球盤狀胎盤前置血管破裂并發(fā)胎盤早剝1例分析

佟玲玲,劉 莉*,敖 禹,楊 雪

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

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*通訊作者

球盤狀胎盤前置血管破裂并發(fā)胎盤早剝1例分析

佟玲玲1,劉 莉1*,敖 禹2,楊 雪1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

1 臨床資料

病例：29歲孕婦，因停經(jīng)29 1/7周，大量陰道流血半小時急診入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。入院時查體：體溫：36.6 ℃；脈搏：68 次/分；呼吸：18 次/分；血壓：150/80 mmHg。一般狀態(tài)良好，無貧血貌，心肺聽診未聞及明顯異常。腹部略膨隆。陰道流血明顯減少，約為平素月經(jīng)量的一半。產(chǎn)科查體：宮高28 cm，腹圍96 cm，胎方位LOA位，胎心148次/分，胎動良好頭先露，浮動，不規(guī)律宮縮，胎膜未破，未行陰道檢查。產(chǎn)科彩超：子宮增大，宮腔內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于下方，顱骨環(huán)完整，雙頂徑7.8 cm，臍帶繞頸一周，顏面、脊柱、四肢顯示欠清晰，胎心、胎動良好。股骨長5.3 cm，胎盤位于右側(cè)壁，0級，臍帶附著胎盤邊緣，胎盤最厚處5.3 cm，回聲不均勻。羊水深度4.8 cm。立即給予止血、促胎肺成熟、抑制宮縮對癥治療。胎心監(jiān)護(hù)：胎心波動130-160次/分，狹窄型，20 min無明顯胎動，0.5 h后復(fù)查彩超提示胎盤最厚處5.4 cm，胎盤下緣至宮頸內(nèi)口處可探及大小約6 cm×4 cm不均質(zhì)低回聲。入院后反復(fù)測量血壓均為150/80 mmHg，妊娠期高血壓疾病 輕度子癇前期診斷明確，胎盤變化考慮胎盤早剝或不除外球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂，向患者及家屬交代隨時可能胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。1 h后再次復(fù)查彩超提示臍帶插入口位于胎盤邊緣，于胎盤下緣至宮頸內(nèi)口處可探及大9.1 cm×5.0 cm的低回聲區(qū)。上級醫(yī)師會診后考慮患者有球拍狀胎盤前置血管不全破裂，且不除外胎盤早剝，已有胎兒窘迫，再次與患者及家屬溝通病情：隨時可能胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，產(chǎn)婦隨時可能出現(xiàn)陰道大量流血、失血性休克、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、凝血功能障礙、DIC等。故立即行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)中以LOA娩出一男性活嬰，體重1200 g，胎盤自然娩出。術(shù)后檢查胎盤，臍帶附著于胎盤邊緣，呈球拍狀，入口處可見凝血塊，清除凝血塊后見臍帶附著處可見怒張的血管，凝血塊系一條怒張的血管不全破裂，血液外滲所致，胎盤表面可見壓跡，占胎盤總面積的1/5。術(shù)中進(jìn)一步明確臨床診斷4胎1產(chǎn)孕29 2/7周LOA早產(chǎn)已產(chǎn)、胎盤早剝、球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂、妊娠期高血壓疾病、輕度子癇前期、胎兒窘迫、妊娠期糖尿病、臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、低體重兒。

2 討論

正常臍帶附著于胎盤的正中或正中稍偏位置，而帆狀胎盤、球拍狀胎盤等均屬胎盤形態(tài)異常。當(dāng)臍帶附著于胎盤邊緣似球拍狀或扇形時為球拍狀胎盤，臍帶附著部位異常可合并胎盤血管前置。據(jù)文獻(xiàn)報道[1]球拍狀胎盤和帆狀胎盤前置血管破裂發(fā)生率約為1%，一旦前置血管破裂或不全破裂，導(dǎo)致出血或前置血管受壓均可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，尤其是球拍狀胎盤不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高。因此產(chǎn)前準(zhǔn)確識別至關(guān)重要，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。如何做出早期診斷臍帶附著部位異常，最常用、最準(zhǔn)確的診斷方法為彩色多普勒超聲檢查[2]，一但做出球拍狀胎盤或帆狀胎盤合并前置血管破裂的診斷時應(yīng)立即終止妊娠，改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局。胎盤早剝是指妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前全部或部分與子宮壁剝離，此病是產(chǎn)科極具兇險的并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，得不到及時、準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)奶幚碇苯游ｋU母兒生命。

本例孕婦妊娠29周，陰道大量流血0.5 h，入院時陰道流血量已明顯減少，超聲檢查提示臍帶附著胎盤邊緣，胎盤最厚處5.3 cm，回聲不均勻。入院時通過超聲檢查已準(zhǔn)確診斷球拍狀胎盤，球拍狀胎盤出現(xiàn)陰道大量流血，首先懷疑前置血管破裂的可能性。孕婦否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)外傷史，入院后反復(fù)測量血壓，血壓均高，有胎盤早剝的高危因素，反復(fù)復(fù)查彩超提示胎盤下緣至宮頸內(nèi)口間探及不均質(zhì)低回聲，且超聲動態(tài)觀察，不均質(zhì)回聲逐漸增大，考慮為凝血塊，故不除外球拍狀胎盤合并混合性胎盤早剝的可能。胎心監(jiān)護(hù)提示狹窄型、無明顯胎動。通過動態(tài)觀察，可能的以上兩種診斷均較兇險，隨時危及母兒生命。與患者溝通后及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后確診為胎盤早剝和球拍狀胎盤伴前置血管不全破裂兩種危險情況并存，最終母兒結(jié)局良好。通過本例，我們總結(jié)出以下經(jīng)驗：(1)孕中晚期出現(xiàn)陰道流血不論流血量的多少均要高度重視，切勿認(rèn)為是臨產(chǎn)前見紅而忽視，應(yīng)充分檢查、會診，排除可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的前置血管破裂、胎盤早剝、前置胎盤等危險情況；(2)及時、準(zhǔn)確、動態(tài)的彩色多普勒超聲能過觀測臍帶的附著部位及臍血管的分布和走向，可早期發(fā)現(xiàn)前置血管的存在(3)球拍狀胎盤或帆狀胎盤診斷明確后，出現(xiàn)陰道流血時應(yīng)高度懷疑前置血管破裂，為挽救母兒生命，應(yīng)在監(jiān)測胎兒尚存活的情況下，爭分奪秒地行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

[1]胡 景，吳 冰.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷及其臨床價值[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(4)：28.

[2]陳蘭芳．產(chǎn)前超聲檢查在廂盤異常中的應(yīng)用價值[J].中國處方藥，2014,12:71.

1007-4287(2016)11-1946-02

2016-02-20)