腦卒中后吞咽障礙的病機探討*

孫宏建，郭豐存，郭燕潔，孫小涵

(1.新鄭市人民醫院，河南 鄭州 451100； 2.鄭州大學，河南 鄭州 450052)

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·學術探討·

腦卒中后吞咽障礙的病機探討*

孫宏建1，郭豐存2，郭燕潔2，孫小涵2

(1.新鄭市人民醫院，河南 鄭州 451100； 2.鄭州大學，河南 鄭州 450052)

通過研讀古文獻，從病位、病因、臟腑及經絡關系探討腦卒中后吞咽障礙的病理機制，并結合現代臨床研究，認為古代醫籍多從喑痱、喉痹等論述腦卒中后吞咽障礙，具有一定合理性。在中風病機基礎上主張“關竅閉阻，神氣失導”論，既能把握與中風病的共性規律，又強調腦卒中后吞咽障礙個性特點，為普通內科治療及結合針灸康復的綜合治療方案奠定理論基礎。

腦卒中；吞咽障礙；病機探討

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，吞咽障礙可導致肺炎、營養不良、水電解質紊亂、精神心理障礙甚至窒息等，具有入院率高、致殘率高、病死率高等特點，嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會帶來沉重的精神和經濟負擔。腦卒中后吞咽障礙的臨床療效研究較多，病因病機研究較少，眾說紛紜，無統一認識，各執己見，因此系統總結針灸治療腦卒中后吞咽障礙病機，對腦卒中后吞咽障礙的康復治療具有意義。

1　古代醫學對腦卒中后吞咽障礙的認識

根據腦卒中后吞咽困難的臨床表現，如聲音嘶啞、飲水嗆咳、構音障礙、吞咽困難等，可歸屬于中醫學的中風、喑痱、喉痹等病范疇。

1.1病位論病機

腦卒中后吞咽障礙是由于口、咽、喉、食道的神經功能紊亂所造成的，舌咽啟動延遲、吞咽時間延長、喉頭上抬不良的發生頻率最高，是各種原因導致的水谷之道失常所致。《內經》的有關認識可供參考，如《靈樞·憂恚無言》云：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音聲之戶也。口者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸雍垂者，音聲之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也。”

1.2病情論病機

漢代張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”仲景此言，從外風立論，可供參考。

1.3臟腑虛實論病機

1.3.1《內經》水虧火勝論

《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結，謂之喉痹。”王冰疏注：“一陰謂心主之脈，一陽謂三焦之脈，三焦、心主，脈并絡喉，氣熱內結，故為喉痹。”由此可知，喉痹一病為心與三焦互不協調，經脈不通，氣郁內結，火熱炎上，損傷咽喉而致。《素問·脈解》云:“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也，少陰不至者，厥也。”《素問識·卷六》中所說：“內奪者，奪其精也。精奪則氣奪而厥，故聲喑于上，體廢于下。元陽大虧，病本在腎。”《黃帝素問宣明論方·卷二·諸證門·喑俳證》注云：“內奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不致，舌不仁。”考之于臨床，腦卒中后吞咽障礙多在中年以上，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也……年六十，陰痿，氣大衰。”

年老正氣虧虛，精血漸耗，血運不暢，舌本失養而致本病。后世張景岳深得《內經》之要，在《景岳全書·卷十一·非風·辨經臟諸證》中云：“舌強不能言者，心腎經病”。《素問玄機原病式·火類》云：“所謂物寒則能鳴者，水實制火，火不克金也。其或火旺水衰，熱乘金肺，而神濁氣郁，則暴喑無聲也。”可見，水虧火勝，腎精暗耗，心火上炎，虛實夾雜而致本病。

1.3.2后世從多臟多因立論

明代戴思恭提出：“五臟雖皆有風，而犯肝經為多；蓋肝主筋屬木，風易入之，各從其類。肝受風則筋緩不榮，或緩、或急；所以有斜、癱瘓、不遂、語澀等證。”《雜病源流犀燭·中風源流》云：“風痱病由脾實者，由膏梁過甚之故。”《臨證指南醫案·中風》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”林佩琴認為：“舌為心脾肝腎四經所系，邪中其經，則痰涎閉其脈道，舌機不掉。”秦昌遇云：“中風之因，或本元素弱，勞逸過度，五志厥陽之火，煎熬真陰，陰虛則熱，熱則生風，風火相搏，痰涎自聚，不由外邪，其病自發。或膏粱積久，濕熱之氣，上熏成痰，迷其心竅，亦能倒仆，而成內傷之證。”后世醫家認為本病臟腑涉及心脾肝腎，其病機為肝腎虛衰，精血失榮，陰陽失調，氣血逆亂，風、火、痰、瘀阻滯，竅閉神匿，而發本病。

1.4經絡聯系論病機

隋代巢元方《諸病源候論·中風舌強不得語候》認為：“脾脈絡胃挾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，心脾二臟多風邪，故舌強不得語也。”認為發音障礙與心脾二經有關。林佩琴認為：“舌為所系，邪中其經，則痰涎閉其脈道，舌機不掉。”認為此病與心脾肝腎四經相關。從經絡循行來看，心經的分支從心系，上挾咽；心之經別上走喉嚨。足太陰脾經挾咽，連舌本，散舌下；足厥陰肝經循喉嚨之后；足少陰腎經循喉嚨挾舌本。上述經脈直接或間接循行于咽喉部，主司吞咽功能，中風后腦髓受損，經氣逆亂，咽喉門戶開合失常，故致吞咽障礙。

2　現代醫學對腦卒中后吞咽障礙的認識

腦卒中后吞咽障礙在癥候上與傳統中風癥候相去甚遠，但結合現代臨床，二者在發病規律上有一致性，腦卒中后吞咽障礙應屬中風病范疇。現代中醫認為，中風的病因病機是在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起陰陽失調、氣血逆亂、直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢脈外，病變過程中有風、火、痰、瘀、氣、虛6類病理因素，初期以風、火、痰、瘀為主，后期虛、瘀為主[1]。無論是出血性還是缺血性中風，在病機上都有正氣內虛或內傷積損的基礎，在一定的促發因素下發病，急性期都有瘀血內停，毒傷腦絡，腦髓失養的病理變化，恢復期都有腦髓損傷，虛實錯雜的病機[2]。對腦卒中后吞咽障礙病機的認識，現代學者在中風病機基礎之上，多主張關竅閉阻，神氣失導[3-4]。

3　小　結

腦卒中后吞咽障礙古代醫籍多從喑痱、喉痹論述，結合現代臨床有其一定合理性。在中風病機基礎上主張“關竅閉阻，神氣失導”論，既能把握與中風病的共性規律，又強調腦卒中后吞咽障礙個性特點，為普通內科結合針灸康復的綜合治療方案奠定理論基礎。

[1]姚巧林.中風病的病因病機及歷史形成過程[J].中國臨床康復，2006，27(9):131-133.

[2]張根明，周莉，崔方圓，等.出血性中風病因病機新認識[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，1(3):87-88.

[3]張存生.針刺治療假性延髓麻痹 325 例臨床研究[J].中國中醫藥學報，1995，10(2):18.

[4]石學敏，楊兆鋼，周繼增，等.針刺治療假性延髓麻痹 325 例臨床和機理研究[J].中國針灸，1999，12(8):491.

(編輯張大明)

1001-6910(2016)09-0006-02

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.03

孫宏建(1966-)，男(漢族)，河南鄭州人，副主任醫師，從事中醫及中西醫結合內科醫療、科研工作。

郭豐存，副主任中醫師，13937101309@163.com

河南省中管局重點專科(學科)學術帶頭人培養項目(2013ZY03032)

2016-05-10