臨床藥師參與1例呼吸科患兒的藥學監護

陶興茹(鄭州市兒童醫院藥學部，河南 鄭州　450053)

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臨床藥師參與1例呼吸科患兒的藥學監護

陶興茹*(鄭州市兒童醫院藥學部，河南 鄭州450053)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.043

摘要目的：通過臨床藥師對1例呼吸科患兒實施藥學服務的過程，探討臨床藥師參與抗感染治療與開展藥學監護的方法。方法：回顧性分析臨床藥師參與1例呼吸科患兒抗感染治療的案例，根據呼吸科疾病藥物治療特點，分析臨床藥師為該類患兒實施藥學監護的要點。結果:臨床藥師可以把參與制訂抗感染治療方案、藥品不良反應、出院注意事項、預防并發癥等方面作為該類患者藥學監護的要點。結論:藥學監護已經成為醫療過程中不可缺失的一部分，醫、藥、護間應相互協助，以提高治療效果，促進臨床合理用藥。

關鍵詞氟康唑； 不良反應； 藥物熱； 臨床藥師； 藥學監護

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Child with Respiratory Diseases

TAO Xingru1(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou Children’s Hospital, Henan Zhengzhou 450053, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the approach of participating in anti-infection treatment and pharmaceutical care by clinical pharmacists, through the process of pharmaceutical care for one child with respiratory diseases. METHODS: Retrospective analysis was conducted on one case of anti-infection treatment participated by clinical pharmacists, and then the key points of pharmaceutical care for such children were analyzed according to the characteristics of respiratory disease drugs. RESULTS: Clinical pharmacists could set anti-infection treatment scheme, adverse drug reactions, discharge precautions and prevention of complications as the key points of pharmaceutical care in such clinical symptoms. CONCLUSIONS: Pharmaceutical care has become a significant part of the medical process. Physicians, pharmacists and nurses are suppose to assist each other, so as to improve the clinical treatment effects and promote rational drug use in clinic.

KEYWORDSFluconazole; Adverse Drug reactions; Drug fever; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

1病例資料

患者，女性，4歲5個月，體質量14.5 kg，既往有膽囊管囊腫手術史。術后10個月再次入院治療，本次入院主要原因為發熱6 d，熱峰39.3 ℃，院外給予口服“雙黃連口服液、利巴韋林顆粒”等藥物治療3 d(2014.6.8—2014.6.10，具體用法、用量不詳)，靜脈滴注“頭孢他啶0.75 g、1日2次，熱毒寧7 ml、1日1次”2 d(2014.6.11—2014.6.12)，治療效果差。入院查體：體溫37.5 ℃，心率126次/min，呼吸 32次/min，患兒神志清，精神反應較差，飲食、睡眠稍差，呼吸稍促，伴有流清涕，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗。輔助檢查：血常規:白細胞計數16.46×109/L，淋巴細胞百分比 69.9%，中性粒細胞百分比27.3%，血紅蛋白112.0 g/L，血小板計數297×109/L，C反應蛋白1.0 mg/L；肺炎支原體抗體：陰性。呼吸道合胞病毒-IgM 陽性(+)，真菌D-葡聚糖檢測 506.7 pg/ml；紅細胞沉降率24 mm/h；細菌毒素動態定量檢測45.41 pg/ml。入院診斷：急性扁桃體炎；膿毒血癥。

2主要治療經過

患兒入院后給予頭孢呋辛鈉0.7 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注抗感染(2014.6.13—2014.6.18)；喜炎平注射液2 ml、1日1次，靜脈滴注輔助治療，病原學呼吸道合胞病毒-IgM 陽性(+)，加用利巴韋林(病毒唑) 0.1 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注。治療期間真菌D-葡聚糖檢測506.7 pg/ml，考慮有真菌感染，加用氟康唑膠囊75 mg、1日1次，口服(2014.6.18—2014.6.21)，服藥的第2日和第3日患兒出現言語偏多、呈興奮狀態、夜間不能入睡，考慮為氟康唑膠囊的不良反應，藥師建議停用該藥，停藥后癥狀消失。入院6 d后，患兒體溫仍不穩定，熱峰38.7 ℃，將抗菌藥物調整為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)0.7 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注(2014.6.19—2014.6.22)，治療4 d仍有發熱，熱峰38.9 ℃，但患兒各感染指標基本恢復正常，無咳嗽、喘息，飲食睡眠正常，精神好，呼吸平穩，無點頭呼吸，雙側扁桃體無腫大，三凹征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，考慮患兒發熱為藥物熱，建議醫師停止藥物治療，停藥后患兒未再發熱，觀察3 d后出院。

3討論

3.1抗感染藥物治療

急性扁桃體炎病原以病毒多見，細菌多繼發于病毒感染之后，也可直接引起扁桃體炎。該患兒院外用藥6 d，血常規示白細胞計數、中性粒細胞百分比較高，紅細胞沉降率和細菌毒素動態定量檢測均高于正常，考慮細菌感染，臨床藥師建議首選頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，用藥過程中密切觀察患兒有無不適，得到了臨床醫師的認可。用藥3 d后，患兒體溫由38.7 ℃降為36.5 ℃左右，隨之體溫再次升高38.9 ℃，但患兒精神好，飲食、睡眠好轉，呼吸平穩，無流涕及咽充血，雙側扁桃體腫大好轉，雙肺呼吸音粗，表明治療有效。藥師不建議調整抗感染治療方案。醫師未予采納，將頭孢呋辛鈉改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。應用3 d后，患兒仍有發熱，熱峰38.9 ℃，該患兒精神較好，飲食、睡眠好，呼吸平穩，無流涕及咽充血，雙側扁桃體腫大消失，雙肺呼吸音粗，考慮患兒發熱是藥物熱的可能性大，藥師建議停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，建議被采納，停藥后患兒體溫恢復正常。呼吸道合胞病毒-IgM (+)，加用利巴韋林抗病毒，該病毒為核糖核酸病毒，利巴韋林為廣譜抗病毒藥，可以用于呼吸道合胞病毒感染的早期治療。

3.2抗真菌藥的應用

該患兒真菌D-葡聚糖檢測 506.7 pg/ml，結合病情，院外應用抗菌藥物2 d，既往未應用激素類藥物，影像學不支持真菌感染，痰培養也未見真菌生長，該患兒真菌感染的可能性不大，藥師建議暫不應用抗真菌藥物治療。醫師未予采納，加用氟康唑膠囊1次75 mg、1日1次，口服預防真菌感染。

氟康唑屬三唑類廣譜抗真菌藥，通過高度選擇性地抑制真菌肝藥酶CYP甾醇C-14-ɑ-脫甲基作用，使真菌內的14-ɑ-脫甲基甾醇堆積，造成真菌細胞膜缺損，通透性增加，從而抑制真菌的繁殖和生長[1]。本品對白念珠菌、大小孢子菌、新型隱球菌、表皮癬菌及莢膜組織胞漿菌等均有強力抗菌活性，可口服或靜脈給藥，臨床應用廣泛，但其不良反應報告也逐漸增多。有研究結果報道，氟康唑口服給藥比注射給藥更易發生不良反應[2]，發生時間多集中在給藥后1 h～14 d，時間跨度大，這提示在臨床運用過程中，對口服給藥的患者應同樣重視。氟康唑所致的不良反應涉及皮膚[3]及其附屬器官、消化道[4]、肝臟[5-6]、心血管系統、血液系統、神經系統、泌尿系統、呼吸系統等多個系統和組織，其中以皮膚及其附屬器官、肝臟、血液系統較常見[2,7]。引起精神癥狀為其罕見不良反應，文獻鮮有報道，癥狀出現后若能準確判斷，及時停藥及對癥治療，精神癥狀即可消失，且無明顯后遺癥及器質性改變，但今后不應再使用本品，以避免類似情況發生[8-9]。

該患兒服用氟康唑期間應密切監測有無過敏反應、胃腸道異常等，定期監測肝、腎功能，密切監測患兒服藥后的反應。該患兒服藥第2日出現言語增多，情緒高漲，夜間不能入睡，囑患兒家屬密切觀察患兒再次服用藥物后的反應，第3日該患兒服藥后再次出現上述癥狀，考慮是氟康唑引起的可能性較大，藥師建議停用氟康唑膠囊，停用氟康唑后上述癥狀未再出現。

3.3藥物熱

藥物熱是臨床常見的藥源性疾病，是與用藥有關的發熱反應[10-11]。與其他原因的發熱比較，藥物熱的主要特征是，一旦停止給藥，藥物熱將消失[12]。目前對藥物所致的皮疹、血管神經性水腫、哮喘、過敏性休克、肝腎損害等不良反應，已為臨床醫師所熟悉[13]，但對藥物熱尤其是不伴有其他不良反應的藥物熱重視尚不夠。隨著抗感染藥物的廣泛應用，藥物熱報道亦逐漸增多，且以β-內酰胺類抗菌藥物最為多見[14]。有文獻報道，頭孢呋辛[15]、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉[15-16]均可引起藥物熱。本病例中該患兒應用頭孢呋辛3 d，各感染指標降至正常，臨床癥狀好轉后，體溫再次升高，換用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉后體溫未見好轉，停藥后體溫降至正常，進一步說明了由β-內酰胺類抗菌藥物引起的發熱。由于β-內酰胺類抗菌藥物所致藥物熱與疾病本身的發熱容易混淆，導致不必要的調換抗菌藥物或其他藥物的應用。另一方面β-內酰胺類抗菌藥物所致藥物熱無特征性的表現，未發現特異的實驗室指標幫助診斷，主要依靠病史、臨床表現、用藥經過來診斷，臨床上對于應用β-內酰胺類抗菌藥物抗感染治療后出現反復發熱的病例應警惕藥物熱的可能。

3.4用藥教育

臨床藥師的工作，除了關注藥物本身之外，更應關注患者。在臨床中與患者面對面交流，主動詢問用藥史及藥物不良反應等情況，用患者能夠接受的方式進行用藥教育，包括藥物的服用方法、服用時間、服藥后可能出現的不良反應、需要定期監測的指標及日常需注意事項等，以幫助患者理解用藥的目的，提高用藥的依從性，發揮藥物治療的最大效果，還可增強醫護人員對臨床藥師的信任度。

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(收稿日期：2015-07-22)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0265-02

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail:taoxr2010@sina.cn