3期7證辨治糖尿病

楊辰華

(河南省中醫藥研究院，河南 鄭州 450004)

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3期7證辨治糖尿病

楊辰華

(河南省中醫藥研究院，河南 鄭州 450004)

摘要糖尿病屬于中醫學“消渴”范疇，歷代醫家多從上、中、下三消分型論治，征之臨床，這種傳統的三消論治方法已不能完全適應現代臨床需要，而目前的辨證分型多種多樣，見仁見智，莫衷一是，缺乏統一標準。因此，有必要制定一個操作性較強的診療體系。筆者梳理各家論述，結合多年臨床經驗，依據2型糖尿病的發生發展變化規律，提出了3期7證分期辨證方案。

關鍵詞糖尿病/中醫藥療法；分期分型辨證；學術經驗

糖尿病辨證分型一直是糖尿病研究的熱點，近年來，許多醫家在傳統三消辨證基礎上不斷深入，提出分型辨證、分期分型辨證、標本虛實辨證、體質辨證等，一定程度上豐富了糖尿病辨證方法，但是，多種多樣的辨證方法缺乏統一的標準，操作性不強，使用者無所適從。臨床醫生借助現代醫學疾病分期，在明確診斷基礎上分型辨證，并應用于臨床、教學中，具有實用性、可操作性特點。現總結介紹如下，愿與同道共商。

1糖尿病中醫分期

依據糖尿病的演變規律及自然病程，結合現代醫學疾病分期，分為糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并發癥期3期論述。

1.1糖尿病前期

糖尿病前期是指血糖偏高但尚未達到或超過診斷標準，即空腹血糖受損或糖耐量受損。此階段機體出現了胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退，但仍處于代償狀態，臨床癥狀不典型，自我感覺不適，有口甘口渴、乏力、頭暈頭痛、食欲不振、睡眠欠佳等癥狀。糖尿病前期相當于中醫學“脾癉 ”。《素問·奇病論》記載：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也．此肥美之所發也。”由于過食肥甘，醇酒厚味，積熱內蘊，或情志失調，郁久化火，火熱內燔，或勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，均可致燥熱內生，五氣上溢，血糖未能及時運化轉輸，蓄積于體內，表現為血糖升高。《黃帝內經·素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人則膏梁之疾也。”說明脾癉的病因是過食甘美厚味使人肥胖；病機是五氣蓄積，脾失健運。此階段病情較輕，采用干預措施如飲食控制、適當運動、中醫藥治療可防止進一步發展成為糖尿病。

1.2糖尿病期

糖尿病期的患者血糖水平已達到或超過糖尿病診斷標準(空腹7.0 mmol/L，餐后11.1 mmol/L)，但尚未出現并發癥或伴發病，此期相當于中醫學消渴病。《素問·奇病論》曰：“ ……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也;肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《素問· 陰陽別論》言：“二陽結謂之消。”又云：“二陽之病發心脾。”消渴期因“數食甘美而多肥”，復加憂思日久，氣郁化火，或過食辛辣或外邪侵襲或勞累過度，致心脾積熱，出現消谷善饑、尿多、飲多、大便秘結、疲乏消瘦，病情“轉為消渴”。其病機虛實夾雜，虛者氣虛、陰虛、陽虛，但多夾熱、夾濕、夾痰、夾瘀，臨床可見肺胃燥熱、胃腸結熱、脾胃濕熱、氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型，此階段病情由淺入深發展，病變臟腑多在肺、胃、腎。對糖尿病進行綜合治療，特別對新診斷的患者早期治療，可阻止病情進一步發展而出現各種并發癥。

1.3糖尿病并發癥期

糖尿病并發癥期是指持續高血糖與長期代謝紊亂等導致全身組織器官的損害及其功能障礙和衰竭的階段。不同的并發癥，中醫有不同病名相對應。如糖尿病神經并發癥與消渴痹癥相當，糖尿病冠心病與消渴胸痹相似等。《靈樞· 五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉 ……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，腕皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其暴剛，而肌肉弱者也。”《秘傳證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢。”《圣濟總錄》言：“此病久不愈，能為水腫癰疽之病。”久病正虛、久病入絡是該期病因，而“血氣逆留，腕皮充肌，致血脈不行”是其病機關鍵。已病至血脈，故全身皮、肌 、脈 、筋、骨、五臟六腑、諸竅均可被涉及而受損害。此期通過中醫辨治，積極治療各種并發癥，尤其是慢性并發癥，可改善患者的生活質量，減少致殘、致死率。

2糖尿病中醫辨證分型

按照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語·證候部分》[1]及近10年相關文獻[2-4]，結合筆者自己的臨床經驗[5]，提出糖尿病7個中醫基本證型：其中虛證3型，實證4型。

2.1虛證

2.1.1氣虛證(肺脾腎)

主癥：神疲乏力，少氣懶言，易自汗，舌胖有印，脈細無力。肺氣虛者：聲低懶言，易于感冒，咳嗽氣短；脾氣虛者肌瘦乏力，食后腹脹，大便易溏，納飲不香；腎虛者腰腿酸疼，耳鳴耳聾，齒松動、發落，性功能減退或遺精、早泄、陽萎。治宜補氣養陰。基本方藥：生脈散加味。藥物組成：黃芪20 g，黨參15 g，山藥30 g，蒼術12 g，麥冬15 g，五味子10 g，生地黃20 g，玄參15 g，茯苓15 g。

2.1.2陰虛證(肺胃腎)

主癥：口燥咽干，五心煩熱，盜汗，大便秘結，小便短黃，舌紅少津、苔黃或白，脈細數。治宜滋陰增液。基本方藥：增液湯加味。藥物組成：生地黃30 g，元參30 g，首烏15 g，澤瀉15 g，麥冬10 g，葛根15 g，花粉30 g，南沙參15 g。

2.1.3陽虛證(脾腎)

主癥：畏寒肢冷，腰膝伯冷，面足浮腫，夜尿頻多，舌胖苔白，脈沉細緩。治則：溫陽滋陰。基本方藥：腎氣丸加味。藥物組成：附子9 g，肉桂6 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉12 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，仙茅15 g，仙靈脾15 g，沙苑子15 g，桑螵蛸15 g。

2.2實證

2.2.1燥熱證

主癥：口干舌操，煩渴多飲，多食易饑，口氣臭穢，大便干結，舌紅苔黃燥，脈數。治宜清熱養陰，生津潤燥 。基本方藥：白虎加人參湯加味。藥物組成：石膏 30 g，知母15 g，人參15 g，甘草6 g，天花粉12 g，生地黃15 g，黃連10 g，麥冬12 g。

2.2.2氣郁證

主癥：胸悶太息，胸脅或皖腹脹滿，急躁易怒或情志抑郁，口苦咽干，脈弦。化熱者舌紅苔黃、便干、尿黃、脈數。治宜開郁清熱。基本方藥：越鞠丸加味。藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，枳殼6 g，香附20 g，麥芽15 g，蒼術9 g，川芎15 g，梔子9 g。

2.2.3濕熱證

主癥：口干渴而飲水不多，多食善饑而食后腹脹，形體偏胖，胸脘痞悶，小便色黃或有灼熱感，大便黏膩不爽，舌體胖苔黃膩 ，脈滑數。治宜清熱祛濕，生津止渴 。基本方藥：溫清湯加味。藥物組成：黃連6 g，黃柏9 g，茵陳15 g，黃芩9 g，梔子12 g，蒼術30 g，佩蘭15 g，半夏10 g，厚樸9 g。

2.2.4血瘀證

主癥：定位刺痛，夜間加重，口唇舌暗肌膚甲錯，或半身不遂 ，或心悸怔忡，健忘多夢，舌質紫暗、瘀斑、舌下脈紫怒張脈澀或結代等。治宜活血化瘀，生津止渴。基本方藥：活血降糖方加味。藥物組成：木香6 g，當歸15 g，赤15 g，川芎 12 g，益母草30 g，丹參30 g，葛根30 g，鬼箭羽30 g。

以上7證基本上涵蓋了糖尿病可能出現的證候，臨床上可見單個證型，也可是2～3個證型的組合，如氣陰兩虛證、氣滯血瘀證等。盡管糖尿病病機復雜，證型多變，但基本證候相對固定，應用者有著極大的自由掌控空間，可以執簡馭繁，而且辨證不受分期限制，只要符合以上證型，不管糖尿病前期、糖尿病期，還是并發癥期，均可辨證用藥，正所謂“有是證用是藥”。

3小結

以病分期可以明確診斷，掌握疾病的發展規律；以證分型可以提綱挈領，有效指導臨床辨證。分期與分型相結合有利于辨證的客觀化、標準化，為最終形成統一辨證方案奠定基礎。從治療角度看，以病分期，能夠整體把握疾病動態發展趨勢，及時選擇口服藥及胰島素，發揮西藥迅速降糖作用；以證分型體現中醫辨證論治原則，更好地發揮個體化治療優勢。分期與分型相結合對治療有較好指導作用，值得臨床推廣運用。

4參考文獻

[1]國家技術監督局.中華人民共和國國家標準[M].北京：中國標準出版社，1997：1-11.

[2]黎元元，郭蕾，高思華.基于專家觀點的糖尿病證候要素提取文獻分析[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(6)，12(12)：571-575.

[3]王麗英，余亞信，蘇偉娟，等.102 例初診 2 型糖尿病患者胰島素使用前后中醫病理因素變化[J].世界中西醫結合雜志，2014，9(8)：852-855.

[4]潘明政，李玲，李鯤.糖尿病患者中醫證候特點及其相關因素探討[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2006，13(4)：6-10.

[5]楊辰華.劉完素玄府氣液理論與2型糖尿病病機及治療的相關性探討[J].中醫研究，2009，22(1)：3-6.

(編輯田晨輝)

文章編號:1001-6910(2016)05-0063-02·臨床經驗·

中圖分類號:R587.1

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.31

收稿日期：2016-02-14