70例宮腔鏡下困難取環的臨床治療分析

梁峻翠　徐華英

摘要：目的 分析宮腔鏡下取IUD（宮內節育器）困難的經驗。方法 在宮腔鏡直視下取環，在必要時利用B超監測。結果 宮腔鏡發現IUD位置正常25例，部分嵌頓21例，斷裂殘留15例，扭曲變形9例，全部經宮腔鏡下成功取出。結論 當常規取環失敗后，立即作B超檢查，在排除IUD異位問題后可行宮腔鏡下取環術。該手術安全可靠，易操作，成功率高。

關鍵詞：宮腔鏡；困難取環；應用效果

宮內節育器（IUD）屬于一種簡便易行的避孕方式，并且安全可靠、經濟實惠，是廣大育齡婦女的首要選擇。我國是當前國際上應用IUD最多的國家，因此，IUD取環困難也較為常見。在沒有掌握IUD在宮腔內的具體情況前，不可隨意操作，防止出現各種意外損傷。本院從2010年2月～2013年2月用宮腔鏡治療70例取環困難的患者，并獲得不錯的效果：

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月～2013年2月本院收治了70例取環失敗的患者，并利用B超檢查確定無1例出現節育器異位。年齡22～58歲，平均34.6歲，產次1～4次，放環時間3～32年。其中未絕經者29例，絕經者41例。金屬單環47例，γ型環15例，T型環6例，吉妮環2例。她們都有1～3次取環失敗史。在上次取環2周后，才能行宮腔鏡檢查，并在術前行B超檢查確定無1例發生節育器異位問題。

1.2取環原因 絕經后取環，未絕經者取環原因：月經量過多、腹痛、經期延長或不規則出血，或再次生育。

1.3方法

1.3.1術前準備 做宮腔鏡檢查前必須先B超檢查，以確定患者宮腔內是否有IUD及其在子宮腔內的大致位置。特殊患者應在術前術后做盆腔X片檢查；絕經患者應在取環前1w服用尼爾雌醇2mg[1]；未絕經患者應在月經凈后3～7d手術。

1.3.2手術器械 手術中采用Olympus公司生產的宮腔鏡與自動膨宮裝置，膨宮介質選用5%葡萄糖液。

1.3.3手術措施 當排空膀胱后，讓患者取膀胱截石位，并對外陰皮膚及粘膜做常規消毒處理。然后，檢查子宮位置與大小，利用5ml（2%）利多卡因局封宮頸，將宮頸口擴張到7-8號，把宮腔鏡放到宮腔內，并將液體膨宮泵連通，把壓力值調到100～120mmHg。首先窺視宮腔的具體形態，觀察有無息肉或粘膜下肌瘤等，再查看環在宮腔中的具體位置，觀察環有沒有發生異位、下移或斷裂及嵌頓等問題。對近期內有反復取環操作的患者必須仔細查看是否出現子宮穿孔或內膜受損等問題。對于可勾取者應馬上退出宮腔鏡體，通過取環鉤來勾取；或將環牽拉到宮頸內口處，再把環剪斷，將一端拉住，并慢慢將其拉直抽盡。如果IUD發生斷裂，余下部分可利用宮腔鏡操作孔插入異物鉗取[2]。如果IUD嵌頓靠近子宮內膜，在宮腔鏡下只能看到一部分IUD，可利用宮腔鏡操作孔插入，將表面的內膜與肌壁組織均剪開，從而取出IUD。患者在術后需口服抗生素大約5～7d，以避免感染。術后7d后開展電話隨訪，70例患者陰道流血均已停止，也沒有明顯的腰腹痛癥狀。在術后1月后經B超檢查均未發現有IUD殘留。

2 結果

2.1宮腔鏡下患者子宮腔情況 70例患者中有1例為子宮縱膈，有25例為宮腔粘連，但均為輕度或中度。其中，11例為絕經者；月經量過多者中有3例為子宮息肉。

2.2IUD類型及其在宮腔內的情況 其中2例吉妮環由于銅節已腐蝕，脫離連接線落入宮腔中。由于患者想再次懷孕，需將殘留銅節取出（見表1）。

3 討論

IUD取出困難的原因有以下幾種：①宮頸因素：宮頸比較堅硬、頸管通道彎曲，或者絕經后宮頸逐漸萎縮、患者緊張過度而使宮頸無法擴張。IUD在宮頸內口上方發生變形或嵌頓、嵌入肌層，如果強行操作極易使嵌入更深，嚴重的甚至造成子宮宮頸發生撕裂損傷。因此，做好術前準備及麻醉工作能有效降低取IUD困難的發生率；②IUD放置：安置IUD的時機選擇不夠合適或放置位置不恰當，導致IUD發生移位、嵌頓等；③IUD位置、形態、質地、環境等發生改變：當IUD嵌入到肌層，或發生變形斷裂或移位時，采用常規方法是無法取出IUD的。上述變化通常和IUD放置時間過長有密切聯系，特別是超出使用期或絕經后多年沒有取出的IUD，而金屬、塑料、尼龍等材質已逐漸腐蝕老化而變得容易破碎。因此，建議在IUD的有效使用期內或絕經1年內將其取出。④術前準備不充分：B超或X線沒有顯示IUD的類型及位置；術者不熟悉一些新型的IUD，不重視盆腔檢查及病史；忽視軟化宮頸準備，特別是絕經患者應做好此項準備；相關手術器材準備不全。上述原因都可造成取環困難；⑤取IUD器械不盡人意：若取環鉤不能取出IUD時，可選用止血鉗或卵圓鉗，由于是在盲視下操作，難以獲得好的效果[3]。

宮腔鏡比盲視下操作有更強的優勢，也是當前解決IUD困難的有效途徑。值得注意的是該手術也存在一定的風險。因此，必須注意下列幾個問題：①絕經時間越長，手術難度也相應增加，通常宜在絕經后6～12個月手術取環。對于絕經者還需讓其服用尼爾雌醇，以增強宮頸容受性。②對于糖尿病患者或術前血糖超出正常值的患者應注意膨宮介質的選擇，不能使用5%葡萄糖溶液，而應選擇0.9%生理鹽水。③當取環鉗拉住IUD的游離端時，在向外牽引時，必須保證平穩持續用力，并使牽引方向和嵌入子宮壁的IUD縱軸保持一致，防止在鉗取時IUD發生再次斷裂。④若IUD已經穿出子宮漿膜層，應轉為腹腔鏡下操作或開腹取出。

參考文獻：

[1]吳薇，周玲莉.宮腔鏡在困難取環中的應用[J].臨床醫學，2012，32（3）：85-86.

[2]姜改莉，賀文詠，燕海婭.宮腔鏡在106例困難取環中的應用分析[J].中國醫藥導刊，2011，13（9）：1492-1493.

[3]范美鳳.宮腔鏡在取環困難80例中的應用[J].交通醫學，2010，24（1）：77-79.

編輯/劉小燕