中醫“證”的探析

● 陳學勤 李燦東

中醫“證”的探析

● 陳學勤1李燦東2▲

本文從健康狀態、癥/征/癥候、病、證等概念的內涵外延及相互關系討論臨床目標的不同境界，指出“證”是中醫臨床的核心特色，探討了“證”的歸納指導作用及辨證的方法、難點和現狀，同時探討了證素辨證的優勢和亟需完善之處。

中醫 臨床目標 證 證素 辨證

中醫臨床面對的最大難題之一，就是面對紛繁復雜的各類臨床問題時，如何理出一套富有針對性的理法方藥。進一步而言，如何體現出中醫特性化優勢，有別于頭痛治頭、腳痛治腳的簡單治“癥”，或者中藥降壓、降糖、降脂之類西化的治“征”，甚至還不僅僅滿足于某些方、法治某個“病”，希望從根本上尋求“陰平陽秘”的健康之道。其中的機樞節竅，究竟在何處？目標又在何處？本文圍繞上述問題，從“證”探析如下。

1 臨床目標的不同境界

厘清中醫語境下的健康、癥/征/癥候、病、證的不同概念，方能梳理中醫與西醫有同有異的臨床著眼點和診治目的，發揮出中醫治療的特色優勢。

1.1 健康狀態的中醫闡釋 醫療的目的是最大程度地追求健康。健康是人和自然、社會協調，人體自身陰陽動態平衡的結果。疾病的根本原因為陰陽失和，診斷的關鍵是辨別陰陽的狀態，調整狀態使陰陽平衡。中醫治療及養生康復的核心則是恢復陰陽自和的過程與能力[1]。

狀態是指在人體生命過程中，臟腑、經絡、氣血作出與內外因素作用相適應的調整，從而形成的生命態，是對生命時序連續過程的概括[1]。人體的陰陽自和能力對狀態形成起著重要作用，因此狀態不是一成不變的，是客觀的、動態變化的。根據中醫理論，按照健康水平的不同可將人體狀態分為未病態、欲病態、已病態3種反映整體健康的狀態[2]。未病態是指在各種刺激下，人體通過陰陽的自我調整，處于“陰平陽秘”狀態，即維持臟腑、經絡、氣血等的功能正常；已病態是指外在刺激或者人體內應激超過了陰陽的調節能力，處于“陰陽失衡”狀態，即臟腑、經絡、氣血等功能出現了偏頗；欲病態則是介于未病態和已病態之間的狀態[3]。

1.2 癥/征/癥候、病、證的不同概念 中醫臨床主要針對“陰陽失衡”的已病態和欲病態，以求通過各種治療手段達到未病態的健康狀態。其切入的著眼點，是單一的幾個癥狀體征，或者是以“病”為提綱的規律化的系列癥狀體征，還是利用一定的系統化知識整理過的疾病信息組合，決定著醫者的目標和所能達到的高度。

1.2.1 癥/征/癥候 中醫通過四診的方式采集與疾病發生發展相關的信息，包括患者自我感覺，如頭痛、口苦等，以及醫生采集的信息，如面黃、譫語、舌紅、滑脈等，這些都統稱為“癥”[3]。因此“癥”主要包括“癥狀”及“體征”兩部分。嚴格而言，中醫學只有癥(或癥狀)的概念，沒有體征的概念。癥候的“候”是證的外候，候是特定證的表現，是按一定原則、規律組合的癥[4]。此外，中醫學還十分注重環境氣候、社會心理等因素的影響，將其視為健康狀態的表征，或稱為“候”，也作為診斷疾病或狀態辨識的依據之一[3]。中醫學歷來主張“四診合參”，四診資料中除中觀參數外，還強調宏觀參數(天、地、時)等，作為臨床辨證的依據。而隨著科技水平提高，微觀參數也成為中醫四診的延伸[5]。各種檢查檢驗的指標異常(微觀參數)是一種特殊的表征參數，也可看作中醫四診的延伸，歸入“征”乃或“癥”的范疇，具有穩定性、敏感性、客觀性、可量化等優點。這是中醫不斷與時俱進的需求，尤其是在無癥可辨，或不可缺少這些重要指標的情況下，比如內臟腫瘤的大小、血壓波動、冠脈狹窄程度的變化、內分泌代謝指標的異常、乙肝的免疫學異常等。一些指標經大量研究，已經有了中醫學角度的獨特認識，比如尿蛋白，基本性質為“精微物質”；中性粒細胞比例和c反應蛋白等炎癥指標上升，多數屬于“熱”、“毒”范疇。這同傳統意義上的某個癥狀的發生如腰痛、水腫，有著類似的意義，不必要固步自封完全摒棄。所謂的“微觀辨證”、“隱性辨證”，實質上是單癥辨證或主次癥辨證。中醫診療既要充分考慮到這些指標，又要超越簡單的線性思維。

1.2.2 病 中醫將疾病定義為“在病因作用和正虛邪湊的條件下，體內出現的具有一定發展規律的邪正交爭、陰陽失調的全部演變過程，具體表現為若干特定的癥狀和各階段相應的證候”[2]。西醫對疾病定義隨著對疾病認識水平的提高和疾病本身發展變化而有所變化。它是指在一定條件下，機體與外界環境間的協調發生障礙，由病因與機體相互作用產生的損傷與抗損傷斗爭的有規律過程，體內產生一系列功能、代謝及形態改變，臨床上出現不同的癥狀與體征。所以，廣義地說，中醫和西醫對疾病的認識有一定的共性，都有內外因素交爭的過程，均可表現出一定的癥狀及體征。但中醫的病與西醫的病仍然是兩個不同的概念[5]。正如任應秋氏所言，“西醫所稱的病，大多數是取決于病原體，或者就某種特殊病變的病灶，或者就生理上的某種特殊變化而命名，是比較具體的，必須取決于物理診斷及實驗診斷”，“中醫的病，或與病因的性質而命名，或與突出的癥狀而命名，或從病機的所在而命名”[6]。比如“痹病”、“郁病”、“消渴”就是比較典型的中醫病名。

在疾病的理解與定義上，中醫與西醫有明顯差異。西醫注重結構，中醫注重功能。中醫從狀態、功能看疾病，是因各種條件動態變化的；西醫從病理看疾病，疾病是相對靜止的，相關治療也“經得起重復”。中醫注重個性化治療，西醫則是循證治療。治療原則上中醫以“和”為出發點，重視整體效應，把機體是否恢復平衡為最終的痊愈標準；西醫則以“對抗”為主，注重檢測指標、影像學依據的正常范圍。目前國內病證結合的研究上仍然有以西醫之病套中醫之病，以固定證型劃分疾病，用西醫的方法研究中醫的現象，例如“肺結核就是肺癆”、“糖尿病就是消渴”等，忽略了中醫的內在邏輯和經驗特色[5]。

1.2.3 證 證是對特定階段的病位、病性等病理狀態的概括，一種病理狀態，也是一個過程[1]。證不是癥或病，或單純理解為某一湯證，也不等同于簡單堆砌或組合若干癥狀，而是具有高度的概括性和機動性。中醫辨證的思維過程，是指在中醫學理論的指導下，通過四診采集機體在特定病理階段的信息，對癥或稱狀態表征等錯綜復雜的疾病現象進行綜合分析，對病位、病性等證素作出判斷，然后形成完整證名，形成一個概括病情的診斷以及治療原則[7]。

辨證思維是中醫診療體系的重要特色。據證立法是中醫學辨證論治的核心。證是中醫治療的依據和療效的保障。以癥為據，審證求機，這是辨證時不能變更的原則。

1.2.4 相互關系 許多研究人員選擇了西醫的“病”為研究對象，對其進行證、證的分布或辨證分型等研究。雖然不同個體、不同階段的證是動態變化的，但同一種疾病有著共性病理特點，因此這些研究可為把握疾病的本質和辨病論治提供參考依據。比如氣陰兩虛是糖尿病中醫基本病理特點；痰濕是代謝綜合征基本病理；腎虛肝郁是圍絕經期綜合征的基本病理；脾虛濕勝是泄瀉的基本病理等。

研究并明確不同疾病的基本病理特點，是中醫辨病治療的核心，為疾病的干預和治療提供依據。由于個體體質差異和疾病的復雜性，新病久病、疾病傳變與進退等因素的影響，雖然同一疾病有相同的基本病理特點，但在不同個體和不同疾病階段表現出的證候特點不同。因此一種疾病可以分為幾種常見證型，在不同的證型中夾雜著相同的病理特點。例如：冠心病的基本病理特點為心脈痹阻，貫穿于冠心病發生發展全過程。臨床上可分為氣滯、血瘀、陽虛、痰阻、寒凝等幾類證型，不同的證型組中均夾雜著不同程度的血瘀病理變化。在診治疾病的過程中，不同病理特點的兼雜關系是不能回避的[8]。但是僅僅在病的基礎上研究證型，不免形成“公式化”，失去整體觀念的靈魂。

病、證都是對于臨床資料的系統整合，其內在歸納演繹的邏輯和導出的方法都不一樣，各有特色和不足。近世在施今墨、姜春華等大家的推動下，辨病和辨證相結合逐步得到廣泛認可。“片面強調辨病，丟掉了辨證論治，則失掉了中醫的靈魂。如果無視現代科學對病的研究，則中醫學臨床療效得不到提高，中醫學術得不到發展。”[9]中醫的病也是融匯理法方藥和各家經驗的寶庫，病和證的體系完全可以互參互補，有機統一。這一點，張仲景早在《傷寒雜病論》中，以每一篇篇名“辨某某病脈證并治”提綱挈領地給我們指明了方向。

由于中醫辨證的精神，較之于辨病遺失尤甚，特別是現代醫學主要是由病出發的醫學體系，容易讓醫者先入為主關注辨病，故強調辨證，在當代更加凸顯其重要性。

2 辨證的意義和難點

2.1 “證”的歸納指導作用 證無疑是中醫最重要的理論和臨床工具之一。錢學森曾指出：“中醫辨證論治的‘證’，用系統科學的語言來說，就是功能狀態。辨證是指辨別病人的功能狀態，然后開藥，用藥物使病人從不正常的病態調整到正常的功能狀態，也就是健康的功能狀態。”[10]證的實質是立足于中醫理論的病機概括，適用于疾病所處的某一特定階段，通過在外的“癥/征”和“候”觀察到，并指向治療和預后。《呂氏春秋·慎大覽·察今》云：“病萬變，藥亦萬變。”而證就是連接在變化的病和藥之間的重要橋梁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2.2 “證”是中醫臨床的核心特色

中醫臨床沒有證的指導，治療的目標是孤立的、缺乏內在邏輯的。假若如此，中藥方劑和各種治療手段的應用，就“目無全牛”，形同“中藥西用”或者“廢醫存藥”，中醫的精氣神也就蕩然無存。有別于“病”的體系，證的體系是橫向于各個病種之間的一種內在聯系，又縱向于病的整個或部分病程，這一點，現代醫學系統并無確切的相對應的概念。

2.3 辨證的方法 中醫在辨證過程中除了運用歸納、演繹、分析、類比、反證綜合等邏輯思維方法，還應用了粗略的綜合定性判斷和定量估計，以及模糊數學、非線性理論等系統思維方法。周仲瑛總結了辨證的方法：識主癥，抓特點，分真假，明緩急，觀動靜，考慮影響因素(辨證的素材、能力、思維方法、表達)，值得借鑒[11]。歷代總結出的八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等等，均有一定的適用范疇。

2.4 辨證的難點和現狀 周仲瑛梳理了證的五性：特異性、可變性、交叉性、夾雜性、非典型性[11]，所以辨證往往難以把握其準確性。可以說，當代中醫最容易踏入的誤區，也是中醫最難讓初學者把握的，就是如何歸納“證”。葉天士云：“近之醫者，茫無定識，假兼備以倖中，借和平以藏拙，甚至朝用一方，晚易一劑，而無定見。蓋病有見證，有變證，有轉證，必灼見其初終轉變，胸有成竹，而后施之以方，否則以藥治藥，實以人試藥也。”目前諸多的辨證研究主要采用國家標準、行業學會標準或教科書標準。但各標準不統一并且有局限性，因此辨證標準的應用反而成為制約證研究的瓶頸。比如：針對某一疾病的中醫證或證候的分析研究文獻可多達成百上千篇，但報道的研究結果卻大相徑庭，這主要與辨證標準選擇合理性、參數(數據)采集質量或分析評價標準中存在差異有關。各種標準在制定過程中，由于四診信息不可靠，或者中醫思維的偏差或缺失，甚至套用西醫思維模式，忽略了證的基本特征，將證當成“病”一樣研究，直接影響了辨證結果的正確性[5]。

3 證素辨證的優勢

朱文鋒提出了證素辨證模型，其核心思想主要為“根據證候，辨別證素，組成證名”[12]。這一理論符合傳統中醫診斷的思維規律，不僅簡化了問題，同時兼顧證的兼雜等現象，達到了執簡馭繁的目的。它整合涵蓋了既往各種辨證方法的實質，以證素(即病位、病性2個要素)對臨床上復雜多樣和變動狀態下的證候進行概括，再以證素組合構成證名。雖然病位、病性證素各僅20～30余項左右，但互相組合構成的證名則難以統計(中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語-證候部分》(GB/T 6751.2-1997)所列證名800條)。由于每個癥狀對證素而言有不同的診斷價值，故選擇600種常見癥狀作為辨證依據，用分值的方法將每個癥狀對某個證素的貢獻度進行界定，當貢獻度之和達到或超過100的時候證素診斷成立，只要有病情資料即可辨證診斷。這種辨證模式既有規律可循，又符合辨證實際，綱領性強、適用性廣，臨床又容易掌握，充分體現中醫辨證的圓機活法。

3.1 標準化的應用規范 標準化是中醫現代化不可回避的時代發展要求，大到中醫藥融入醫療支付體系，乃至于走向世界，小到中醫初學者和基層的推廣應用，建立以“病”和“證”為核心的標準體系是當務之急。鑒于長期以來證候分型、證的確認標準的混亂，勢必要建立起一套能整合各家意見的應用規范。有統計近20年中醫證候規范研究7種書籍中，常見的證候多達1700余種，其統一表述的名稱不足10%。證素跳出單病的框架，由博返約，提煉共性，避免名目過繁、交叉重疊等弱點，由非線形過渡到線形，最大程度覆蓋已有的經驗體系，較易為各方接受。實質上，張仲景也是中醫標準化的應用規范第一人。張仲景的卓越貢獻，主要在于以“六經”作為外感病和雜病的辨證綱領，實現辨證論治體系的典型化與規范化[13]。自此，中醫的理論和臨床水平獲得極大的提升。漢·王符《潛夫論·贊學》言：“譬猶巧倕之為規矩準繩以遺后工也。”只有定下規范，討論總結個體經驗、推動學科整體發展、報道特例等才有前提條件。

3.2 易學易用的量化操作系統 通過對常見證候簡化提煉來“降維”，通過組合、交叉來“升階”[14]，中醫辨證既能不離經叛道，又不繩趨尺步，以簡馭繁，達到原則和機動的統一。簡化的中醫名詞和可量化的積分，也易學易用。疾病具備病因、病位、病性、病勢、正邪關系等特點，并達到一定的度時稱之為“證”。“證”的形成是一個過程，在其形成之前存在著某種病理變化趨勢，因此“證”可分為“前證”和“顯證”。在“證”形成之后，大多數患者有一定的臨床表現(候)，一部分患者的臨床表現不明顯，因此可分為有候之“顯證”和無候之“潛證”。前證—潛證—顯證，在癥狀、體征和病理程度上都有差異，臨床上單一的證極其少見，多數為證的相兼錯雜，比如：顯證與潛證并見、己然證與前證兼見。傳統的中醫辨證方法很難對證的模糊性和兼夾問題進行鑒別，但借助證素辨證的原理和方法，根據中醫證素積分數值的高低對其進行判斷[8]，簡練地解決了辨證的重要難點。

3.3 兼容開放的系統空間 傳統的辨證方法多種多樣，提出融合各種辨證體系的醫家也不在少數。如沈鳳閣提出的“臟腑氣血辨證系統”[15]，方藥中提出“臟腑經絡定位，風火濕燥寒表里氣血虛實陰陽毒十四字定性”[16]均是先聲。但是要論兼容性，證素辨證超過前者。證素的歸納，也不是固定不變的，是一個開放的源代碼。新的中醫理論，比如“絡”，也可以重新評估后納入。新發的疾病，如SARS、H7N9流感，其臨床癥狀，通過證素辨證可以總結其診治規律；如果有新的特異性的“癥”或者“征”，通過經驗總結，也可以較容易地納入對應的證素。另外，證素辨證的方法可以延伸到其它應用，展現了其良好的方法學優勢。比如：人的體質、生理特點、病理特點等狀態都不能用證進行描述，但可以通過通過識讀外部的表征信息來實現。因此，體質和欲病狀態的辨識，可以應用證素辨證的方法，建立辨證的數學模型，使狀態表征和要素的描述更加客觀化，從而對狀態的判斷也更加客觀、準確[17]。

4 證素辨證的待解決問題

證素辨證是近年逐漸形成的新觀點，不可避免地在不斷完善之中，有不少問題亟需解決。比如某些病位證素，如膏肓、募原、血室、清竅等，其含義自古就有爭論，從患者癥狀到確定為該病位就有不少困難。有些中醫名詞，如伏邪，病性和病位的含義均存在，并難以從癥中提煉確認，無形中就極度邊緣化。有些概念，如證候的“氣血兩燔”，六經辨證中的六經含義，需要進一步說明才能納入證素辨證體系。方證相對(方劑辨證)如何整合到證素辨證體系中來，也還有大量的工作。此外，證素辨證大多是分析患者臨床四診資料，對理化檢查等歸類判斷的較少。因此，如果沒有可辨的外候，即使存在明顯的病理變化，仍屬于中醫“潛證”范疇，可進行試驗證性治療。比如無癥狀人群體檢尿常規結果為紅細胞++，或尿蛋白+等，這些不正常的理化指標其實也是機體病變的反映，也屬于狀態表征，怎樣賦予它們一個中醫證的含義需要進行深入研究。近年來，中醫證的實質研究已廣泛應用了生物組學技術，證候的“基因組譜”、“蛋白質組譜”、“代謝組譜”的探索，為中醫微觀辨證研究的開展提供了新的技術平臺，如何把成果和證素辨證結合好，也需要不斷的探索。

總之，需要從宏觀上把握臨床的目標，充分體會中醫體系整體醫學的優勢，整理闡發浩如煙海的文獻、經驗，深入地做好臨床和科研，提高、總結、升華，進一步推動中醫的創新與發展。

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1.福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院(361009)；2.福建中醫藥大學(350122)

▲通訊作者 李燦東，男，教授，博士研究生導師。為國家級精品課程和國家級教學團隊負責人，中華中醫藥學會中醫健康科普首席專家，擔任新世紀全國中醫藥院校創新教材《中醫診斷臨床模擬訓練》、《中醫誤診學》主編及十二五國家級規劃教材《中醫診斷學》主編。E-mail fjzylcd@126.com