臨床藥師參與1例陣發性房顫的藥學監護

胡國仕，祝　紅，易曉燕，胡艷芬(昭通市第一人民醫院藥劑科，云南 昭通　657000)

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臨床藥師參與1例陣發性房顫的藥學監護

胡國仕*，祝紅，易曉燕，胡艷芬(昭通市第一人民醫院藥劑科，云南 昭通657000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.046

摘要目的：探討臨床藥師如何對陣發性房顫患者規范化抗凝治療實施藥學監護。方法：回顧臨床藥師從疾病及藥物相互作用等方面進行分析，同時結合藥動學和藥效學特點，參與1例陣發性房顫患者的華法林抗凝治療過程。結果：經臨床藥師對患者實施個體化抗凝治療，建議醫師在使用華法林治療期間監護藥物相互作用，調整華法林抗凝方案，使國際標準化比值達到了目標抗凝范圍，患者在抗凝期間未發生嚴重的出血或血栓栓塞等不良事件。結論：臨床藥師對房顫患者抗凝治療實施藥學監護，向臨床提供個體化方案，可保障患者用藥安全，充分體現臨床藥師在治療團隊中的重要作用。

關鍵詞陣發性房顫； 藥學監護； 抗凝治療

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Patient with Paroxysmal Atrial Fibrillation

HU Guoshi, ZHU Hong, YI Xiaoyan, HU Yanfen(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Zhaotong, Yunnan Zhaotong 657000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the clinical pharmacists’ practice in pharmaceutical care for one patient with paroxysmal atrial fibrillation.METHODS: The clinical pharmacists participated in the anticoagulant therapy with warfarin for the patient with paroxysmal atrial fibrillation through the retrospective analysis on diseases and drug interations, combined with the characteristics of pharmacokinetics and pharmacodynamics. RESULTS: After the individualized anticoagulant therapy by the clinical pharmacists, the clinicians were suggested to monitor the drug interations during the treatment process, anticoagulant therapy regimen had been adjusted, the international normalized ratio turned to the normal range. There were no severe bleeding or thromboembolism or any other adverse events in patients during anticoagulant therapy. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists provide pharmaceutical care for the patient with paroxysmal atrial fibrillation and give individualized regimen for the clinic, can ensure the medication safety in patients, and fully demonstrate the important role of clinical pharmacists in the treatment group.

KEYWORDSParoxysmal atrial fibrillation; Pharmaceutical care; Anticoagulant therapy

房顫是臨床最常見的心律失常之一，在所有住院心律失常患者中所占的比例約為1/3[1]。近年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發病率的增加，房顫的發病率呈增長趨勢。并發血栓栓塞性疾病是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最常見的表現類型。加強血栓栓塞并發癥(特別是卒中)的預防對于改善患者預后進而減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔具有重要意義。華法林作為最先應用于臨床的口服抗凝藥物，仍然是長期抗凝治療患者的最常用藥物，在房顫患者缺血性并發癥的預防中一直發揮著重要作用。但國內大多臨床醫師對于華法林的應用存在很多顧慮和誤區，如，怎樣選擇適應證、劑量的選擇與調整、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)異常升高的處理、如何處理與抗血小板藥物的聯用、圍術期的處理以及平衡獲益和風險等，導致華法林在臨床中使用率和治療療效較低[1]。心血管內科臨床藥師參與心血管科日常查房、病例討論，全程為患者提供藥學服務極有必要。現通過1例全程接受藥學服務的陣發性房顫病例，探討房顫患者的規范化抗凝治療。

1病例資料

某患者，女性，60歲，因“高血壓病20年、心悸3年，加重2個月”入院。患者20年前因頭暈至昭通市第一人民醫院(以下簡稱“我院”)就診，診斷為“高血壓病2級，高危組”，一直服用“羅布麻降壓片、厄貝沙坦片和酒石酸美托洛爾片”降壓治療，血壓(收縮壓/舒張壓)控制在130～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3年前患者無明顯誘因出現心悸，每次持續10 min左右，最多時1日發作4～5次，無突發突止感，至我院就診，行24 h動態心電圖提示“陣發性房顫”，予“華法林鈉片1 mg/次”抗凝治療，出院后一直服用上述藥物。2個月前患者自覺晨起時頭暈、心悸明顯，伴有胸悶，外院心電圖示：異位節律-心房纖顫，心室率107次/min。入院診斷：高血壓病2級、極高危組，心臟擴大，陣發性房顫，心功能Ⅰ級。

2藥學監護

2.1入院時的藥學監護

入院后，患者未訴特殊不適，入院查體：體溫(T)36.3 ℃，脈搏(P)56 次/min，呼吸(R)20 次/min，血壓132/80 mmHg，心界向左下擴大，心率60 次/min，律不齊。入院初始，給予纈沙坦片、氨氯地平片降壓，華法林鈉片抗凝，注射用燈盞花素活血治療。

入院時給予患者的藥學監護為：在給予華法林治療前，首先根據《2012年歐洲心臟學會(ESC)心房顫動治療指南》對患者進行房顫危險分層和出血風險評估。房顫患者血栓危險因素評分(CHA2DS2-VASc)系統目前評分為2分，有使用華法林指征；房顫出血評分(HAS-BLED)系統評分為1分，屬于出血低風險患者，繼續給予華法林(1 mg/次)抗凝治療，同時急查INR為2.48，在華法林最佳的抗凝強度范圍(INR為2-3)內[12]。

入院后第2日，患者實驗室檢查結果提示甘油三酯(TG)升高，TG 2.38 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.03 mmol/L，加用氟伐他汀(40 mg/次，每晚)調脂治療。患者當日自行加服華法林3 mg，急查當日INR為2.16。

藥學監護：(1)當TG≥2.26 mmol/L時，應采取藥物干預，藥物的選擇取決于LDL-C是否達標。對于單純TG升高且未服用華法林患者，首選非諾貝特治療。考慮非諾貝特增強華法林作用為高度可能[1]，但氟伐他汀可能增強華法林的抗凝作用[11]，臨床藥師建議給予患者氟伐他汀降脂治療期間注意監測患者的INR。(2)華法林治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動，囑患者不可隨意增減藥物劑量。

2.2治療中期的藥學監護

入院第3日，患者因有房顫，未行食道調搏檢查，心率忽快忽慢，動態二合一檢查無相關心動過緩癥狀，目前病竇綜合征暫不能排外，經治療組討論后建議安裝心臟起搏器，以便較好進行藥物治療，當日停用華法林，行術前準備。

入院第7日，予行植入心臟起搏器治療。

藥學監護：(1)患者既往無黑朦、暈厥史，入院時心率慢，為56 次/min，心動過緩時，不同部位心房肌復極的離散度加大，導致房顫的發生。患者房顫病史長，其近期治療目的可選擇控制心室率加抗凝治療。考慮發生房顫時控制心室率的藥物可減緩心率，故予患者完善動態二合一檢查了解竇房結功能，明確有無病竇綜合征。患者為陣發性房顫，行食道調搏檢查可能誘發房顫，故暫不考慮；而一次性動態心電圖未記錄到明確心動過緩的癥狀，考慮患者年齡較大，需長期服用控制心室率的藥物治療，為保障藥物治療的安全性，臨床治療組決定行安裝心臟起搏器治療。(2)患者入院時評估為卒中高危患者，需抗凝治療。考慮患者自服藥以來華法林用藥劑量不大，已予術前停用華法林4 d，手術前1 d急查INR為1.49，引起出血并發癥的風險低，若予低分子肝素或肝素橋接治療，引起出血并發癥的風險增加。臨床藥師與醫師討論，建議出血低風險患者圍術期不停用華法林，可降低因中斷華法林抗凝所帶來的高栓塞風險。患者術前停藥，術后應盡快將INR調整到目標水平(INR為2～3)，否則有發生血栓形成的可能。

2.3治療后期藥學監護

入院第8日，患者因不能明確房顫持續發作的時間，又因剛行手術治療，當日暫不宜用華法林抗凝治療，為避免復律發生的風險，暫予控制心室率治療，當日加用富馬酸比索洛爾片(2.5 mg/次)。入院第9日恢復華法林(1 mg/次)抗凝治療。

藥學監護：臨床常用于控制心室率的藥物有β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗藥、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如，胺碘酮等。有時需要聯合用藥才能將心室率控制在目標范圍內，洋地黃類藥物與β受體阻斷劑或鈣拮抗藥是臨床常用的聯合用藥方式[2，14]。β受體阻斷劑可減緩心率，患者術前心率忽快忽慢，未予控制心室率藥物。術后因有起搏器保護作用，給予選擇性β1受體阻斷劑控制心室率治療，避免出現反應性氣道疾病。此外，臨床藥師提醒，患者同時給予纈沙坦(40 mg/次、每晚)、氨氯地平片(2.5 mg/次、每晚)和比索洛爾(2.5 mg/次、1日1次)治療，應注意監測血壓，避免血壓波動過大。

入院第10日，患者心電圖提示為竇性心律，已自行轉為竇律，予胺碘酮片(200 mg/次、1日3次)繼續維持竇性心率治療。

藥學監護：臨床常用于維持竇性心律的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、β受體阻斷劑等，胺碘酮屬能轉復并維持竇性心律的常用藥物，對伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物[2，13]。考慮胺碘酮能增強華法林的抗凝作用，臨床藥師不建議患者將胺碘酮作為維持竇率的長期治療藥物。β受體阻斷劑雖不能轉復，但減慢心室率的同時還可減輕房顫復發時的癥狀，且患者能自行轉復，同時有心臟起搏器保護，故予β受體阻斷劑維持竇性心率治療即可。住院期間，患者予胺碘酮治療時需注意復查肺功能、肝功能、甲狀腺功能及凝血功能(INR為2-3)。

入院第13日，患者病情平穩，查體：P 61 次/min， 血壓135/90 mmHg，心界向左下擴大，心率70次/min，律不齊。復查當日INR為2.36。心電圖示為竇性心律。準予出院。

2.4用藥教育

患者因“高血壓病20年、心悸3年，加重2個月”入院。診斷：高血壓病2級、極高危組、心臟擴大、陣發性房顫、心功能Ⅰ級。入院后給予降壓、抗栓、控制心室率、降脂、活血等治療后，患者總體癥狀好轉出院。

臨床藥師建議：(1)定期到心內科、內分泌科門診復診，復查心電圖、心臟超聲、血生化、血常規等相關檢查，及時處理異常情況，防止并發癥的發生；(2)堅持遵醫囑規律服藥，不得擅自增減藥物，若發現多服、漏服或需服用其他藥物，應咨詢醫師或藥師進行調整；(3)保持健康生活方式和生活習慣，均衡營養膳食，限制糖、鹽、脂肪攝入，起居有規律，保證充足的睡眠，不能操勞、過度興奮、激動，注意勞逸結合，適當運動；(4)學會自我管理，每日定時監測并記錄血壓和心率，如有異常及時告知醫師。

3討論

3.1合并用藥與華法林的相互作用

在臨床實踐中，華法林的作用易受年齡、飲食、個體差異、合并疾病及合并用藥等多種因素影響，導致出血并發癥，值得臨床醫師、藥師關注。

華法林是S-和R-對映體的消旋混合物，作用機制是通過抑制維生素K 依賴性凝血因子的合成而發揮抗凝作用，其S-華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍，S-和R-對映體在肝內的代謝酶分別是肝藥酶CYP同工酶CYP2C9 和CYP1A2[1]。

胺碘酮與華法林合用時，胺碘酮及其活性代謝產物脫乙基胺碘酮通過抑制代謝酶活性，使華法林的代謝受到抑制，尤其是抑制CYP2C9活性，導致血中S-華法林濃度增高。胺碘酮還可通過非選擇性降低華法林清除率，使S-和R-華法林的血藥濃度均顯著增加，導致凝血酶原時間(prothrombintime，PT)時間明顯延長。有研究進一步證實，胺碘酮的活性代謝產物脫乙基胺碘酮是CYP2C9 活性的主要抑制劑，在增強華法林抗凝作用中發揮重要作用[4]。Sanoski CA等[5]對43例華法林和胺碘酮聯用患者進行了1年的觀察，結果顯示2藥相互作用的高峰出現在第7周，華法林平均最大降幅為44%。胺碘酮每日維持劑量為400、300、200、100 mg時，華法林每日劑量降幅分別約為40%、35%、30%和25%。胺碘酮影響華法林的穩定抗凝效果，且與胺碘酮的維持劑量呈顯著相關性。因此，胺碘酮與華法林一起合用時，應根據胺碘酮的給藥劑量和療程，個體化監測INR以調整華法林劑量，避免華法林血藥濃度過高而引發出血性不良反應。

他汀類藥除具有調脂作用外，越來越多的證據顯示其可減少房顫的發生、維持和復發[15]，臨床常用的包括阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，主要通過肝臟代謝發揮作用。阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀通過CYP450同工酶CYP3A4代謝，氟伐他汀主要通過CYP2C9代謝，普伐他汀則不通過肝藥酶CYP代謝[6]。他汀類藥影響華法林抗凝的作用機制尚未完全闡明，可能因一些特定他汀類藥，如氟伐他汀對CYP 酶的競爭作用而影響華法林的代謝，從而增加華法林的活性，使得華法林的抗凝作用增強。因此，他汀類藥與華法林合用時加強INR的監測是非常必要的。

3.2起搏器植入術圍術期抗凝治療

目前，國外指南在對需長期服用華法林的患者行介入操作術和起搏器植入術時，圍術期的用藥建議與行外科手術時圍術期的用藥建議相似[2-3]：術前3～5 d停藥，隨后采取使用治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈給予普通肝素作為橋接治療，使患者術前INR恢復到1.5左右。而越來越多的證據表明，在心臟置人裝置圍術期繼續使用華法林是安全的[10]，不良事件發生率較低。韓智紅等[7]研究結果顯示，不停用華法林，使圍術期INR維持在1.7左右，未增加出血的風險。目前，一些學者認為圍術期繼續使用華法林抗凝治療的安全性在于，起搏器的置入部位在胸肌筋膜以上，此處血管較少，只要術中止血徹底，則較少發生滲血[7]。對于規律抗凝治療的患者，在起搏器置入術中把握植入技術要點，而不必停用華法林，避免了因中斷抗凝治療帶來的血栓栓塞風險，且肝素的應用可增加住院時間，易引起出血并發癥。

4結論

腦卒中等血栓栓塞性并發癥是房顫患者致死、致殘的主要原因，合理的抗凝治療對于改善房顫患者生活質量和遠期預后具有重要意義。雖然國內、外相關指南均建議為高危房顫患者進行血栓預防治療，但迄今多數患者并未得到相應處理。因此，在今后的臨床工作中應著力加強房顫患者的規范化抗凝治療，以降低血栓栓塞事件的危險性[8，16]。作為臨床藥師，在臨床工作中不僅要熟練掌握必需的藥物學知識，更要緊密結合臨床，發揮自身的專業優勢，從多角度、深層次分析制訂最優的藥物治療方案，適時調整方案達到個體化治療。

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(收稿日期：2015-08-07)

中圖分類號R979.9

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0273-03

*主管中藥師。研究方向：綜合藥學。E-mail：1251993167@qq.com