第二十五講 關于中醫論治強迫癥醫案的討論※

● 殷雨晴 李英帥 倪 誠 張惠敏 王 濟 李玲孺 俞若熙 鄭燕飛 朱麗冰 梁 雪 包 蕾 武彥伶 王 琦

第二十五講 關于中醫論治強迫癥醫案的討論※

● 殷雨晴 李英帥 倪 誠 張惠敏 王 濟 李玲孺 俞若熙 鄭燕飛 朱麗冰 梁 雪 包 蕾 武彥伶 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞國醫大師王琦教授治療強迫癥醫案，從強迫癥與抑郁癥的鑒別診斷、中西醫的病因病機認識與治療現狀以及王琦教授的處方思路和用藥特色等進行了分析和探討。

強迫癥 抑郁癥 辨體-辨病-辨證 主病主方 名醫經驗 王琦

1 王琦教授開講

強迫癥是一種以強迫觀念或強迫動作為基本特征的神經癥性障礙。本病患者常表現為不停地洗手，還有的患者則會毫無原因地重復相同的話語，或覺得自己穿衣、清洗、吃飯、走路時要遵循特殊的順序，或反復做諸如檢查門窗、開關、煤氣、錢物、文件、表格、信件等事情，或對自己做的大多數事情產生懷疑，等等。患者自知力完好，明知沒必要這樣，卻因無法擺脫而感到很痛苦。據統計，強迫癥在常見精神疾病中的患病率排名第4，其終身患病率約為2%～3%、年患病率約為1%[1-2]。下面大家通過1則醫案來討論這一疾病的診療思路。

2 醫案介紹

殷雨晴(李英帥副研究員2015級碩士研究生)：張某，女，35歲，2012年10月29日初診。主訴：潔癖2年。現病史：抑郁癥8年，強迫癥兼抑郁癥2年。患者于2004年產女3個月后，因家庭壓力生氣而發作抑郁癥，思慮多疑，就診于北京安定醫院，確診為抑郁癥，給予抗抑郁西藥治療4～5個月，病情好轉。2010年因生氣而抑郁癥復發，出現潔癖，整日在家不停地洗刷衣物，因平日鄰居向她家門口扔垃圾、潑臟水而加重，一直在當地服用西藥治療，但效果不佳。刻診：除了嚴重潔癖外，還伴有情緒低落、心虛膽怯、悲傷欲哭；失眠，每天服用刺五加及安眠藥物，能睡8小時，但不解乏，惡夢較多；易急躁，摔砸物品；平時納差，厭食，體重減輕，面色黯黃，口中異味，大便正常；舌淡紅苔薄黃。既往史：否認。月經史：2012年2月至8月月經未行，于當地醫院診斷為閉經；2012年10月在北京婦產醫院查B超激素六項等無異常，給予黃體酮后月經來潮，末次月經2012年10月18日。個人史：已婚，育1子1女。家族史：否認。西醫診斷：強迫癥兼抑郁癥。中醫診斷：郁病、不寐、閉經，氣郁體質。治法：解郁調經，滋陰清熱。處方：越鞠丸合百合地黃湯加減。藥用：川芎30g，香附15g，枳殼10g，神曲15g，蒼術20g，丹參20g，雞血藤30g，玫瑰花10g，益母草30g，百合15g，干地黃15g，蘇葉12g。30劑，水煎服，每日1劑。

2012年12月3日二診：月經未至，喜悲傷，舌微暗，潔癖癥狀同前，失眠，惡夢較多。治法：養心安神，疏肝解郁鎮驚。處方：甘麥大棗湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，柴胡20g，黃芩10g，法半夏20g，黨參15g，川桂枝10g，生大黃10g，靈磁石30g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，晚蠶沙30g(包煎)。30劑，水煎服，每日1劑。

2012年12月31日三診：月經已至，經期7天，量正常，顏色暗，無血塊；潔癖癥狀減輕20%，悲傷欲哭癥狀控制20%；失眠，每天需服用刺五加及安眠藥物才能睡8個小時，但不解乏，惡夢較多。囑其逐漸停用安眠藥物。治法：疏肝泄熱，化瘀消結，收攝心神。在上方基礎上加減調整，藥用：柴胡16g，茯苓20g，黃芩10g，法半夏15，川桂枝12g，大黃10g，黨參12g，磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，生龍牡各50g(先煎)，合歡皮60g，郁金20g，川芎20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年1月28日四診：月經按月而至，悲傷欲哭癥狀控制20%，胃口轉好，膽小。治法：養心安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：溫膽湯合甘麥大棗湯加減。藥用：制膽星10g，法半夏20g，枳殼10g，陳皮20g，竹茹30g，茯苓20g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗20g，僵蠶15g，薄荷10g(后下)，鉤藤60g(后下)，合歡皮60g，靈磁石30g(先煎)，生龍牡各50g(先煎)。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年2月25日五診：潔癖癥狀減輕30%；睡眠改善，在不服用刺五加及安眠藥物情況下每晚睡眠可達5小時，夢多；膽小。治法：養心安神，滋陰涼血。處方：防己地黃湯和甘麥大棗湯加減。藥用：桂枝12g，防己10g，防風20g，干地黃90g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鉤藤30g(后下)，合歡皮60g，薄荷20g(后下)。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年4月8日六診：月經已至，潔癖癥狀減輕40%，悲傷欲哭癥狀控制30%，膽小癥狀減輕30%；睡眠改善，在不服用刺五加及安眠藥物情況下，每晚睡眠可達6小時；體重增加了2kg。治法：平肝潛陽，鎮靜安神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：生龍牡各50g(先煎)，法半夏15g，黨參10g，靈磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，生大黃10g，桂枝10g，柴胡12g，黃芩10g，珍珠母30g(先煎)，鉤藤60g(后下)，合歡皮60g，龍齒30g(先煎)，制膽星10g，石菖蒲10g，郁金20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年6月3日七診：睡眠可達6小時，潔癖癥狀表現減輕了50%，悲傷欲哭癥狀減輕40%，月經正常，脾氣急躁減輕。治法：平肝潛陽，養心安神。處方：甘麥大棗湯加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鉤藤20g(后下)，刺五加20g，生龍牡各30g(先煎)，茯苓神各15g，遠志10g，合歡皮20g，珍珠母30g(先煎)，制膽星10g，竹茹20g，法半夏12g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年7月25日八診：睡眠可達7小時；潔癖癥狀減輕60%，僅僅表現為洗手，不洗刷其他衣物；脾氣急躁癥狀減輕60%，悲傷欲哭癥狀減輕50%，膽小癥狀減輕50%；月經正常；脈弦滑。治法：解郁，安神，化痰。處方：溫膽湯合菖蒲郁金湯加減。藥用：郁金20g，石菖蒲10g，柏子仁15g，八月札20g，鉤藤20g(后下)，生龍牡各30g(先煎)，竹茹20g，制膽星10g，法半夏15g，茯苓20g，陳皮10g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年8月22日九診：潔癖癥狀控制80%，悲傷欲哭癥狀減輕70%，睡眠7小時，恐懼膽小表現在寐中。治法：補益心腎，益智安神。處方：甘麥大棗湯合孔圣枕中丹加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，石菖蒲10g，炙遠志10g，炙龜板30g(先煎)，益智仁15g，八月札20g，刺五加20g，生龍牡各30g(先煎)，合歡皮30g，郁金20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年11月14日十診：潔癖洗滌癥狀控制90%，悲傷欲哭癥狀控制85%，脾氣急躁癥狀控制80%，夜間睡眠可達7小時以上，恐慌膽小完全控制，月經每月正常來潮。治法：解郁，養心，安神。處方：甘麥大棗湯合交合安魂湯加減。藥用：八月札20g，郁金15g，百合20g，夏枯草20g，蘇葉15g，法半夏15g，合歡皮20g，炙甘草6g，淮小麥60g，大棗10g，薄荷10g(后下)，制膽星10g，干地黃30g，竹茹20g，陳皮10g，茯苓20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年末到2015年末，病情穩定，潔癖和悲傷欲哭均未見。

2015年12月24日十一診：自2015年10月14日起，月經淋漓不盡一月余；12月15日又行經，第一天經量正常，后量少淋漓不盡，共7天結束。失眠半年，因家中老人患病去世而復發加重，每晚睡5～6小時，大約凌晨3～4點即醒，醒來便難以入睡。進食油膩，胃部不適。治法：養心安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：甘麥大棗湯和溫膽湯加減。藥用：制膽星10g，法半夏12g，陳皮10g，竹茹12g，茯苓15g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鹿銜草20g，貫眾10g，生龍牡各30g(先煎)，三七粉1.5g(沖服)。30劑，水煎服，每日1劑。

3 現場討論

王琦教授：這個患者是典型的強迫癥兼有抑郁癥。她患有抑郁癥6年后，抑郁癥復發而伴發強迫癥。來找我就診時，已是強迫癥為主，兼有抑郁癥，故而此患者的抑郁癥長達8年，強迫癥為主兼抑郁癥2年。請大家就這個病例展開討論。

3.1 強迫癥與抑郁癥的區別

朱麗冰(王琦教授2014級博士研究生)：抑郁癥是全球常見的一種涉及生理、心理、情緒和思想的精神疾患，據世界衛生組織估計全球共有3.5億人患有抑郁癥[3]。臨床上以顯著而持久的心境低落為主要特征，多伴有焦慮、睡眠障礙以及軀體的不適感[4]。此外，抑郁癥還具有反復發作的傾向，每次發作大多數可以緩解，在間歇期精神正常，不殘留人格缺陷，部分患者可有殘留癥狀或轉為慢性，以女性患者較為多見，可發生于任何年齡段[4-5]。

強迫癥則是以強迫觀念、強迫意向、強迫情緒或強迫動作等癥狀為主要表現的一種神經癥[6-7]。患者以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征。患者深知強迫癥狀的不合理，卻無法控制或擺脫，因而感到焦慮、痛苦、抑郁，甚至出現自傷或自殘，其病程遷延，使患者的社會功能受到一定程度的損害[6-8]。流行病學調查研究顯示全世界約有2%～3%的人口患有強迫癥[9]。強迫癥的首次發病年齡多見于青春期或青春期前后，在青少年強迫癥人群中男性患者明顯多于女性，約為2：1，發病率在成年患者中則無明顯的性別差異，但以腦力勞動者較為多見[10]。

王濟(醫學博士，副主任醫師，王琦教授2011屆博士后)：根據CCMD-3(《中國精神障礙診斷與分類標準(第3版)》)，強迫觀念或動作或兩者都有反復出現，至少連續3個月，且該癥狀源于患者內心，非外界強加，使患者感到痛苦但不能抵抗，可診斷為強迫癥。此案患者已有嚴重潔癖2年，整日在家不停地洗刷衣物，符合診斷標準。

殷雨晴：抑郁癥和強迫癥的區別在于，抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲傷欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為，甚至發生木僵，部分病例有明顯的焦慮和運動性激越，嚴重者出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。強迫癥是病人強迫思維誘導下，不斷重復著強迫動作或行為，往往是病人為了減輕強迫思維產生的焦慮而不得不采取的行動，患者意識清醒，明知這樣做沒有意義，但還是會去重復。

武彥伶(王琦教授2014級碩士研究生)：強迫癥的治療在臨床工作中是一個難點。雖然從精神疾病的分類中看，強迫癥是神經癥的一種，屬于輕的精神疾病，但實際上，強迫癥的治療比抑郁癥要困難，癥狀改善較慢、服藥劑量一般也偏大。如果得不到及時、正確的治療，會嚴重影響患者的正常生活和工作，給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和負擔。

3.2 中西醫對于強迫癥的病因病機認識

3.2.1 西醫認識

王濟：強迫癥的病因主要有生理因素、心理因素以及免疫和其他因素。其中，生理因素又包括神經生化因素、神經解剖因素和遺傳因素。許多研究認為中樞神經遞質如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、多巴胺(DA)、谷氨酸(Glu)等在強迫癥患者體內都可能存在不同程度的異常，特別是各種神經遞質的失衡可能是強迫癥的重要原因。運用腦影像學對強迫癥患者進行大腦結構和功能的研究發現，強迫癥可能存在額葉眶區-基底節-丘腦結構的神經回路異常。有研究表明，強迫癥患者親屬的強迫癥患病率較一般人群高10%～20%，他們可能攜帶與患者相似的易感基因。有關強迫癥心理因素的學說主要有弗洛伊德的精神分析理論、認知學說、人本主義學說、行為主義學說等[11]。本案患者張某本來就有抑郁癥的疾病基礎，后因生氣而復發，又轉為強迫癥，所以其強迫癥的發生已經有了生理和心理的致病因素。

3.2.2 中醫認識

李英帥(副研究員，博士，王琦教授2006級博士研究生)：強迫癥屬于西醫病名，中醫雖然沒有對應的病名，但在“郁病”、“百合病”、“不寐”、“臟躁”等多種病癥中均有描述。對其成因的認識主要集中在以下幾個方面。①七情過傷：若喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化超越了一定的限度，就會導致人體陰陽、氣血失調，引起臟腑、經絡功能紊亂，如“過怒傷肝、悲憂傷肺”。《古書醫言》有“憂悲焦心，積乃成疾”的記載。②痰迷心竅：中醫素有“怪病責之于痰”之說。思慮傷脾或肝氣乘脾，脾虛則生痰，痰氣上逆，迷蒙心竅，可致精神疾病的發生。③勞逸失調：過勞則傷氣耗精，過逸則氣血壅滯。勞逸無度，則氣血難以充養五臟。五臟精氣不足則五臟所藏之精不安，正如《靈樞·本神》有“肝氣虛則恐，實則怒，心氣虛則悲，實則笑不休”。五臟所藏之神不同，損及何臟，乃見何證。此外，瘀血、飲食、外傷、亂投藥石、遺傳胎病等亦常引起本病的發生[10]。

對于本病的病機，大多數人認為責之于肝膽。人的精神活動中謀慮、決斷是由肝和膽主管的。《黃帝內經》云：“肝為將軍之官，謀慮出焉；膽為中正之官，決斷出焉”，“肝熱病者……手足躁，不得安臥。”若肝盛膽盛，則表現為多慮而猶豫不決，因而產生強迫性的盲目多謀慮，但卻得不出肯定的決斷的表現，即所謂的強迫性思維和強迫性行為。但肝、膽、腎俱虛亦可對正常事物、環境產生不可理解的恐懼感，如《黃帝內經》中所言：“肝虛則善恐，如人將捕之”，“腎在志為恐，腎虛則恐懼不安。”

此外，腦主神志，對五臟皆有統帥作用，如《醫林改錯》從解剖出發強調“靈機記性不在心在腦”的觀點。我認為強迫癥多與腦、肝、膽、腎等臟腑的功能失調密切相關[12]。

王琦教授：剛才李英帥老師講了目前中醫對強迫癥病因病機的一般認識。聯系這個病例，我認為強迫癥是以陰虛內熱、心神浮越、神失守舍為主，這也是核心病機。如該患者表現為潔癖，不停洗刷，始終表現為“動”，是一種心神浮越的表現，而不是心神的內斂。抑郁癥則是以肝郁化火、膽氣虛怯為主。我們要注意一下，為什么這個醫案中的抑郁癥病機不是肝郁氣滯，因為此患者的臨床表現不是肝郁氣滯所引發的胸脅脹滿、善太息，而是呈現出“煩躁，摔砸物品”的氣郁化火的表現。總體上，這個強迫癥為主兼抑郁癥的醫案，我們雖然將其歸為“郁證、臟躁”一類，但是這里面還是有病機上的不同和轉化，所以既要從整體著眼，又要具體分析和考慮，來進行綜合治療。

3.3 中西醫對于強迫癥的治療現狀

3.3.1 西醫治療現狀

王濟：強迫癥的西醫治療方法包括藥物治療、心理治療、外科手術治療和其他療法。臨床治療強迫癥的藥物主要是基于人腦中失調的三種神經遞質，包括5-HT，DA，Glu。基于5-HT學說的藥物有5-HT回收抑制劑，包括選擇性5-HT回收抑制劑(SSRIs)和非SSRIs，SSRIs中的帕羅西汀是治療強迫癥的一線藥物，非SSRIs包括氯丙咪嗪、文拉法辛和度洛西汀。基于DA學說的治療藥物有奧氮平、氯氮平等。基于Glu學說的治療藥物有拉莫三嗪、丙戊酸鈉等。心理治療包括精神分析療法、認識療法和森田療法。對難治性強迫癥患者，若藥物和心理治療失敗，可以考慮手術治療。其他方法如深部腦電刺激也可用于強迫癥治療。

3.3.2 中醫治療現狀

李英帥：中醫對強迫癥的治療方法多種多樣。①辨證分型治療：因強迫癥與肝膽相關，故治療多從肝膽論治，可分為心膽氣虛型、心肝血虛型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、肝郁化火型等，采用溫膽安神、疏肝利膽、清熱利膽等治法，常用方藥如溫膽湯、龍膽瀉肝湯、滋水清肝飲、柴胡疏肝散等。②針灸療法：有學者采用醒腦開竅針刺法治療強迫癥，主穴取內關、水溝、三陰交，總有效率81.25%，治療中無明顯的副反應。有學者采用透刺治療強迫癥，穴位取四神聰透百會，神庭透上星，透四關穴(合谷透勞宮，太沖透涌泉)，內關透外關，丘墟透照海，也可配合十三鬼穴(去會陰、海泉)交替使用。還有學者采用電針療法，在保證有效率的同時，減輕西藥副作用[10]。③心理療法：中醫又稱“意療”。采用情志相勝療法，另一種情志活動去控制、調節因某種情志刺激而引起的疾病，從而達到治療疾病的目的。此外，采用移精變氣法，又稱祝由，即通過祝說發病緣由，轉移患者的精神，而達到調整病人氣機，治愈疾病的方法。臨床中還可以綜合上述療法進行治療。

雖然中醫治療強迫癥有其自身優勢，但由于對該病認識不足，缺少相應的診斷標準，治療方案可重復性不強。因此，還需加強中醫對強迫癥的研究，整理更適宜的治法方藥。

包蕾(王琦教授2014級碩士研究生)：從中醫體質-心理角度考慮，患者是氣郁體質的典型代表，表現為因家庭壓力大而造成的平素思慮多疑、悲傷欲哭、睡眠不好等。許多學者[13]認為強迫癥的發生是生物學因素和個體心理因素共同作用結果，這與體病相關論，具體來講就是氣郁體質易發疾病的理論頗為相似。體質可以決定并影響強迫癥的發生和發展。當氣郁體質的人在遭遇諸如壓力、驚嚇等外界刺激時，由于自身的承受能力和調節能力不足，導致抑郁焦慮情緒無處釋放，從而轉向通過強迫行為來緩解和分散抑郁情緒，在不知不覺中，由抑郁癥轉變為強迫癥。在臨床上，心理調節是治療強迫癥一個重要措施。從體質心理角度來講，可通過改善患者氣郁體質狀態來實現以上目標。一方面可服用調達肝氣、化痰開郁的藥物;另一方面，應注重精神上的調攝，多聽歡快的樂曲，散步，鍛煉，呼吸新鮮空氣，使自己處于放松愉悅的狀態中。當其氣郁體質慢慢調節恢復平和時，正氣充沛，情緒穩定，可以做到在心理上正確認識到自己的強迫行為是錯誤的應激方式，而非主動的有意識行為；在精神上可以承受并有效調節所接受到的外界刺激，從而減緩病情，根治疾病。

3.4 王琦教授治療強迫癥的診療思路

倪誠(雙博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，王琦教授的學術繼承人，北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心主任)：我認為這個患者是強迫癥共病產后抑郁癥。強迫癥主要表現在潔癖而不停地洗刷衣物；抑郁癥主要表現在顯著而持久的無愉快感(情感低落、喜悲傷欲哭)，有動作的激越(易急躁、摔砸物品)，睡眠障礙(失眠)，食欲下降甚至有些厭食，體重減輕等，符合抑郁癥診斷標準。據統計，強迫癥共病抑郁的發生率為31.3%[14]。

王琦老師根據該患者的臨床表現，將其歸屬于“郁病”、“百合病”、“臟躁”、“不寐”、“閉經”進行論治。治療大致分三個階段：第一階段是首診整體調整患者的氣血濕食四郁。遵朱丹溪郁證理論，用越鞠丸合百合地黃湯加丹參、雞血藤、玫瑰花、益母草之屬以理氣解郁、活血調經兼以養陰清熱。第二階段是二診至六診期間重點治療抑郁癥。主要抓住此患者抑郁癥“肝郁化火，膽氣虛怯”的病機要點，用柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯以及溫膽湯作為主病主方以清疏肝膽、養心安神。第三階段是從七診開始主要治療強迫癥。根據《素問·靈蘭秘典論》所云：“心者，君主之官也，神明出焉……膽者，中正之官，決斷出焉”，從“陰虛內熱、心神浮越、神失守舍”審識病機要點，用溫膽湯合甘麥大棗湯作為主病主方以理氣化痰、養心安神。最后王琦老師以治療失眠驗方(百合、夏枯草、蘇葉、法半夏)鞏固療效，終獲痊愈。

縱觀王琦老師治療強迫癥的診療思路有三：一是運用朱丹溪郁證理論和《內經》“五神臟”理論；二是審察核心病機和主病主方思想；三是分段論治的臨床思維。

張惠敏(副教授，博士，王琦教授2013級傳承博士后)：王琦老師運用甘麥大棗湯、百合地黃湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等經方，以及越鞠丸、溫膽湯、菖蒲郁金湯、孔圣枕中丹等方治療此患者的強迫癥，體現了王琦老師靈活運用方劑的臨床特色。

首診時，用越鞠丸以解六郁，配上丹參、雞血藤、益母草、玫瑰花活血調經。

二診時，在首診調氣活血的基礎上，改用甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的合方以養心安神，疏肝解郁鎮驚。甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，由甘草三兩、小麥一升，大棗五至七枚組成，其構思精練，組方巧妙。有養心安神、和中緩急、補脾益氣等功效。適用于臟躁，以精神恍惚、常悲傷欲哭不能自主、睡眠不實、言行失常、哈欠頻作、舌紅苔少等為主癥。清代醫家尤怡認為小麥為肝之谷，而善養心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也。柴胡加龍骨牡蠣湯，方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮驚安神之功。

三診時，效不更方，在二診基礎上，用珍珠母清肝火，重鎮安神，重用合歡皮疏肝解郁，郁金解郁活血，清火除煩。在鎮靜安神的基礎上，開始疏泄肝郁所化之火。

四診時，改用溫膽湯和甘麥大棗湯的合方為主方，加上僵蠶、薄荷、鉤藤、合歡皮、磁石、生龍牡治療。

五診時，患者的病情整體上得到控制。改用甘麥大棗湯和防己地黃湯的合方治療。

六診時，用柴胡加龍骨牡蠣湯配上珍珠母、龍齒、鉤藤以平肝潛陽，重鎮安神；再加上膽星、菖蒲、郁金以清心化痰；再加合歡皮、刺五加以解郁安神。

七診、八診、九診時，以養心陰、疏肝氣、化痰濕、安神魂、潛肝陽為治則以遣藥組方。特別是九診時，加上孔圣枕中丹以補益心腎、益智安神。

經過九個月的調理，患者基本痊愈。十診時，用交合安魂湯、百合地黃湯、溫膽湯以和陰陽，調氣血。

王琦教授：剛才倪誠老師和張惠敏老師分別詳細分析了每一診的診療思路。總體上，我對這個病的治療，牢牢把握核心病機，分先后主次地治療四大臨床癥狀(潔癖、喜悲傷欲哭、恐慌、失眠)。

3.5 王琦教授治療強迫癥的用藥特色

3.5.1 辨體用方加減變化及特色

李玲孺(講師，醫學博士，王琦教授2009級博士研究生)：該患者是一位氣郁質患者，如上問癥狀皆由產女后加之壓力大、生氣所致，機體氣機不暢，逐漸演變成氣郁質。體質雖相對穩定，但是在產后、大病等因素下會發生改變。該患者此前“有一兒一女，家里的一切都很好”，說明在產女之前該患者并沒有氣郁表現，但是產女之后，機體未得恢復又有壓力大、生氣等問題，故發作抑郁癥，思慮多疑。這是一個典型的“特殊人群”辨體質問題。因此，不僅要考慮氣郁質，還要考慮“產后氣郁質”的特殊性。

此案中，患者最初是“抑郁”表現，但是后來轉變為“強迫”而反復洗刷。抑郁以“郁”為主，多為氣機郁滯；而強迫，多是由于“心膽氣虛”所致。強迫癥主要癥結為反復的思慮及對某些事情發生的擔憂，甚至恐懼。該患者最初對“鄰居向她家門口倒垃圾”十分不滿、情緒郁結，逐漸發展為需要靠“不停的洗刷”來消除對“不潔”的恐懼，同時還有“膽小”表現。中醫認為，“思勝恐”，正常來講，反復的思慮或強迫可消除內心對某些事物或事情的擔憂和恐懼，如《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”[15]該患者當是因肝氣郁結導致“心膽氣虛”，這在產后氣血具虛的婦人可能更容易發生。

方以越鞠丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等加減。越鞠丸既針對氣郁，又針對血脈瘀滯，有利于通經；柴胡加龍骨牡蠣湯可以疏肝解郁、平肝潛陽安神，清泄郁火、改善睡眠。以靈活使用甘麥大棗湯、溫膽湯、防己地黃湯等加減，甘麥大棗湯養心安神，用以改善喜悲傷、欲哭等癥；溫膽湯配伍菖蒲、遠志、茯神等，化痰安神、溫膽氣、通心氣，改善強迫癥狀和膽小癥狀；該患者產后血虧則陰虛，故而在抑郁癥的肝郁化火的基礎上，導致了強迫癥的陰虛內熱，心神浮越的癥狀，而防己地黃湯，則是用大劑量的地黃，滋補真陰、涼血養血，則是針對“產后”精血不足未得恢復這一特殊狀態。我們可以從醫案患者歷次癥狀改善中可以明顯看出不同處方治療側重不同。

俞若熙(助理研究員，醫學博士，王琦教授2010級博士研究生)：依據“辨體-辨病-辨證”的三辨模式，該案患者屬氣郁質神擾。王琦老師在治療時圍繞著氣郁質這一本質，時用甘麥大棗湯配合越鞠丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯等加減論治。

王琦教授：剛才李玲孺老師講到了我用防己地黃湯的思路。大家有沒有注意到處方中干地黃用到了90g？經常跟診的同學會注意到，我在治療一些精神疾病時，干地黃用量都比較大。實際在《金匱要略》原文中就有這樣的記載，用“生地黃二斤絞汁服”，清熱涼血，少佐防風、防己、桂枝以散郁熱。仲景治療精神異常多使用大劑量的生地黃，如百合地黃湯用生地黃汁一升、防己地黃湯用生地黃二斤就是其中代表方。此病例中，重用生地黃來滋補真陰，涼血養血；與甘麥大棗湯合用，共奏養心安神、滋陰涼血之功效。當然也要中病即止，大劑量地黃亦有引發肝損傷的報道。

3.5.2 用藥特色

鄭燕飛(講師，醫學博士，王琦教授2011級博士研究生)：在這個強迫癥病案中，王琦老師治療的用藥特色，主要謹守“安神”二字化裁。而在安神中，又有所區別。根據臨證或以重鎮安神為主，或以養心安神為主，或以解郁安神為主，或以平肝安神為主，或化痰安神為主。其在整體處方思路，以越鞠丸、百合地黃湯、甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯、防己地黃湯、菖蒲郁金湯、孔圣枕中丹等合方加減，亦略窺一二。①重鎮安神：如方中用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母、龍齒等。龍骨、牡蠣入心、肝經，可重鎮安神，鎮驚安神而治驚癇癲狂諸疾，如《別錄》言：“療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒……定魂魄，安五藏。”王琦老師在臨證中治療強迫癥多選用之，常起手30g或重用至50g，每獲佳效，如三診和四診二藥均用至50g。龍骨牡蠣連用，除煩躁外，更治驚狂、煩驚。“心無所依，神無所歸，慮無所定”(《素問·舉痛論》)可同用治之。此外，龍骨牡蠣亦為治痰之神品，百病多因痰作祟，且二藥治痰在其引逆上之火及泛濫之水(隨火上升作痰)歸宅的妙用，因機的對，隨手取效。磁石、珍珠母、龍齒功同。②養心安神：心之主不明則易精散神亂，寤寐不安、驚悸征忡，甚或癡妄癲狂。因此，養心安神法在治療強迫、抑郁、焦慮諸癥中多有應用。王琦老師臨證中，亦常用之，如方中之甘麥大棗湯、百合地黃湯、刺五加、柏子仁等。甘麥大棗湯用于治療婦人臟躁，可養心安神，和中緩急。尤其是方中之君藥淮小麥，甘潤養心，可養肝補心，除煩安神。《金匱要略論注》曰：“小麥能和肝陰之客熱，而養心液，且有消煩利溲止汗之功。”王琦老師常重用之達60g，取其可養心安神。③解郁安神：解郁安神法乃貫穿該病治療之始終。如方中之合歡皮，其性味甘、平，可解郁活血、寧心安神，用于治心神不安、憂郁、焦慮、失眠諸癥。《神農本草經》言：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。”該藥重用不僅可以解郁安神，還具有很好的化痰作用。王琦老師臨證中，多用之，重用則一藥兩扼其用。郁金行氣化瘀，清心解郁，治療氣滯血瘀痛證、熱病神昏，癲癇痰閉，《本草綱目》言：“治血氣心腹痛……失心顛狂蠱毒。”王琦老師臨證常與石菖蒲合用，為治療抑郁、焦慮、強迫諸癥的常用對藥，且常重用，取《溫病全書》菖蒲郁金湯之意，移用治療精神神經疾患。八月札甘、寒，可舒肝理氣，活血止痛，除煩利尿。《本草拾遺》曰：“利大小便，宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣。”④平肝安神：乃為治療躁狂、強迫癥方法之一。如方中之鉤藤，甘苦、微寒，入肝經、心經，可清熱平肝潛陽，熄風定驚安神，用于治療肝風內動、驚癇抽搐等癥。如《本草綱目》所說：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風，手厥陰主火，驚癇眩運，皆肝風相火之病，鉤藤通心包于肝木，風靜火熄，則諸癥自除。”《本草匯言》曰：“鉤藤，祛風化痰，定驚癇，安客忤，攻痘瘄之藥也。”王琦老師臨證亦取其意。⑤化痰安神：百病、怪病多因于痰。多為痰火上擾心神所致。處方中溫膽湯、石菖蒲、膽南星等均為化痰安神之方藥。

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：十診中，王琦老師使用了八月札，其味微苦，性平，歸肝、胃，膀胱經，可以疏肝和胃、活血止痛、軟堅散結、利小便，主治肝胃氣滯、脘腹、脅助脹痛、經閉痛經等。《本草拾遺》記載：“利大小便，宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣。”本則病案患者情志不暢，氣滯血瘀。八月札既可疏肝理氣，改善情志不暢，又可活血軟堅，改善月經不通。

王琦教授：初診中，因為病人有閉經的問題，所以我重用了川芎，也加了雞血藤、玫瑰花、丹參、益母草這些活血通經的藥物。二診時，還用了晚蠶沙，前人有用單味晚蠶沙治月經久閉的記載。八月札又名預知子，《局方發揮》中有個方子叫“預知子丸”，治心氣不足、志意不定、精神恍惚、語言錯妄、忪悸煩郁、愁憂慘戚、喜怒多恐、健忘少睡、夜多異夢、寐即驚魘、或發狂眩、暴不知人，說明有治神志病的特殊作用。此外，我從四診到八診都大量使用了鉤藤，其中最小劑量用了20g，最大劑量用到了60g。鉤藤具有清熱平肝、息風定驚的作用。現代研究發現，鉤藤堿為吲哚類衍化物，可能對精神方面有特異作用。故在此醫案中，重用鉤藤，不僅發揮它的清熱平肝的作用，更重要的是針對心神浮越而發揮其鎮靜、定驚的功效。

4 王琦教授總結

本次講堂大家圍繞強迫癥的中西醫病因病機及與抑郁癥的鑒別診斷、中西醫的治療現狀、臨床診療思路以及處方和用藥特色等進行了討論和分析，應注意以下問題。

第一，我們在臨床中，會遇到以下兩種情況，第一種是抑郁癥為主伴有強迫癥，第二種是強迫癥為主伴有抑郁癥。我們在臨床診斷治療這一類疾病時，要仔細辨別上述兩種情況。

第二，我們在臨床治療這一類疾病時，一方面要牢牢把握核心病機，然后雙管齊下地治療強迫癥和抑郁癥。強迫癥病機是陰虛內熱、心神浮越，而處方中的甘麥大棗湯、百合地黃湯、防己地黃湯和柴胡龍骨牡蠣湯正是針對此病機而用，尤其重用龍骨、牡蠣重鎮之性以收斂心神。抑郁癥病機是肝郁化火、膽氣虛怯，溫膽湯、菖蒲郁金湯等正是應此病機而用。另一方面需要綜合四大臨床癥狀(潔癖、悲傷欲哭、恐慌、失眠)，分先后主次地治療，不斷調整處方用藥。

此患者在進行近一年的調體治療期間，停用了其他西藥，而以前在接受西醫治療時，需要不斷服用激素和抗抑郁的西藥。這說明針對這一類的氣郁體質人群，我們充分運用“辨體-辨病-辨證”的臨床診療模式，從整體和長遠出發，全面發揮傳統中醫藥學和中醫體質學的優勢，是可以取得很好的臨床療效的。

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①國家中醫藥管理局王琦國醫大師傳承工作室建設項目；②國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家王琦傳承工作室建設項目；③北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫傳承工作站建設項目；④北京中醫藥大學全國名老中醫藥專家王琦國醫大師傳承工作室建設項目；⑤北京中醫藥大學薪火傳承研究項目“王琦國醫大師體質學術流派繼承方法研究”課題；⑥北京中醫藥大學優秀傳承團隊王琦傳承團隊建設項目。

▲通訊作者 王琦，男，國醫大師。北京中醫藥大學終身教授，博士研究生導師，國家重點學科中醫基礎理論學科帶頭人，國家“973”項目首席科學家，中國科協中醫原創思維論壇首席科學家。本刊學術顧問。E-mail：wangqi710@126.com

北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心(100029)