醒腦靜注射液治療不能耐受納洛酮的嗎啡中毒患者1例

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醒腦靜注射液治療不能耐受納洛酮的嗎啡中毒患者1例

劉凌云*(岳陽市一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學室，湖南 岳陽414000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.051

嗎啡屬于強阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用機制是激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[1]，但是可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可致患者因呼吸衰竭而死亡[2]。臨床上常采用納洛酮治療嗎啡引發(fā)的呼吸抑制。有研究報道，納洛酮可引發(fā)高血壓，建議高血壓病患者不使用[3]、慎用或禁用本品[4]。臨床醫(yī)師和藥師不僅應關注納洛酮所致高血壓的不良反應，還需考慮選擇合理的替代藥品治療禁用納洛酮的嗎啡中毒患者。現(xiàn)就1例使用醒腦靜注射液作為替代藥品治療不能耐受納洛酮高血壓不良反應的嗎啡中毒患者進行分析、總結，以供臨床參考。

1病例資料

某患者，女性，42歲，因胃癌術后8個月、6周期化療后3月余、腰痛1周，入住岳陽市一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)腫瘤科。B超提示：胃癌癌細胞轉(zhuǎn)移至卵巢。腰椎正側(cè)位片提示：可疑骶骨、髂骨高密度影，轉(zhuǎn)移瘤待排。入院后行姑息性化療，予以唑來膦酸治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的疼痛。患者訴腰部、頸椎和頭部脹痛，疼痛評分4分，口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊后，疼痛無明顯緩解，復評4分。予以嗎啡片10 mg/次、每4 h給藥1次進行劑量滴定。根據(jù)劑量滴定結果，鎮(zhèn)痛治療方案調(diào)整為嗎啡緩釋片30 mg/次、每12 h給藥1次。患者使用嗎啡緩釋片后多次出現(xiàn)爆發(fā)痛，予以嗎啡片解救。嗎啡緩釋片的用量根據(jù)每日的解救劑量逐漸調(diào)整至90 mg/次、每12 h給藥1次后，患者頭暈、嗜睡，呼吸頻率波動于8～12次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)162/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率130次/min。患者既往無高血壓病、心臟病病史，入院時呼吸頻率為19次/min，血壓110/74 mmHg，心率90次/min。患者呼吸減慢考慮嗎啡中毒，血壓和心率增高考慮為異源性內(nèi)分泌綜合征所致。予以納洛酮注射液治療呼吸抑制，靜脈注射本品0.2 mg后，患者血壓驟升至195/135 mmHg。立即予以靜脈注射硝普鈉降血壓，口服美托洛爾片控制心率，血壓逐漸降至145/95 mmHg，呼吸頻率18次/min。注射納洛酮后約4 h，患者的呼吸頻率再次減慢，波動于7～10次/min，再次予以納洛酮0.2 mg靜脈注射后，血壓立即升至200/120 mmHg。患者出現(xiàn)意識喪失，約5 min后意識恢復，呼之可應答。使用甘露醇和呋塞米脫水、利尿減輕腦水腫，硝普鈉降血壓。血壓逐漸降至145/95 mmHg，呼吸18次/min。當日夜間，患者呼吸頻率再次減慢至7～10次/min，予以納洛酮0.2 mg/次、靜脈注射后，血壓升至191/129 mmHg，患者再次出現(xiàn)意識喪失，約5 min后意識恢復。調(diào)快硝普鈉滴速，血壓逐漸下降至135/101 mmHg。患者使用納洛酮后血壓驟升，考慮是納洛酮的不良反應。意識喪失考慮是腫瘤進展出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶和高血壓引起腦水腫所致。患者癌性疼痛診斷明確，嗎啡緩釋片用量調(diào)整至90 mg/次、每12 h給藥1次后，偶有爆發(fā)痛，有繼續(xù)使用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛的指征。繼續(xù)使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥將導致呼吸抑制持續(xù)或加重。使用納洛酮治療呼吸抑制將導致血壓驟升，并出現(xiàn)一過性意識喪失。患者存在治療矛盾。臨床藥師查閱相關文獻后，建議停用納洛酮，改用醒腦靜注射液治療嗎啡引發(fā)的呼吸抑制，用法、用量為20 ml/次、1日1次，使用500 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注。患者使用醒腦靜注射液后，當天呼吸頻率恢復至正常水平，控制在16～22次/min，未再出現(xiàn)呼吸抑制。患者使用本品未發(fā)生血壓升高和一過性意識喪失等不良反應。

2討論

嗎啡能抑制腦干呼吸中樞，尤其是抑制呼吸中樞對血液中二氧化碳張力變化的反應，造成嚴重呼吸抑制[5]。納洛酮是阿片受體的完全拮抗藥，可有效消除嗎啡中毒患者的呼吸抑制、意識模糊、瞳孔縮小、腸蠕動減弱等癥狀[6]，可使失血性休克、細菌內(nèi)毒素性休克和脊髓損傷性休克的實驗動物血壓升高[6]。高血壓病、心功能不全患者慎用納洛酮[2]。陳幗芬等[3]報道了由納洛酮引發(fā)的2例嚴重高血壓患者，建議為避免應用納洛酮后發(fā)生不良反應，有高血壓病病史的患者不用納洛酮。左勇亮等[4]報道了27例納洛酮不良反應病例中有7例高血壓，建議高血壓病、心律失常患者應慎用或禁用納洛酮。心臟功能異常患者使用納洛酮對抗阿片類藥作用時易發(fā)生高血壓、肺水腫、房性和室性心律失常及心臟驟停[4]。魏秀吾等[7]報道，納洛酮用于全麻催醒可使36%的患者血壓暫時升高。該患者為胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移并發(fā)異源性內(nèi)分泌綜合征，導致基礎血壓高達162/114 mmHg，在此基礎上使用納洛酮后血壓驟升至195/135 mmHg，該體征的出現(xiàn)與用藥存在時間相關性。再次使用納洛酮后，血壓再次驟升，高達200/120 mmHg。因此，考慮血壓驟升是納洛酮的不良反應所致。使用納洛酮后血壓水平從高血壓1級升至高血壓3級，因本品作用時間短，只能持續(xù)45～90 min[2]，必須根據(jù)病情重復用藥，以鞏固療效[2]，導致患者血壓水平多次達到高血壓3級。患者血壓顯著升高引發(fā)腦水腫并出現(xiàn)意識障礙，考慮系無法耐受本品。

醒腦靜注射液具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的作用[8]，用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風昏迷、偏癱口歪；外傷頭痛、神志昏迷；酒毒攻心、頭痛嘔惡、昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者。本品的成分是麝香、郁金、冰片、梔子。麝香性溫、味辛，能開竅醒神、活血通經(jīng)、消腫止痛，用于熱病神昏、中風痰厥、氣郁暴厥、中惡昏迷。其化學成分麝香酮能縮短戊巴比妥鈉引起的小鼠睡眠時間[9-10]。麝香和麝香酮均具有興奮動物呼吸的作用，應用后使實驗動物呼吸頻率和深度增加[11]。小量麝香對呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有興奮作用[12]。郭春風等[12]發(fā)現(xiàn)，中藥麝香可明顯改善因肺部感染繼發(fā)2型呼吸衰竭狀態(tài)；郁金性寒、味辛、苦，歸肝、心、肺經(jīng)，可活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃，用于胸肋刺痛、胸痹心痛、熱病神昏[10]。麝香和郁金具有中樞興奮作用，能反射性興奮呼吸和血管運動中樞，能明顯改善顱腦損傷后腦水腫和腦缺氧狀況[13]。冰片性微寒，味辛、苦，歸心、脾、肺經(jīng)，是中醫(yī)藥中一味常用佐藥，可開竅醒神、清熱止痛[10，14]。冰片常作為腦部病變的引經(jīng)藥，獨行則勢弱，佐使則有功，能提高治療藥物在腦中的濃度。臨床上麝香、冰片常相須為用，具有開竅醒腦、通脈活血的作用，是芳香開竅法的代表藥對。兩者氣味芳香，善于走竄，且冰片能助麝香通諸竅，與麝香配伍可起到協(xié)同增效的作用[15]。梔子性寒，味苦，歸心、肺、三焦經(jīng)，可瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒[10]。近年來采用現(xiàn)代科研方法，對醒腦靜注射液的藥理學和作用機制研究結果表明，本品能夠透過血-腦脊液屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、保護大腦、減輕腦水腫和改善微循環(huán)等作用。臨床用于腦血管疾病、腦外傷，治療乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷農(nóng)藥、海洛因等多種中毒。本品具有類似阿片受體拮抗藥的作用[16-17]，能夠興奮神經(jīng)中樞，解除呼吸抑制[8]。劉鄉(xiāng)等[18]采用醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮作為治療組和單用納洛酮作為對照組治療阿片類藥中毒患者，結果發(fā)現(xiàn)治療組患者的平均催醒時間較對照組顯著縮短。唐原[19]采用醒腦靜注射液治療9例急性海洛因中毒患者，結果9例均治愈，無1例死亡，患者蘇醒時間：0.5 h者3例，1 h者4例，1～2 h者2例；呼吸改善：2～5 min者3例，6～9 min者4例，10～14 min者2例。

該患者使用醒腦靜注射液后，呼吸頻率恢復至正常水平，提示醒腦靜注射液治療嗎啡引發(fā)的呼吸抑制有效。本次臨床實踐為不能使用納絡酮的阿片類藥中毒患者的解救治療積累了臨床用藥經(jīng)驗。由于醒腦靜注射液用于治療阿片類藥中毒屬于超說明書用藥，即藥品使用的適應證未在藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內(nèi)[20]。因此在臨床實踐中，不推薦首選醒腦靜注射液治療阿片類藥中毒。建議阿片類藥中毒患者因不能耐受納洛酮的不良反應或者有禁忌的情況下，才可以考慮使用醒腦靜注射液治療。使用前應向患者及其家屬、監(jiān)護人告知用藥理由、治療方案、預期效果以及可能出現(xiàn)的風險，征得患者及其家屬的同意后方可使用。以保障患者用藥安全，同時規(guī)避醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)風險[20]。

參考文獻

[1]劉晶煜，胥萍.硫酸嗎啡控釋片與鹽酸羥考酮控釋片治療癌癥疼痛的成本-效果分析[J].中國藥房，2010，21(14)：1269-1271.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：164，896.

[3]陳幗芬，徐景川.納洛酮引起嚴重高血壓2例[J].河南診斷與治療雜志，1997，11(1)：61.

[4]左勇亮，雷招寶.納洛酮不良反應27例病例報告文獻分析[J].藥物流行病學雜志，2011，20(2)：106-108.

[5]中華醫(yī)學會.臨床診療指南疼痛學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：339.

[6]楊世杰，楊寶峰，王懷良，等.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：246-247.

[7]魏秀吾，劉滿釵，鐘進財.佳蘇侖、納洛酮用于全麻后催醒不良反應觀察[J].海峽藥學，1997，9(3)：42.

[8]蘭思宇，林衛(wèi).醒腦靜注射液輔助治療肺性腦病療效的Meta分析[J].中國藥房，2011，22(16)：1501-1504.

[9]李萍，包文芳，畢志明，等.生藥學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：478.

[10]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典1部[S].2015年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：146，208，248，385.

[11]孫蓉，王任卿，于曉，等.麝香的化學與藥理研究進展[J].齊魯藥事，2005，24(5)：296-297.

[12]郭春風，尚國旗，宮妍.中藥麝香治療肺感染繼發(fā)二型呼吸衰竭30 例[J].黑龍江中醫(yī)藥，2013，42(3)：13-14.

[13]王景超，高功臣，白宏英.醒腦靜治療急性腦血管病昏迷的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2001，10(2)：123-124.

[14]魏楚蓉，伍趕球.冰片的藥理作用及其機制研究進展[J].國際病理科學與臨床雜志，2010，30(4)：447-451.

[15]劉亞敏，夏鑫華，趙光鋒，等.麝香配伍冰片對局灶性腦缺血再灌注大鼠腦含水量及血腦屏障通透性的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2007，24(6)：498-501.

[16]徐元虎.醒腦靜注射液的藥理藥效學研究與臨床應用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(4)：507-510.

[17]楊水源，田偉.醒腦靜注射液在急性中毒搶救中的臨床應用[J].中國藥房，2009，20(9)：712-714.

[18]劉鄉(xiāng)，李慧，卞繼芬，等.醒腦靜聯(lián)合納洛酮治療阿片類藥物中毒45例臨床觀察[J].河南中醫(yī)學院學報，2004，19(3)：66-67.

[19]唐原.醒腦靜注射液救治9例急性海洛因中毒昏迷[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2000，7(3)：170.

[20]中國藥理學會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會藥品風險管理學組.超說明書用藥專家共識[J].藥物不良反應雜志，2015，17(2)：101-103.

(收稿日期：2015-06-29)

中圖分類號R971; R969.3

文獻標志碼C

文章編號1672-2124(2016)02-0284-02

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：379634899@qq.com