基于“邪伏膜原”理論治療發熱※

● 皇甫明者 張 新 曹志群▲ 王 偉

基于“邪伏膜原”理論治療發熱※

● 皇甫明者1張 新2曹志群2▲王 偉2

濕熱之邪伏于膜原的發熱常為日久不愈之低熱，纏綿難愈。膜原與少陽、三焦同屬半表半里之病位系統，與脾胃、三焦關系密切，以達原飲、升降散加減進行治療濕熱中阻型發熱獲得良效。

發熱 膜原 半表半里 濕熱中阻 達原飲 升降散

發熱是以體溫高于正常水平或體溫不高而患者自覺發熱為主要臨床表現的疾病。中醫分為外感發熱與內傷發熱，發病機制是正邪相爭、陰陽失衡，有邪在表、邪在里、邪在半表半里部位的不同。其中“邪伏膜原”之發熱為中醫獨特的一種發熱形式，病在半表半里之位，以低熱為多，多伴肢沉、納差、厭油膩、苔黃膩等癥狀。半表半里處于特殊病位系統，包括少陽、三焦、膜原，三者貫穿一體，處于由表入里的過渡階段，寒郁化熱的漸變狀態[1]。

1 “邪伏膜原”理論

“膜原”首見于《黃帝內經》，清代醫家俞根初于《通俗傷寒論》認為：膜原居于半表半里，外通肌腠，內近于中焦胃腑，為手少陽所主。由此可見，膜原在功能上與三焦氣機的運行密切相關，在位置上與脾胃相近，既是外邪侵入體內的必由途徑，又是體內邪氣排出的必經通路[2]。

邪伏膜原理論以明末清初吳又可之《瘟疫論》最具代表性，書中首提“疫氣”說，指出“此邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即內經所謂橫聯膜原是也”，并創達原飲治療疫邪伏于膜原所致之“憎寒壯熱，晝夜發熱，日哺益甚，頭疼身痛”者。清代醫家薛生白于《濕熱病》中提出“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，“膜原為陽明之半表半里，濕熱阻遏，則營衛氣爭……蓋一由外涼束，一由內濕阻也”。《通俗傷寒論》中制柴胡達原飲，證治濕重熱輕半表半里的伏氣膜原證。清代溫病學家雷少逸著有《時病論》，推進四時溫病學，辨治感而即發的新感濕熱半表半里膜原證。而現代醫家更是打破達原飲原方癥狀之限制，不拘泥于所述之“憎熱惡寒、頭痛甚者”，推進到內、外、婦、兒多學科多病種，增添豐富的臨床個案，主治濕熱交織的復雜性疑難病[3]。

邪伏膜原證為濕熱穢濁之邪居于中焦氣分的一個特殊證候[4]。任慧玲等行達原飲對LPS誘導的大鼠發熱模型的解熱作用及其機制研究表明，達原飲可能是通過抑制外周肝組織炎癥反應和降低內源性炎癥細胞因子的分泌而產生解熱效應[5]。由此可見達原飲治療發熱有確切療效，可行避穢化濁、祛除膜原伏邪之力。喻嘉言《醫門法律》中說：“大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。”張仲景也在《金貴要略·水氣病脈證治》中提到：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。”筆者從“邪伏膜原”為著入點，以開達膜原、清熱祛濕行氣為原則，以達原飲、升降散加減治療濕熱中阻型發熱，每獲良效。茲舉案例如下。

2 驗案舉隅

李某，男，63歲，2015年4月21日初診。患者自述20余天前因受涼致低熱，持續不解，體溫最高達38.5℃。現癥見：低熱、午后甚，無汗出，納差，不欲食，時有惡心，厭食油膩物，體倦乏力，肢沉胸悶，右側耳鳴，眠可，二便調，舌紅苔黃膩，脈弦。實驗室查男性腫瘤系列、甲功、貧血三項、風濕四項未見明顯異常。辨為濕熱之邪伏于膜原所致。處方：柴胡24g，黃芩15g，清半夏12g，太子參18g，青蒿30g，僵蠶12g，蟬蛻9g，片姜黃9g，酒軍6g(后下)，知母18g，白薇30g，炒檳榔15g，草蔻6g，川樸12g，浙貝15g，連翹30g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚(去核)。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2015年4月29日復診：患者發熱明顯減輕，仍感乏力，納少，時有呃逆，眠可，夜尿頻，大便調；舌紅苔薄白，脈虛滑。處方：黨參18g，清半夏12g，焦三仙18g，炒白術24g，云苓30g，砂仁9g(后下)，蓮子肉24g，炒扁豆24g，川樸12g，桔梗9g，烏梅6g，麥冬24g，木香9g，炒山藥30g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚(去核)。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者服藥后漸愈。后隨訪1個月，未再復發。

按 此案患者因受涼致持續低熱，伴有納差、厭食油膩物、惡心、耳鳴癥狀，舌紅苔黃厚膩，脈弦。吳又可《瘟疫論》曰：“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經也。”定位膜原，結合脈證、四診合參可知病邪性屬陽，為濕熱之邪，膠著粘膩。故本病病機為濕熱之邪伏于膜原，阻滯三焦氣機，致使表里、上下氣機受阻，郁而發熱，正邪交爭，正欲抗邪外出則發熱，三焦主司人體氣化，主決瀆，氣機阻滯，橫逆犯胃，癥見厭食油膩物，時有惡心。此系邪氣盤踞膜原，內外隔絕，表氣不能通于內，里氣不能達于外，內外之氣不相順接[6]。正如《瘟疫論》中所說：“此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達原飲。”故治以清解疏利、祛邪退熱，以達原飲加減進行治療，合用升降散以開宣氣機、行氣祛濕清熱、調達中焦。

方中以達原飲為先鋒，檳榔、厚樸合用，破戾結，散邪氣，力專效足。《本草綱目》記載檳榔可除一切風、一切氣，宣利臟腑。《瘟疫論》曰：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；濃樸破戾氣所結……直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。”低熱日久，邪氣深伏，用柴胡、黃芩這一經典藥對，一疏達膜原氣機，一苦泄膜原之郁火。合用升降散，僵蠶、蟬蛻輕清走上焦宣陽中之清陽。大黃、姜黃性偏沉降下行，降陰中之濁陰。陰陽相和，內外通暢，而表里三焦之熱全清。邪入日久，虛實夾雜，方中既有散結退熱之藥，如連翹、青蒿之類，增強退熱之力，以治標；又有扶正益氣養陰之佐使藥，如太子參、甘草、知母、浙貝、姜棗以防陰液耗灼，兼以斡旋中焦脾氣，鼓舞正氣驅邪外出之用；姜棗加以調和營衛。全方共奏清熱行氣化濕之效，熱祛濕除，使邪氣有外達之機，標本兼顧，退膜原伏邪，清三焦濕熱。后期患者邪弱正虛，虛象明顯，以健脾益氣扶正為主，加以行氣祛濕，而收效痊愈。

[1]蘇云放.少陽、三焦、膜原系統論[J].中華中醫藥雜志，2010，25(4)512-516.

[2]張宏瑛.膜原及邪伏膜原學說源流[J].浙江中醫雜志，2009，44(4)：238-240.

[3]蘇云放.系統膜原論邪伏膜原證研究[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34(5)：629-634，638.

[4]張宏瑛.吳又可與俞根初對邪伏膜原治療方法之比較[J].江西中醫藥，2009，40(4)：7-8.

[5]任慧玲，嚴 彪，梁之桃，等.達原飲解熱作用研究及UPLC-Q-TOF/MS分析[J].中成藥，2015，37(1)：131-137.

[6]張宏瑛.吳又可在邪伏膜原證治療中證型轉化思想的啟示[J].中國醫藥指南，2008，6(24)：382-383.

山東省高校中醫藥抗病毒協同創新中心項目(No.520840-9)

1.山東中醫藥大學2014級碩士研究生(250014)；2.山東中醫藥大學附屬醫院(250014)

▲通訊作者 曹志群，男，博士，教授，博士研究生導師。主要從事消化內科疾病中醫診療與研究。E-mail：1833537916@qq.com