征[17]。滲入肌間溝區域，致臂叢阻滯，甚至膈神經麻痹[12]。行斜角肌間隙阻滯時降低藥物劑量和濃度可降低臂叢及膈神經阻滯風險[20]。

BSCBs在鎮痛(術中、PACU和切口痛等)及預防術后并發癥等方面優勢顯著。甲狀腺術后惡心嘔吐發生率為63%-84%，阿片類藥物應用及切口痛是術后惡心嘔吐危險因素[17]，全麻下行BSCBs可減少阿片類使用量，緩解切口痛，降低術后惡心嘔吐發生率。

4.2 雙側頸淺叢復合單側頸深叢阻滯(deep cervical plexus block,DCB)

有研究將頸深叢復合全麻用于甲狀腺手術，因操作復雜且術后并發癥多，常見膈神經麻痹(55%),所以不適推行[21]。

4.3 雙側頸淺叢復合頸深叢阻滯(bilateral combined superficial and deep cervical plexus block,COCPBs)

Aunac S[21]等行COCPBs后阿片類藥量明顯減少(P<0.05),術后24 h僅1名患者使用曲馬多。73%、69%患者術后2 h、24 h內無需鎮痛藥。Riyadh[22]等試驗中BSCBs、COCPBs組術中瑞芬太尼用量為全麻組的39.97%、41.67%，PACU、24 h內嗎啡量減少50%、60%，組間無統計學差異。Yinglan Su[8]等針對慢性腎衰合并繼發性甲旁亢患者行COCPBs及BSCBs阻滯，患者術后1 h、4 h、8 h血流動力學參數輕度高于基礎值，有統計學意義(P<0.05)。全麻組惡心嘔吐發生率遠高于阻滯組。鎮痛藥量不足致應激狀態下激素水平激增，增加圍術期并發癥發生率。COCPBs及BSCBs復合全麻鎮痛顯著，降低術中應激，減輕術后惡心嘔吐，改善腎衰預后[8]。

COCPBs嚴重并發癥包括：局麻藥誤注椎動脈、蛛網膜下腔、硬腦膜外腔和膈神經麻痹。有1例出現臂叢阻滯，肩部運動受限，C6、7支配區及右臂痛溫覺喪失[21]。

全麻復合COCPBs鎮痛高效，減少術中、PACU及24 h鎮痛藥量，減輕惡心嘔吐等并發癥，降低術中應激，維持血流動力學穩定，改善預后。大量研究表明COCPBs與BSCBs在上述方面無統計學差異，鑒于頸深叢操作復雜且術后并發癥嚴重，首選全麻復合BSCBs行甲狀腺手術。

全麻復合超聲引導BSCBs安全可靠，可控性強，術后鎮痛顯著，有效減輕術后并發癥，縮短住院時間，為術后快速康復創造有利條件。頸叢阻滯一度因其嚴重并發癥而限制使用，備受關注的膈神經麻痹可通過超聲動態監測進行預判，采取防治措施，以防不良預后。

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