神志病與“瘀”

史金玉，姬　昌，范軍銘

(1.河南中醫學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院神志科，河南 鄭州 450004)

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神志病與“瘀”

史金玉1，姬昌1，范軍銘2

(1.河南中醫學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院神志科，河南 鄭州 450004)

近年來，通過大量臨床實踐，在臨床治療神志病的過程中運用中醫辨證論治體系，總結提出了治療神志病的氣、痰、瘀、虛四綱辨證理論，認為神志病基本都是按照氣→痰→瘀→虛的趨勢發展變化。瘀血作為致病因素往往出現于疾病發展過程的中后期，強調治療神志病時辨病與辨證相結合，在辨證論治的基礎上應靈活運用活血化瘀之法。

神志病；瘀血；活血化瘀

神志病是各種病因導致的腦神功能失常，引起機體情感、認知、行為和意志等活動障礙的一類疾病[1]。中醫學認為：神志病的病機包括氣機紊亂、臟腑損傷、耗傷精血等，其中核心病機為氣機紊亂，貫穿于神志病的全過程，在多數情況下處于主導地位。神志病以氣機郁滯不暢為先，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結；氣郁日久，由氣及血而致血瘀，瘀久則機體漸虛。因此，神志病早期多屬氣滯、氣逆等實證，中晚期屬虛證或虛實夾雜證。氣機阻遏，導致瘀血痰濕等病理產物合而致病，亦是神志病病機特點之一。神志病一般病程長久，且纏綿反復，久病多瘀，久病入絡，故多有瘀血證伴見。瘀血是指體內血液停積而形成的病理產物，在中醫文獻中，瘀血又稱“惡血”“蓄血”“敗血”“污血”等。

1　瘀的形成

所謂瘀血是指因血行失度，使機體某一局部的血液凝聚而形成的一種病理產物，這種病理產物一經形成，就會成為某些疾病的致病因素而存于體內[2]。瘀血既是疾病過程中形成的病理產物，又是具有致病作用的“死血”。血液循行于經脈中，流布全身，環周不休。《素問·舉痛論》曰：“經脈流行不止、環周不休。”血液的正常運行與心、肺、肝、脾等臟的功能、氣的推動、固攝作用，脈道的通利，以及寒熱等內外環境因素密切相關。凡能影響血液正常運行而停滯或致血離經而瘀積的內外因素，均可形成瘀血[3]。

1.1因虛致瘀

氣具有推動、調控、溫煦、固攝、氣化等作用。虞摶《醫學正傳·氣血》曰：“血非氣不運。”血屬陰而主靜，必賴氣之溫煦、推動作用而運行。正如王清任所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣分陰陽，氣虛則運血無力，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，陰虛則脈道失于柔潤而僵化。津血同源，津液虧則無以充盈脈管則血脈不利。因此，氣與津液虧損，能引起血運不暢停而為瘀。

1.2氣滯致瘀

氣行則血行，氣滯則血瘀。若情志抑郁，氣機不暢，或痰瘀等積滯體內，阻遏脈絡，皆可造成血運不暢，血液瘀積而成瘀血。《血證論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”

1.3因寒致瘀

血得溫則行，得寒則凝。若外感寒邪或陰寒內盛，脈道攣縮，則血液凝澀而運行不暢，瘀積某部位，形成瘀血。如《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客經絡之中，則血泣，血泣則不通。”又《醫林改錯·積塊》曰：“血受寒則凝結成塊。”

1.4因熱致瘀

外感火熱邪氣，或機體陽盛化火，或五志過極化火，入舍血脈，煎灼血中津液，使血液黏稠運行不暢而致瘀；或熱傷脈絡，迫血妄行，壅滯臟腑組織而成瘀。如《醫林改錯·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊。”

1.5外傷致瘀

各種外傷，如跌撲損傷、金刃所傷、手術創傷等，使脈道破損出血而成離經之血，故唐容川在《血證論》指出：“既是離經之血，雖清血鮮血亦是瘀血。”或其他原因致內出血，未能排出體外或及時消散，留于體內則成瘀血。

2　瘀與神志病

中醫學認為：血是機體神志活動的主要物質基礎。如《靈樞·營衛生會》曰：“血者神氣也。”《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和則精神乃居。”說明機體正常的精神活動必須得血液的滋養。血液作為神志的核心物質基礎，情志、外感、內傷等諸多因素皆可使機體血液運行失常，導致瘀血產生，而變生郁證、癲狂、癇病、癡呆、不寐等神志疾病。

2.1郁證

郁證多由情志失調引起，如《古今醫統大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁日久，變病多端。”《類證治裁·郁證》記載：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”指明郁證由氣及血，最終致虛的病情演變規律，并指出瘀血內積是郁病的重要病理環節[4]。氣機失調是郁證的主要病機。中醫學整體觀念重視形神合一，該病從形體上一般沒有器質性病變；但根據中醫病因病機分析，精神異常終將導致形體變化[5]，臟腑陰陽氣血失調，身體存在無形之瘀。對于郁證的治療，應在調理氣機的同時尤應注意化瘀，以通氣血之道路。郁證之郁字，本有積、滯、蘊之義，臨床上郁證多病程長且纏綿難愈，“久病入血”，日久必瘀，瘀久必積，對于郁病之瘀血證，清代王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目 》有“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”“平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝氣病，無故愛生氣，血府血瘀”的記載，明確指出郁證與血府血瘀有關，開創了活血化瘀法治療郁證。

2.2不寐

不寐屬心神病變，因臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發病，因此，治療應以調整臟腑氣血陰陽平衡為基礎，在辨證論治的基礎上施以鎮靜安神，并重視精神調攝。長期頑固性不寐者臨床多方治療效果不佳，據久病多虛多瘀的特點，對于虛瘀相兼之失眠，伴有心煩、舌質暗、有瘀點者，依據古訓“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治。如王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目 》有“不眠”一條，曰：“夜睡夢多是血瘀……夜不安者，將臥則起，坐未穩，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀。”此方即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。四物湯養血活血，加桃仁、紅花增活血之效，以祛久瘀；四逆散疏肝解郁，桔梗舟楫之藥載藥入血府胸中，牛膝引血下行，升降相因，全方活血行氣，可治久病瘀血之證[6]。

2.3癲狂

癲狂是一種精神失常疾病，系因痰氣郁結或痰火上擾，使臟氣不平，閉塞神竅，神機逆亂而引起神志異常。癲狂日久，氣滯痰凝，影響血運，形成痰瘀膠結，痰為瘀之基，瘀亦能變生痰濁。痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發展[7]，痰夾瘀血，形成宿疾，潛伏于臟腑經絡之中，每因氣機觸動而發，遂成靈機逆亂，神志失常。《醫林改錯·癲狂夢醒湯》曰：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親屬，許多惡態，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接，如同作夢一樣。”說明癲狂病位在腦，因氣血凝滯，腦與臟腑之氣不接，腦神不能調控五臟之神，出現精神失常，并創癲狂夢醒湯，開辟活血化瘀法治療癲狂的蹊徑。

2.4癇病

癇病是一種短暫性反復發作性神志異常的疾病，亦名“癲癇”，俗稱“羊癇風”。癇之為病，以痰為主，每由風、火觸動，痰瘀內阻，蒙蔽清竅，神機受累，元神失控而引發。由于跌撲撞擊，或出生時難產，均能導致腦竅受損，瘀血阻絡，腦神失養，引發癇病發作。正如《讀書隨筆·正治類》指出：“癲癇之病，其傷在血……雜然凝滯于血脈，血脈通心，故發昏悶，而又有抽擎叫呼者，皆心肝氣為血困之象。”王清任在《醫林改錯》中對癇病證屬氣滯血瘀型作出了精辟論述，曰：“試看癇證，俗名羊羔風，即是元氣一時不能上轉入腦髓。抽時正是活人死腦袋。活人者，腹中有氣，四肢抽搐；死腦袋者，腦髓無氣，腦髓無氣，耳聾、兩眼天吊如死。”在治療上，“每晚先服黃芪赤風湯(黃芪、赤芍、防風)一付，臨臥服丸藥(即龍馬自來丹，馬錢子、地龍、香油)一付”，能使“周身之氣通而不滯，血活而不瘀”[8]。通氣活血，緩解腦中一時無氣的病理狀態，使疾病向愈。

2.5癡呆

癡呆是由髓減腦消，神機失用所致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現。《素問·五藏生成篇》曰：“諸髓者皆屬于腦。”腦為髓海，本病病位在腦，乃本虛標實之證，臨床以虛實夾雜多見[9]。瘀血導致癡呆臨床較為多見，既可單獨致病，亦能“痰瘀互結，蘊積化毒損傷腦絡、腦髓，致神明失用、靈機記性喪失的疾病。虛瘀痰互結阻絡貫穿疾病始終”[10]。痰瘀入腦，使之與腦中精髓雜糅，致清竅被蒙，神識呆鈍，正如《醫術》所云：“腦為髓海……腦髓純者靈，雜者鈍。”唐容川《血證論·瘀血》有言：“瘀血攻心，頭痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事。”王清任《醫林改錯》曰：“凡有瘀血也令人善忘。”這些論述均揭示了瘀血與癡呆的內在聯系[11]。張錫純《醫學衷中參西錄》曰：“血之注于腦者過少，無以養其腦髓神經，其腦髓神經亦恒至失其所司。”[12]氣虛或氣滯形成瘀血，隨氣機升降至心腦，致氣血通道閉阻，腦與臟腑之氣血不相順接，腦神失養，靈機混亂而成癡呆。故在臨床治療癡呆，應重視活血化瘀的運用，以暢通經絡通道，使氣血可上充髓海，以養精明之府。

3　病案舉例

患者，女，43歲，2015年10月15日初診。主訴：失眠2 a余，加重1個月。患者平日操勞憂慮，2 a 前因家庭瑣事憂慮，久之釀成失眠，入睡困難，夜間易醒，醒后難以復睡，未服用西藥助眠，夜間可睡3 h左右，曾間斷服用1 a養心安神中藥湯劑、中成藥，效果欠佳。近2 d癥狀加重，自訴入夜即感心中不安，幾乎徹夜未睡，面色晦暗，雙目隱現血絲，頭腦昏沉，食欲欠佳，二便調；舌暗紅，苔膩，脈弦。此屬心肝氣滯血瘀之證，《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂。”《素問·五藏生成》曰：“人臥，血歸于肝。”據患者舌脈，此非心血虛之證，而屬氣血瘀滯，入夜神不歸舍，難以入眠，故服養血安神之藥效不佳，宜疏肝調氣活血。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐 ，證屬氣滯血瘀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。給予血府逐瘀湯加減，藥物組成：桃仁12 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，懷牛膝10 g，生地黃10 g，柴胡12 g，赤芍10 g，炒枳殼6 g，桔梗10 g，茯神15 g，合歡皮15 g，夜交藤30 g，炙甘草6 g，木香10 g，郁金10 g，雞內金10 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚分服。10月23日復診，服上藥后心情較前舒暢，夜間能睡4～5 h，食欲欠佳，如上方加焦三仙各15 g，繼服14劑。后復診，夜間可睡6 h，飲食正常，偶有口干、心悸氣短乏力，前方調氣活血開郁，久服恐耗氣傷陰，故上方去焦三仙，加黨參20 g、麥冬10 g、五味子10 g益氣養陰安神，繼服1個月余，睡眠正常，基本痊愈。

按此例不寐病證屬氣滯血瘀，病在心肝二經，以血府逐瘀湯合開郁安神藥治之，標本兼顧。血府逐瘀湯即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝。桃紅四物湯、當歸甘溫補血，活血；生地黃苦寒涼血消瘀；川芎辛溫入血分，理血中之氣；芍藥酸寒斂陰養血；桃仁、紅花入血分，行血逐瘀，共奏養血活血化瘀之效。四逆散疏肝理氣解郁；加桔梗開胸膈之氣，與枳殼、柴胡同用，善開氣散結；牛膝在《神農本草經》中云：“逐血氣。”下血降氣，引瘀下行，一升一降，使氣血易于運行，大氣一轉，其瘀即散；木香、郁金增活血、行氣之功；雞內金益脾胃助其運化藥力以化瘀積；茯神、夜交藤、合歡皮養心安神解郁，標本兼顧，共奏疏肝理氣、活血化瘀之效，以平衡陰陽，安神助眠。久服活血開郁方藥，易傷正氣，故后加生脈飲：君黨參以補氣，臣麥冬以清氣，佐五味以斂氣，一補一清一斂，益氣養陰，終獲痊愈。

4　討　論

神志病作為機體疾病的一部分，已漸漸發展成獨立的疾病體系，并越來越受到中醫界的關注與重視。雖然其臨床辨證仍未超越傳統中醫的八綱辨證、臟腑辨證等辨證體系，但從神志病證自身特點出發，在臨床診治神志病過程中運用辨證論治思維，遵循“治病求本，標本兼治”原則，歸納總結提出了“四綱辨證”的神志病辨證論治體系，即神志病大體是按照氣→痰→瘀→虛的趨勢發展變化[13]。神志病的發生發展雖然復雜多變，但病機莫過于陰陽失調，致臟腑氣血功能失常，進而影響心神和腦，變生各種神志病證，臨床上運用“氣、痰、瘀、虛”的“四綱辨證”，觀其脈證，調其所逆，反之于平，以期“陰平陽秘，精神乃治”。神志病發展過程一般經歷“氣、痰、瘀、虛”4個階段，瘀一般出現于疾病發展過程的中后期，較少單獨致病，或虛瘀相兼，或痰瘀、瘀熱互結，痰、火、瘀等病理產物的存在是神志痼疾纏綿難愈的宿根，且往往是發作期的致病因素。因虛、氣滯，或因寒熱、外傷致瘀，不論何因所致，瘀血既成，即可直接或間接影響臟腑功能[14]。心主血脈而藏神，腦為元神之府，如張錫純所言：“神明之體藏于腦，神明之用發于心，心腦息息相通，其神明自湛然長醒。”若為瘀血阻滯，則可出現癲、狂、癇、郁證、癡呆、健忘、不寐等神志病證，故臨床上對于纏綿反復的神志病患者要注重活血化瘀、推陳致新法的運用[15]。本文僅就神志病與瘀的關系，完善“四綱辨證”理論，其作為完整的辨證論治體系，在神志病的診斷、辨證及組方用藥等方面具有重要的指導作用。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)08-0058-04·臨床經驗·

R25

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.27

范軍銘，主任醫師，fjmfjm222@sina.com

2016-03-05；

2016-06-01