何曉暉應用越鞠丸治療難治性疾病經驗※

● 戴家超 謝文強 何曉暉

何曉暉應用越鞠丸治療難治性疾病經驗※

● 戴家超 謝文強 何曉暉▲

越鞠丸方出自《丹溪心法》，主要用于治療氣、血、痰、火、濕、食六郁證。何曉暉教授根據此方組方配伍機理及中醫辨證論治原則，將其靈活化裁用于治療陽痿、失眠、便秘等難治性疾病，常取得顯著療效。

越鞠丸 陽痿 失眠 便秘 何曉暉

何曉暉教授為江西中醫藥大學博士研究生導師，全國首批學術傳承博士后合作導師，第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。何教授從事脾胃病臨床治療工作40余年，不僅精于常見脾胃病的治療，且對診治難治性疾病亦有獨特的經驗。筆者有幸跟師學習，觀察其在臨證時重視情志因素對疾病的影響，靈活化裁越鞠丸治療各類難治性疾病，療效顯著，茲將其經驗及案例介紹如下。

1 辨治思路

越鞠丸是治療郁證的代表方劑，最早出現于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中“越鞠丸，解諸郁”。方由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子5味中藥組成，主治氣、血、痰、火、濕、食六郁[1]。何教授認為越鞠丸方中的香附乃氣病之總司，功善行氣疏肝解郁，佐以血中之氣藥川芎、運脾燥濕化痰之蒼術、清熱瀉火除濕之梔子、消食導滯之神曲，共奏疏肝解郁、活血行氣、燥濕運脾、清熱瀉火、消食導滯之功。“有是證，用是方”，何教授認為越鞠丸證具有“情、郁、繁、纏”四個臨床要點：

1.1 病因起于“情” 七情內傷是重要的致病因素，市場競爭、經濟起落、工作不順、家庭變故、愛情挫折、人際緊張等劇烈或長期的不良精神刺激，可導致氣機失調、臟腑氣血紊亂，郁病隨之發生。何教授認為越鞠丸證大多起病于“情”，有明顯的情志所傷的病史，或因郁致病，或因病致郁，臨床多表現為精神緊張、情緒低落、悲愁恐懼等。所以治療上當以治神為先，重視情志開導、安慰鼓勵、心理暗示等方法在治療中發揮的作用。

1.2 病機重在“郁” 何教授認為越鞠丸證的病機關鍵在于“郁”，在諸郁之中，又以氣郁為本，熱郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁為標，正如《素問》所言：“百病生于氣”。人身之中水谷精微、津液、血液等物質的運行輸布及其臟腑生理功能都離不開氣的推動作用，氣行則血行，氣行不利可致血行瘀滯；氣化則津化，氣行不利則氣化失司，聚濕生痰、食滯不化。濕痰、食滯郁滯日久，又可化熱、化火。所以治療六郁證必以理氣為先，氣郁得解，它郁悉除。

1.3 病癥表現“繁” 越鞠丸證患者臨床表現復雜，癥狀繁多，有十幾個甚至幾十個不適癥狀，有的患者怕遺忘把癥狀寫上一大頁或幾頁紙張。常見的癥狀有失眠、多夢、心煩、焦慮、憂愁、胸悶、脘痞、納呆、腹脹、腸鳴、噯氣、嘆氣、頭痛、頭暈、耳鳴、咽喉不利、大便不調、小便不利、男子陽痿遺精、女子月經失調等。

1.4 病情病程“纏” 越鞠丸證患者多病程漫長，病情纏綿，久治不愈，不少患者求醫于多家醫院、多位名醫，病癥時好時壞，反反復復，久治不愈。

何教授認為“情、郁、繁、纏”是越鞠丸證的顯著臨床特點，抓住這些要點后根據辨病辨證用藥，并配合情志疏導，大多能取得較滿意的效果。

2 驗案舉例

2.1 陽痿案 王某，男，44歲，2015年4月29日初診。主訴：陰莖勃起不堅、早泄1年余。患者10年前患胃穿孔曾做修補術，術后仍時常胃脘疼痛，大便失調，曾到南昌各大醫院治療乃未痊愈，因擔憂病情惡化，性情憂郁，情緒低落，夜寐不寧。近1年來性功能下降，陰莖勃起不堅，早泄，持續時間不足2分鐘，伴見龜頭涼冷，頭痛頭重，胸悶，喜嘆氣，納差，口苦，食后脘腹脹滿，大便溏薄黏滯，小便黃而不暢，神疲乏力，夜夢紛紜。舌質稍暗，舌下絡脈迂曲，苔黃膩，脈細弦略滑，尺脈沉澀。證屬因病致郁，氣郁、熱郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁俱見。以越鞠丸行氣解郁，藥用：香附10g，梔子8g，蒼術10g，川芎8g，神曲15g，郁金10g，黨參12g，茯苓20g，丹參12g，薏苡仁20g，仙靈脾15g。14劑，水煎服，日1劑。同時進行情志開導并囑生活調養之法。

2015年5月13日復診，自訴服藥后陰莖勃起有改善，性生活時間稍延長，龜頭仍冷，納食稍增，大便偶有不成形，但受涼后易便溏，小便已利。原方去郁金，加丁香3g、仙茅10g，以溫腎通陽。上方加減治療1月后，性功能大增，陰莖已堅，可持續10多分鐘，陰冷消失，情緒轉佳，二便正常，舌暗轉活，膩苔已凈。

按 《景岳全書》中指出：“凡思慮、焦勞、憂郁太過者，多致陽痿。”[2]該患者長期情緒抑郁，致肝氣郁結，木不疏土，脾失健運，聚濕生痰，阻滯氣機，氣滯血澀，郁而化熱，故生六郁。郁證日久，陽氣運行不利，致宗筋失溫，故陰冷陽痿。治以越鞠丸以疏肝解郁，加郁金祛氣郁，加丹參祛血郁，加黨參、茯苓、薏苡仁健脾化濕以祛濕郁、痰郁和食郁，加仙靈脾、仙茅、丁香溫腎助陽，諸藥共奏解諸郁、助腎陽之功。諸郁得解，脾虛得健，腎陽得充，宗筋得養，病乃愈。

2.2 頑固性失眠案 黃某，女，54歲，2015年7月22日初診。主訴：難入睡反復發作5年，加重半年。患者近5年來反復出現夜寐不安，多夢早醒，經中西醫多方治療不佳。近半年來，因丈夫患惡性腫瘤，四處求醫，憂愁焦慮，入睡更加困難，需服用安眠藥方能入睡片刻。癥見愁容滿面，神疲消瘦，頭暈頭痛，烘熱汗出，心煩易怒，口干口苦，喉有黏痰，腹脹納呆，便溏黏滯，尿澀不暢。舌質偏紅，舌邊有小瘀點，舌下絡脈青紫，苔黃厚。脈細弦數，兩寸稍滑。證屬情志所傷，六郁為病，致心神失寧。治以行氣解郁，疏肝清熱，寧心安神。方以越鞠丸加減，藥用：香附10g，梔子10g，川芎10g，神曲10g，蒼術8g，姜半夏8g，百合15g，紫蘇梗10g，五味子10g，鉤藤30g(后下)，夜交藤30g，酸棗仁15g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年7月29日復診：入睡轉易，已能安寐5小時左右，潮熱汗出見輕，情緒好轉。舌紅變淡，苔轉薄黃，脈細弦數。效不更方，原方加減治療1個月余，睡眠安定，諸恙皆緩解。

按 不寐多為情志所傷、飲食不節、勞逸失調、久病體虛等因素引起臟腑氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發病。本例患者因情志不遂，肝氣郁結，氣血失和，而生成六郁，發為不寐。故以越鞠丸行氣和血解郁，氣郁得舒則諸郁得解，并在此基礎上結合辨病用藥，以酸棗仁、夜交藤、百合、五味子養心安神，姜半夏、蘇梗和胃安神，鉤藤鎮靜安神。審因治之，故能藥到病除。

2.3 慢性便秘案 李某，女，45歲，2015年5月6日初診。主訴：便秘4月余。患者自訴大便1日1行，溏薄、量少、黏滯，排出艱難，解之不盡，矢氣頻頻，肛緊不舒；伴脘腹脹滿，稍食則飽，頭暈胸悶，喉如梗物，口苦，神疲乏力，心煩不安，寐差多夢；3年前已停經。診見患者情緒抑郁，愁眉不展，舌淡暗，舌下青筋顯露色紫，苔黃膩，脈細弦，兩尺按之略澀。追問病史，患者平素性格內向，發病前曾與單位領導意見分歧而大吵大鬧，繼而情緒不遂，大便艱難，久治不效。辨證為氣秘，兼熱郁、濕郁、血郁、痰郁、食郁。以越鞠丸加味治療。藥用：香附10g，川芎10g，蒼術10g，梔子10g，神曲12g，枳實12g，生白術40g，當歸10g，桃仁10g，杏仁10g，萊菔子12g。10劑，水煎服，日1劑。

2015年5月16日復診：排便明顯通暢，基本成形，1日1次。腹脹減輕，矢氣見少，納食增加，咽喉已舒，肛緊緩解，情緒好轉，舌苔轉薄黃。已初見成效，守方加太子參20g、厚樸12g，當歸改12g，萊菔子改15g，14劑。半月后來電告之大便完全正常，諸癥基本消失。囑注意精神、飲食及生活調攝，以防復發。

按 便秘是由多種原因引起的，臨床分證雖較復雜，但不外虛實兩大類，實證有熱結、氣滯、寒積，虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽虛，總由大腸傳導失職而成[3]。本案患者因情志所傷，致木失條達，肝脾氣滯，以致氣、血、濕、痰、熱等相因成郁、腸失傳導，發為氣秘。氣郁則腹脹滿、便不暢，血郁則舌質暗、舌下絡脈色紫，濕郁則大便溏薄質黏、苔膩，痰郁則咽中痰堵感，熱郁則心煩、口苦、苔黃。主因乃情傷成郁，故以越鞠丸行氣解郁為主，輔以導滯通便之品。病因得除，其恙自愈。

3 討論

上述3則驗案具有病因病機錯綜復雜、臨床表現多樣、病程漫長、反復發作、久治難愈的特點，病名診斷雖各不相同，但究其病因，均有“情傷”之始因，究其病機，關鍵都在“郁”。治療上何教授認為應當從以下3個方面入手：①“暢情志”。六郁證多起于情志所傷，氣郁是病機中的核心，故治療關鍵是暢情志。吳崑《醫方考》云：“情志過極，非藥可愈，須以情勝。”也就是說“心病還須心藥治”[4]。治心先要心理開導，以情治情，再是用藥物來疏暢肝氣，解郁悅神。②“和氣血”。正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生。”郁證生于臟腑氣血失和，氣行則血行，故和氣血又重在調暢氣機，養血活血。③“運中焦”。脾胃同居于中焦，乃氣機升降之樞，脾失健運、中焦不運則氣化失司，水谷不消，水濕不化，聚濕生痰，滯食生積，而成濕郁、痰郁、食郁，故治療上又當顧脾胃、運中焦。如《丹溪心法》記載：“蒼術、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥。凡郁皆在中焦，以蒼術、撫芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣，余皆仿此。”[5]以上3則病例，充分反映了何教授治療郁證“暢情志、和氣血、運中焦”的學術思想。

[1]趙宇昊，王秀娟，謝 鳴.越鞠丸方名淵源與臨床加減運用[J].北京中醫藥大學學報，2004，27(6)：13-15.

[2]張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006：375.

[3]周仲瑛.中醫內科學[M].第7版.北京：中國中醫藥出版社，2007：254.

[4]何曉暉.脾胃病臨證新探·新識·新方[M].北京：人民衛生出版社，2012：75.

[5]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社，2005：182.

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(國中醫藥人教發〔2014〕20號)

江西中醫藥大學(330006)

▲通訊作者 何曉暉，男，教授，主任醫師，博士研究生導師。主要從事中醫脾胃病的臨床研究及旴江醫學研究。E-mail：renqiao666@qq.com