頸動脈狹窄與腦梗死發生的相關性分析及干預措施

李培培,彭俊陽，姚建華

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

?

頸動脈狹窄與腦梗死發生的相關性分析及干預措施

李培培,彭俊陽，姚建華*

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

我國腦血管病的發生率在逐年上升，且每年上升的速度高達9%，腦卒中已經成為我國第一位死因[1]。缺血性腦卒中即腦梗死具有高致死率、高致殘率、高復發率的特點。腦梗死存活者中大部分都留有后遺癥，約占75%的患者不同程度喪失勞動力，其中約40%為重度致殘者，嚴重影響患者的生活質量，并給其家庭造成巨大的經濟負擔和生活壓力，預計我國腦卒中的發生率將會繼續上升，造成的危害也日趨嚴重[2]。腦梗死的防治工作艱巨，尋找腦梗死的病因并進行預防是腦卒中防治工程中的重要環節。目前國際廣泛使用TOAST分型依據病因將腦梗死分為 5個亞型 , 即大動脈粥樣硬化型(LAA)、 心源性栓塞型 (CE)、 小動脈閉塞型 (SAO)、其他明確病因型 (SDE)和不明原因型(SUE)5 型 。其中，LAA型所占比例最高[3]。

1頸動脈狹窄所致腦梗死的發病機制

頸動脈粥樣硬化性狹窄導致腦梗死的發病機制具體可分為兩個方面：其一、早期不穩定斑塊脫落形成栓子，引起顱內血管栓塞；其二、晚期頸動脈中重度狹窄，引起遠端腦血流低灌注狀態，因頸動脈作為腦動脈的上游血管，其血流供應直接影響腦血流灌注量，頸動脈狹窄越嚴重，狹窄處血流加速度越大，遠端血流速度下降越快，加劇了腦血流的低灌注狀態，導致遠端血管灌注壓下降，尤其在分水嶺區改變明顯，易形成低灌注腦梗死。此外，狹窄處的血流加速度越大，斑塊受到的應切力相應越大，越易導致斑塊破裂暴露膠原以致血栓形成，加重頸動脈狹窄。

2頸動脈狹窄的定義、發病機制及危險因素

頸動脈狹窄是腦梗死的獨立危險因素[4]。按照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫實驗NASCET的標準，將頸動脈狹窄程度分級為：輕度：10%-29%；中度：30%-69%；重度：70%-99%；閉塞：100%。頸動脈狹窄可由多種病因引起，如頸動脈粥樣硬化、Takayasu大動脈炎、放射性血管炎、頸動脈夾層分離、纖維發育不良、創傷性閉塞 、內膜分離 、動脈迂曲 、外部壓迫、炎性血管病等[5,6]。其中，頸動脈粥樣硬化是最常見的病因。有研究證實我國由動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄約占95.67%，其他原因僅占少數，在國外，頸動脈粥樣硬化所占比例同樣高達90%左右[6]。

2.1頸動脈粥樣硬化發病機制

動脈粥樣硬化是一種炎性過程[7]，它的發病機制尚未明確，主要有三種學說：血栓形成學說、脂質浸潤學說及損傷反應學說。斑塊形成是一個漫長的過程，早期由于存在高血壓、高血脂和糖尿病等致血管損傷因素，血管內皮最先受到損害，導致血液中過多的膽固醇、膽固醇脂沉積于血管壁，形成早期的脂質條紋，繼而進一步發展成為纖維斑塊，經過數年至數十年的進展，演變為阻塞血管腔的粥樣硬化斑塊，不穩定斑塊脫落形成栓子，隨血流進入遠端腦動脈引起腦栓塞，穩定斑塊導致頸動脈狹窄引起腦血流量減少，進而腦組織缺血缺氧，最終導致腦梗死的發生。

晚期頸動脈粥樣硬化可出現多種并發癥，常見的有：(1)斑塊破裂：斑塊的纖維帽破裂，粥樣物自裂口溢入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，排入血流的脂質及壞死物質可形成膽固醇栓子，繼而引起腦栓塞。(2)斑塊內出血：斑塊內新生的血管破裂形成血腫，血腫使斑塊進一步隆起，甚至管腔完全閉塞，導致腦組織急性血流中斷，最終發生腦梗死。(3)血栓形成：斑塊破裂形成潰瘍后，由于膠原暴露，可促進血栓形成，引起頸動脈管腔阻塞，進而引起腦梗死。

2.2頸動脈粥樣硬化危險因素

多種危險因素可致頸動脈粥樣硬化，常見的有高血壓、高血脂、吸煙、缺血性心臟病、年齡、性別、肥胖、遺傳因素等，有研究表明高同型半胱氨酸、糖尿病是頸動脈狹窄主要的危險因素[8]。致頸動脈粥樣硬化的常見危險因素詳述如下：

2.2.1高血壓高血壓可促進頸動脈粥樣硬化的形成與發展[9]。由于高血壓的長期存在，血管壁的張力與應切力改變，繼而導致血管內皮細胞受損，最終形成動脈粥樣硬化。有研究表明高血壓患者的頸動脈粥樣硬化程度明顯高于血壓正常患者，并且血壓水平越高，動脈硬化程度越明顯[10]。高血壓導致缺血性腦血管病的主要原因是頸動脈粥樣硬化斑塊形成[11]。對于腦梗死合并高血壓病的患者，腦梗死的發生一方面與頸動脈的粥樣硬化程度相關，另一方面與粥樣硬化斑塊的脫落與否有關，因此，對高血壓患者進行常規頸部血管篩查，有助于一部分高危患者早期發現、診斷及治療[12]。

2.2.2糖尿病糖尿病最嚴重的并發癥是血管病變，可引起顱內大血管及微小血管病變，在動脈主要表現為動脈粥樣硬化和斑塊形成。2型糖尿病以肥胖、脂質代謝紊亂異常為特征，可以顯著促進動脈粥樣硬化發展[13]。高血糖可引起機體一系列代謝障礙，糖尿病患者血極低密度脂蛋白和甘油三酯水平明顯升高，且高血糖可致低密度脂蛋白氧化，促進血液單核細胞遷入內膜轉變為泡沫細胞，引起動脈內膜下脂質異常沉積和變性，導致內膜平滑肌增生，隨后出現纖維化和動脈內膜增厚。有研究表明，2型糖尿病患者餐后血清三酰甘油水平增高是早期動脈粥樣硬化的危險因素，活化血小板糖基化復合物水平增高可能是2型糖尿病患者易合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素[14,15]。

2.2.3高血脂高脂血癥是引起動脈粥樣硬化的重要危險因素之一。血漿高密度脂蛋白水平的降低和低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白水平的持續增高與動脈粥樣硬化的發生率呈正相關，目前認為，低密度脂蛋白是損傷內皮細胞和平滑肌細胞的主要因子，是最重要的致動脈粥樣硬化因子[16]。

2.2.4吸煙動脈粥樣硬化與當前、過去主動及被動吸煙均有關系。有研究表明，超過10年主動及被動吸煙者與頸動脈粥樣硬化有明顯相關性[17]。吸煙致動脈粥樣硬化的機制可能是吸煙時可使血中CO濃度升高，從而造成血管內皮細胞缺氧性損傷，大量吸煙可使血中低密度脂蛋白易于氧化，氧化低密度脂蛋白可促進血液單核細胞遷入內膜并轉化為泡沫細胞，此外，煙內含有一種糖蛋白可激活凝血因子VIII及某些致突變物質，后者可使血管平滑肌細胞增生。男性吸煙者與不吸煙者相比，其動脈粥樣硬化程度是后者的3倍[18]。有研究發現，戒煙年限≥10年戒煙者的動脈粥樣硬化程度明顯比仍吸煙者輕[19]。

2.2.5高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥為頸動脈粥樣硬化的重要危險因素，促進動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展，血同型半胱氨酸越高，動脈粥樣硬化程度越嚴重[20]。有研究發現，高同型半胱氨酸血癥患者中頸動脈粥樣硬化發生率高達86.05%，且其發生率及嚴重程度隨同型半胱氨酸濃度的增加而升高[21]。引起高同型半胱氨酸血癥的原因較多，常見的有遺傳、代謝、營養及某些藥物如抗癲癇藥、利尿藥可引起同型半胱氨酸升高，此外，葉酸和VitB12缺乏、激素水平改變等也可升高血同型半胱氨酸。

2.2.6年齡與性別女性在絕經期前發病率低于同年齡組男性，低密度脂蛋白水平低于男性，高密度脂蛋白水平高于男性，而絕經期后，這種差別消失，這是由于雌激素具有改善血管內皮的功能、降低血膽固醇水平的作用[22]。有研究表明，雌激素直接作用于動脈并抑制內膜的厚度，同時降低血管緊張素轉換酶活性，也可能通過調節炎癥和免疫機制而產生動脈保護作用[23-25]。有研究發現，男性是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一[26]。

3頸動脈狹窄與腦梗死的關系

有研究發現多數患者雖有頸動脈狹窄甚至閉塞，僅部分患者出現言語不清、肢體活動障礙等腦梗死癥狀或體征，同時發現頸內動脈閉塞患者中并不都發生大面積腦梗死，說明頸動脈病變引起的癥狀體征不僅與頸動脈狹窄程度有關，而且與其他因素相關，如有無血管解剖變異、有無有效的側枝循環、血黏度、動脈血壓及其它動脈的硬化程度等[27]。其中，對頸動脈狹窄或閉塞患者的臨床結局最重要的是側枝循環的建立與否。有觀點認為患者癥狀的嚴重程度與側枝循環的總數有關[28]。早期頸動脈內皮損傷，在各種危險因素的影響下動脈粥樣斑塊形成導致頸動脈狹窄或閉塞，遠端血流量減少，腦組織處于低灌注狀態，繼而啟動腦組織代償保護機制，如果側枝循環代償充分，腦梗死的癥狀或體征可表現不明顯；若側枝循環代償不夠充分，或不穩定斑塊脫落形成栓子引起腦栓塞，尚未形成側枝循環，則與之相反。所以，頸動脈病變的臨床表現多種多樣，多數患者雖有狹窄甚至閉塞，但無臨床表現或缺乏特異性癥狀。

4 頸動脈狹窄的干預措施

4.1預防頸動脈狹窄患者腦血管事件二級預防的歐洲血管外科學會 (European Society for Vascular Surgery，ESVS) 指南[29]，包括抗血小板治療、降脂治療以及其他危險因素控制。降脂藥包括他汀類、貝特類及普羅布考等，可降低腦卒中的發生率。ESVS指南推薦所有有癥狀頸動脈狹窄患者均應接受抗血小板治療，無癥狀頸動脈狹窄>50%和(或)合并冠狀動脈疾病或有動脈粥樣硬化證據的患者應使用他汀類藥物，無論有無其他癥狀和(或)動脈粥樣硬化證據，無癥狀頸動脈狹窄>50%都可被視為缺血性心臟病等位癥，在這種情況下建議服用小劑量阿司匹林。有研究表明，吸煙、糖尿病、高血脂是影響側枝循環建立的危險因素，適量飲酒、運動、服用阿司匹林、他汀類及ACEI、ARB類藥物可促進側枝循環的建立。因此，針對頸動脈狹窄的危險因素，建議超重和肥胖者減輕體重、增加體育鍛煉，建議患者戒煙，避免大量飲酒，控制高膽固醇和高糖食品的攝入量，積極調整血脂、調理血糖。

4.2治療臨床治療顱外頸動脈狹窄措施包括控制危險因素、藥物內科保守治療和外科手術治療。藥物治療主要包括抗血小板聚集及穩定動脈粥樣硬化斑塊藥物。但藥物治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的效果不甚理想且控制危險因素的藥物治療大多無法達到令人滿意的功效。

外科手術治療解決頸動脈狹窄是預防缺血性腦卒中的有效方法，目前最常用的是頸動脈內膜剝脫術和頸內動脈支架成形術。頸動脈內膜剝脫術是通過暫時夾閉頸動脈遠端和近端，切開頸動脈清除堵塞血管的粥樣硬化斑塊及增厚的內膜，使頸動脈內壁光滑、內徑恢復正常大小，繼而腦組織血液供應得以改善；但術中粥樣斑塊破裂、斑塊脫落易引起腦血管阻塞，可能發生腦梗死，導致對側肢體功能障礙、失語等并發癥。對于伴有嚴重合并癥或有解剖學難點的高危患者，手術死亡率及并發癥的發生率會明顯增加。和頸動脈內膜剝脫術相比，頸動脈支架成形術是一種微創、簡便、安全的介入治療方法，尤其適用于身體基礎狀況較差不能耐受開放手術的患者，因手術的安全性高、并發癥少，頸內動脈支架成形術已被更廣泛的接受[30]。

通過對頸動脈硬化常見的危險因素進行總結，并分析頸動脈硬化與腦梗死的關系，指導頸動脈硬化的早期預防，對于具有高脂血癥、糖尿病、高血壓病等高危因素的人群，可通過頸部血管彩超進行初步篩查，對于有頸動脈斑塊或頸動脈輕度狹窄的患者，可以通過控制危險因素、規律服藥、適當體育鍛煉等方式來控制病變進展，對于中、重度狹窄患者可以通過外科手術治療，切除斑塊及增厚的內膜，或者進行介入治療，從而減少腦梗死的發生率、致殘率，提高生存率。

參考文獻：

[1]林暉.急性缺血性腦卒中的發病機制及治療進展[J].內科,2012,07(5):540.

[2]饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(一)[J].中風與神經疾病雜志,2005,22(5):388.

[3]周衡,王擁軍,王素香等.急性缺血性腦卒中的TOAST亞型分析[J].中華內科雜志,2004,43(7):495.

[4]Prabhakaran S,Rundek T,Ramas R,et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke: the northern Manhattan study[J].Stroke:A Journal of Cerebral Circulation,2006,(11):2696.

[5]趙洪芹,潘旭東,王均紅，等.頸動脈狹窄的常見病因[J].國外醫學(腦血管疾病分冊),2004,12(7):497.

[6]許二赫,張旭鄉,馬中華，等.缺血性眼病與頸動脈狹窄的相關研究[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(5):557.

[7]徐也魯.動脈粥樣硬化——一種慢性炎癥過程[J].中國動脈硬化雜志,2001,9(2):93.

[8]唐文雄,唐春花,趙靜，等.急性缺血性卒中患者頸動脈狹窄程度與頭部MRA眼動脈顯示率關系的初步研究[J].中風與神經疾病雜志,2011,28(9):806.

[9] 張玉秀,張琍萍,楊成規，等.高頻超聲評價高血壓與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J].中國現代醫生,2011,49(17):78.

[10]羅浩,韋慧.高頻超聲評價高血壓與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J].河北醫學,2012,18(12):1685.

[11]Jae SY.Carnethon MR,Heffernan KS,et al.Association between cardiorespiratory fitness and prevalence of carotid atherosclerosis among men with hypertension[J].Am Heart J,2007,153(6)：1001.

[12]冉莉，覃和平，梁筠，等.高血壓及高血壓合并腦梗死與頸動脈粥樣硬化的相關性分析[J].重慶醫學，2014，43(14)：1760.

[13]盧瑞春,譚蘭,宋敬卉，等.糖尿病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄的研究進展[J].國際腦血管病雜志,2007,15(7):530.

[14]Teno S，Uto Y，Nagashima H，et al.Association of postprandial hypertriglyceridemia carotid intima-media thickness in patients witn type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2000,23:1401.

[15]潘永源,王立,萬歲桂，等.2型糖尿病患者活化血小板糖基化復合物水平與頸動脈粥樣硬化的關系[J].中國動脈硬化雜志,2002,10(3):245.

[16]李玉林.病理學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013:130.

[17]Diez-Roux AV,Nieto FJ,Comstock GW,et al.The relationship of active and passive smoking to carotid atherosclerosis 12-14 years later[J].Perv Med,1995,24(1):48.

[18]Roman MJ,Pickering TG,Schwartz JE,et al.Association of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy[J].J Am Coll Cardiol，1995,25(1)：83.

[19]王麗東,楊朔.吸煙對頸動脈粥樣硬化的影響研究[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(9):6.

[20]趙文新,彭巧玲,嚴斌,等.28區老年腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄的相關性研究[J].卒中與神經疾病,2010,17(4):209.

[21]梁順今,崔英花,李紅梅,等.高同型半胱氨酸血癥與頸動脈粥樣硬化關系分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(21):51.

[22]李玉林.病理學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013:131.

[23]Masshiro A,Yaauyoshi O,Simon JA,et al.Estrogen inhibits cuffinduced intimal thickening of rat femoral artery/;effects on migration and proliferation of vascular smooth muscle cells[J].Atherosclerosis,1997,130:1.

[24]Proudler AJ.Effects of hormone replacement therapy on serum angiotensin coverting enzyme activity in postmenopausal women[J].Lancet,1995,346:89.

[25]Magr M,Jacob A,Wilson PS,et al.Infections,immunity and atherosclerosis；associations of antibodies to Chlamydia pneumoniae,hecicobacerr pylori and cytomegalovirus with immune reactions to heat-sheck protein 60 and carotid or femoral atherosclerosis[J].Circulation,2000,102:833.

[26]Mathiesen EB,Joakimsen O,Bonaa KH.Prevalence of and risk factors associated with carotid areery stenosis;the Tromso Study[J].Cerebrovasc Dis,2001,12:44.

[27]Pignali P,Tremoli E, Poli A,et al.Intinmal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging[J] .Circulation,1986;74:1399.

[28]Allberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes and its complications[J]．Diabet Med,1999,16(5):442.

[29]Liapis CD,Bell SPF,Mikhailidis DP,et al.歐洲血管外科學會指南:第1部分——頸動脈狹窄患者的預防[J].國際腦血管病雜志,2011,19(6):401.

[30]萬躍,彭小祥,劉艷霞,等.無創性經皮體外心臟起搏在高危頸動脈竇部狹窄支架成形術中的臨床應用[J].中國醫師雜志,2012,14(2):217.

(收稿日期：2015-08-22)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0691-04