從肝論治功能性消化不良*

杜曉娟，汪龍德，劉俊宏，毛蘭芳，吳溪瑋，吳亞娜

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

?

·學術探討·

從肝論治功能性消化不良*

杜曉娟1，汪龍德2，劉俊宏2，毛蘭芳1，吳溪瑋1，吳亞娜1

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

功能性消化不良是一組慢性以上消化道癥狀為主要表現的非器質性疾病，是消化內科多發病，臨床發病率高，嚴重影響患者的日常生活。目前，其病因病機尚未明確，在諸多發病因素中，精神心理因素與本病密切相關。現代醫學主要采取對癥治療，但復發率高。中醫學痞滿、胃脘痛、積滯等疾病與功能性消化不良癥狀相似，辨證論治在本病的治療方面具有一定的優勢。通過從肝主疏泄、肝主情志、調暢氣機入手，闡述對功能性消化不良的治療。

功能性消化不良；情志因素；從肝論治

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是臨床消化科常見的一種功能性紊亂疾病。本病是由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，其癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹不適和早飽等，以一種或多種癥狀同時存在，常伴有噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，經臨床檢查可排除引起這些癥狀的器質性疾病。根據一項研究統計，消化不良以上腹痛為主的患病率是7%～45%；而以羅馬Ⅲ為標準的患病率為11.5%～14.5%[1]。在不同的人群中，FD的患病率是不同的[2]，西方國家患病率為20%～50%，我國為18%～45%[3]。據一項歷經10 a的前瞻性研究顯示：FD并不會增加死亡率，但對預期壽命的影響還需要進一步研究[4]。

FD的病因及發病機制尚不完全明確，現代醫學對該病缺乏有效的治療措施，以對癥治療為主，療效往往不甚滿意，且復發率高。中醫學對功能性消化不良相關癥狀的記載較早，但對其病名沒有統一命名。現代醫家結合古籍記載，認為功能性消化不良屬中醫學“痞滿”“胃院痛”“積滯”范疇。FD的基本病機是脾胃納運失司，病程日久，機體氣血瘀阻不暢，即所謂“不通則痛”。董建華[5]認為：本病的發生與情志郁悖，外邪內積，脾胃虛弱有關。病位雖在脾胃，但肝郁是致病的條件。此外，根據《中國消化不良的診治指南》提示：約半數以上的FD患者存在精神心理障礙，其癥狀的嚴重程度與抑郁、焦慮及恐懼等有關[6]。葉天士曾提到：“肝為起病之源，胃為受病之所。”從肝辨證論治功能性消化不良，從而達到郁散而病解，病除而無郁的療效，進而促進了中醫藥從肝防治功能性消化不良的理論研究。

1　精神情緒與FD的關系

FD的患者常伴有明顯的精神和心理障礙，如抑郁、焦慮、煩躁等情緒。中醫學認為：肝具有疏泄、調暢情志的功能，與脾胃的發病密切相關，精神情志的變化可以影響脾胃升降功能和肝臟疏泄之變化，從而影響胃腸動力學的變化[7]。《素問·五運行大論》云：“怒傷肝……思傷脾。”可見古時人們已經認識到肝、脾的發病與精神情志因素相關。《素問·五運行大論》載：“氣相得則和，不相得則疾。”指出了氣的運行舒暢與疾病發生的關系。仲景在《傷寒論》對少陽病則有“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”“嘔不止”等描述，其根本原因則在于肝木犯脾土，而厥陰肝為乙木之臟，若肝失條達，則可橫逆乘脾犯胃，從而出現嘔吐、呃逆等癥狀。李東垣在《蘭室秘藏·卷上》中指出：“夫喜怒不節，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土。”提出了七情不節傷氣，繼而乘脾的理論。朱丹溪《局方發揮》載：“氣為之病，或痞或痛，不思食，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿。”將消化道一系列癥狀列為氣之為病之首要。《景岳全書》云：“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者。”說明因情志不遂致肝氣郁滯，橫逆犯脾，而致脾胃升降失調，氣機不利，中焦痞滿。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，暢情志，調氣血。七情內傷而致肝氣郁結，疏泄失職，氣機不利，或乘脾，或犯胃，或郁而化熱，或傷及胃陰，致使脾失健運，胃失腐蝕通降，胃腸蠕動過緩而發為功能性消化不良。

2　肝主疏泄與FD的關系

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官神明出焉。”闡述了心對于人體的精神情志活動起主宰作用。但從精神情志的發生、病理機制和其臨床治療而言，中醫學“肝主疏泄”的功能在機體情志的調節中起決定性的作用，中醫學的肝是精神情志調節的核心。唐容川的《血證論》云：“木之性主于泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”指出情志不遂，導致肝氣疏泄失職，人身氣機失調，進而使脾胃升降失常，臨床上多見胃部脹悶疼痛、厭食等。此因，情志刺激太過，郁怒傷肝，致肝氣偏旺，橫逆犯胃，胃失和降，從而出現胃脹胃痛、噯氣、納呆等。若飲食不節，損傷脾胃，脾胃功能失常亦能影響肝之疏泄；肝之疏泄功能異常，則可加重脾胃失常之癥狀。因此，任何情志的發生首先影響機體氣機的運行，氣機運行的失調導致氣血津液和臟腑功能的失常。肝主疏泄一身之氣機，氣機是人生命活動的物質基礎。人身之氣，升降有度，出入有節，全賴肝的疏泄條達。肝的正常疏泄，是脾胃正常運化和傳導的重要條件。肝氣疏泄的暢通可使三焦氣機得以通順，三焦氣機的調暢有助于脾胃氣機的升降協調，脾胃氣機升降協調，中焦氣機通暢，水谷腐蝕排泄正常，宿食不易停留于胃腸，FD難以發生。肝氣疏泄通暢，使膽汁分泌和排泄適當，膽汁通過膽總管進入十二指腸，有助于脾胃運化水谷。膽汁來源于肝，為肝氣之所化。一旦肝的疏泄失常，可影響到脾胃的消化和膽汁的分泌與排泄，從而出現消化功能不良的癥狀。

3　從肝論治FD

葉天士所謂“凡醒胃必先制肝”為中醫學治療FD方面提供了理論指導。秦勇等[8]運用疏肝理脾湯(柴胡15 g，茯苓15 g，山藥15 g，白芍20 g，郁金10 g，合歡皮10 g，陳皮10 g，甘草10 g，枳殼10 g，檳榔6 g)加減治療62例FD患者，對照組50例給予口服西沙必利，中藥組給予疏肝理脾湯治療，兩組共治療4周進行療效評價，中藥組有效率為88.7%，對照組有效率為68.0%，兩組對比差別有統計學意義(P<0.05)。王菁[9]對治療組33例FD門診患者給予加味四逆散(柴胡10 g，芍藥12 g，炒枳殼9 g，炙甘草6 g，川芎10 g，醋香附10 g，廣陳皮15 g)加減治療，對照組32例口服多潘立酮片，中藥組給予加味四逆散，兩組均治療4周，采用積分法進行療效評價，結果治療組優于對照組(P<0.05)。雷良蓉等[10]將86例FD患者采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各43例，對照組采用多潘立酮片，觀察組采用疏肝健脾和胃法治療，處方：炒柴胡10 g，白芍10 g，郁金12 g，黨參15 g，白術15 g，廣陳皮10 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，甘草6 g。療程均為4周，觀察肝胃不和癥狀，結果觀察組有效率為93.0%，優于對照組的有效率44.0%(P<0.01)。來要水[11]將60例FD患者采用隨機數字表法隨機分為西醫治療對照組、自擬疏肝健脾和胃法治療組，1個療程均為4周，通過癥狀評分及臨床療效評價顯示，自擬疏肝健脾和胃湯治療組療效優于西醫治療對照組，治療后兩組證候量化積分與治療前對比，差別有統計學意義(P<0.05)。齊春紅[12]采用隨機對照法，將60例FD患者分為治療組和對照組，兩組患者均為30例，治療組給予自擬疏肝和胃散湯(陳皮、柴胡、川芎、香附、黨參、白術、茯苓、姜半夏、郁金、炒麥芽、枳殼、芍藥、炙甘草)，對照組給予口服潘立酮片，兩組1個療程均為4周，結果治療組有效率為90.00%，優于對照組的73.33%(P<0.05)，證明自擬疏肝和胃散治療FD療效顯著。王亞[13]選取50例FD患者，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各25例，治療組采用自擬疏肝健脾和胃湯加減，對照組給予口服多潘立酮片聯合奧美拉唑，兩組1個療程均為4周，結果疏肝健脾和胃湯治療FD效果顯著。

4　小　結

功能性消化不良是消化系統疾病中患者常伴精神抑郁的一種疾病。一方面，在抑郁狀態下，腦腸軸通過分泌相關激素，影響胃腸運動、胃液分泌和胃腸感知等，長期以此，造成了胃腸蠕動呈現出抑制狀態，最終導致FD的發生；另一方面，功能性消化不良病情易復發，導致患者產生抑郁、焦慮等不良情緒，FD與患者的抑郁狀態互為因果，相互影響，致使疾病纏綿難愈。研究表明[14]：現代醫學的精神心理疾病與中醫情志病具有一定相關性，在該類疾病中，除了從心理疏導、消除外界不良因素刺激等治療外，還應借助一定的藥物治療，消除患者的臨床癥狀。從中醫病機分析，該類疾病具有一個共同特點，即氣機郁滯，升降失常，治療應給予疏肝解郁、調暢氣機。因此，情志病的臨床表現與肝有密不可分的關系。從肝論治FD已成為治療該病的主要方法之一，甚至在防病、治未病方面也占有舉足輕重的作用。筆者通過查閱中醫藥從調暢情志理論方面治療FD，認為從肝治療FD可以讓患者盡快擺脫疾病困擾，恢復正常生活狀態。因此，在臨床診療過程中，醫者應多注意患者精神情志變化，引導患者調暢情志，鼓勵患者戰勝疾病的信心；在用藥方面加以疏肝理氣、調暢情志等作用的藥物。目前，疏肝理氣藥對胃腸運動功能、神經系統和胃腸激素有綜合性調節作用，其作用機制還有待進一步研究，從而使以肝論治FD更規范化、系統化、科學化。

[1]MAHADEVA S，GOH KL.Epidemiology of functional dyspepsia：a globalperspective[J].World J Gastroenterol，2006，12(17)：2661-2666.

[2]KUMAR A，PATE J，SAWANT P.Epidemiology of functional dyspepsia[J].J Assoc Physicians India，2012，60(Supp 1)：9-12.

[3]OUSTAMANOLAKIS P，TACK J.Dyspepsia：organic versus functional[J].J Clin Gastroenterol，2012，46(3)：175-190.

[4]FORD AC，FORMAN D，BAILEY AG，et al.Effect of dyspepsia on survival：a longitudinal 10-year follow-up study[J].Am J Gastroenterol，2012，107(6)：9l2-921.

[5]王長洪.著名中醫學家董建華教授學術經驗系列之一——功能性消化不良的論治經驗[J].遼寧中醫雜志，1999，26(7)：289.

[6]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.中國消化不良的診治指南(2007年大連)[J].胃腸病學，2008，13(2)：114-117.

[7]劉汪平.厚樸溫中湯加味治療功能性消化不良88例[J].光明中醫，2012，27(4)：710-711.

[8]秦勇，黃小讓.從肝論治功能性消化不良62例觀察[J].實用中醫藥雜志，1999，15(5)：5-6.

[9]王菁，胡運蓮.從肝論治功能性消化不良33例臨床觀察[J].實用中醫內科雜志，2011，25(11)：54-55.

[10]雷良蓉，朱海豫，沈瑞芳.疏肝健脾和胃法治療功能性消化不良(肝胃不和證)的臨床研究[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19(11)：302-305.

[11]來要水，陳彬，易燦輝.疏肝和胃法治療功能性消化不良的臨床療效觀察[J].天津中醫藥，2012，29(6)：542-543.

[12]齊春紅.自擬疏肝和胃散治療功能性消化不良隨機對照臨床[J].實用中醫內科雜志，2012，26(10)：36-37.

[13]王亞.中醫疏肝健脾和胃湯治療功能性消化不良的臨床應用研究[J].中醫臨床研究，2015，7(13)：114-115.

[14]錢會南.中醫情志病的病因病機與診治研究現狀及展望 [J].中華中醫藥學刊，2013：31(4)，711-713.

(編輯馬虹)

1001-6910(2016)09-0001-03

R57

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.01

汪龍德，教授，主任醫師，1007749224@qq.com

國家自然科學基金地區基金資助項目(81360540)

2015-04-27；

2016-06-03