眼部癥狀首發的肉芽腫性多血管炎1例

王　嬌,陸成偉,滕思瑩,馬　燕,閆東君 郝繼龍*

(1.吉林大學白求恩第一醫院 眼科，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯誼醫院)

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眼部癥狀首發的肉芽腫性多血管炎1例

王嬌1,陸成偉1,滕思瑩1,馬燕1,閆東君2*郝繼龍1*

(1.吉林大學白求恩第一醫院 眼科，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯誼醫院)

1病例摘要

患者男性，70歲。因右眼異物感、流淚半年，加重伴視力下降1個月，于2015年1月30日至吉林大學白求恩第一醫院眼科就診。患者曾在外院診斷為角膜炎，局部應用藥物治療癥狀未見明顯好轉，1月前發現右眼上述癥狀加重，并出現眼痛、視力下降，伴有右側鼻塞、頭疼，無惡心、嘔吐，為進一步治療，遂來我院。患者既往左耳聽力下降7年余，偶有鼻塞及流清涕。偶有頭痛發作，多與眼病相關。否認高血壓、糖尿病，否認反復口腔潰瘍，否認強直性脊柱炎、風濕性關節炎等結締組織疾病。體格檢查：未見關節腫脹及壓痛，左耳外耳道少量干性耵聹，給予清理，見雙耳外耳道通暢，鼓膜完整，標志尚清。鼻咽喉鏡下雙側下鼻甲不大，鼻中隔前端向右側偏曲，右側中鼻甲根部粘連，左側鉤突后方黏膜見光滑息肉樣黏膜隆起，鼻咽部未見新生物，會厭無紅腫，抬舉良好，雙側聲帶表面光滑，運動良好，雙側披裂運動良好，梨狀窩清潔。口腔黏膜未見破潰。眼部檢查：視力右眼為0.4，左眼為0.8；眼壓右眼為14 mmHg，左眼為18 mmHg；右眼眼瞼略腫脹，結膜混合充血水腫(++)，上方結膜組織增生呈肉芽腫樣增厚，11：00點-1：00點位角膜緣上方鞏膜變薄，呈3個圓形深潰瘍，可透見后方棕色色素，9：00點-3:00位角膜緣可見一寬約2 mm-3 mm新月形向中央方向浸潤緣呈潛掘狀浸潤的潰瘍灶，深達基質層，病灶處角膜僅為1/2角膜厚度，周邊角膜水腫，3：00點位角膜緣部潰瘍結膜覆蓋，余角膜透明，角膜后見塵狀KP(++)，房水閃輝(++)，前房中等深，瞳孔欠圓，直徑約3.0 mm，3：00點-6：00點位瞳孔緣虹膜后粘連，直間接對光反射存在，晶狀體皮質輕度灰白色混濁，眼底隱約可見視乳頭界清色正，乳頭旁可見弧形斑，網膜呈豹紋狀，視網膜動靜脈走行大致正常，黃斑中心凹反射不清。輔助檢查：抗蛋白酶3抗體(PR3)60U/ml (參考范圍0-5 U/ml)，cANCA 1?32陽性(參考范圍<1?10)。補體C3 0.88g/L(參考范圍0.9-1.8 g/L)。余免疫相關檢查未見異常。尿常規、腎功未見異常。胸部X線片：胸廓對稱，氣管居中，縱隔無移位。雙肺紋理增強，心臟形態、大小未見異常。雙隔光滑，膈肋角清晰。術后病理：結膜送檢組織被覆鱗狀上皮，上皮下見大量淋巴細胞及少許中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。診治經過：初步診斷為肉芽腫性多血管炎、右眼壞死性角鞏膜炎。治療：確定無應用激素禁忌癥后，全身給予甲強龍40 mg靜點，1次/日；使用7天后，改為醋酸潑尼松片35 mg，晨起頓服，環磷酰胺2片口服，隔日一次。局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，3次/日，聯合免疫抑制劑他克莫司滴眼液點眼， 2次/日，局部給予20%自體血清點眼，4次/日。同時維生素C 2.0 g靜點，1次/日，以促進角膜上皮修復。激素及免疫抑制劑應用同時監測血常規、肝功、腎功、離子、血糖。治療3天后(2015年2月2日)，查體可見鞏膜壞死灶、角膜潰瘍灶無明顯變化，遂于2015年2月3日局麻下行右眼角膜病灶清創、冷凝聯合結膜瓣遮蓋術。術后第1天及第2天給予右眼球旁注射地塞米松注射液2.5 mg，術后3天開始妥布霉素地塞米松滴眼液點眼， 3次/日，他克莫司滴眼液點眼， 2次/日，20%自體血清點眼，4次/日，余治療方案同上述。術后第5天，患者右眼前房炎癥反應消退，第7天給予右眼結膜瓣縫線拆除后出院。出院查體：視力：右眼為0.4，左眼為0.8，眼壓：右眼為14 mmHg，左眼為17 mmHg。右眼結膜略充血，上方結膜組織覆蓋角膜創面良好， KP(-)，房水閃輝(-)，前房中等深，瞳孔欠圓，直徑約3.0 mm，直間接對光反射存在，余查體同術前。患者2015年2月12日復查查體：右眼視力0.5，眼壓13 mmHg，上方結膜組織覆蓋角膜緣寬約2 mm，余角膜透明 。患者2015年3月20日復查病灶未見復發，免疫抗體均轉陰。

2討論

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with poly-angiitis，GPA)，曾稱韋格納肉芽腫(wegener`s granulomatosis，WG)[1]，為壞死性肉芽腫性血管炎，可累及多系統[2]。確切病因不明，可能與自身免疫相關；外傷、感染、過勞、飲酒以及局部炎癥等可能改變角膜與結膜的抗原穩定性，誘發抗體產生，是本病自身免疫反應的觸發因素。其臨床表現的“完整形式”體現在上、下呼吸道炎癥壞死性肉芽腫、主要累及小血管的系統性血管炎，和局灶性腎小球腎炎。無腎臟受累是疾病的“局限形式”。大部分患者有呼吸道感染癥狀，肺部受累可有咳嗽、咯血及呼吸困難，腎臟受累可有蛋白尿甚至腎功能衰竭，肝、脾、心臟、胃腸道均可受累，可危及生命。60%患者累及眼部[2]，眼部表現最常見的是眼球突出，以及角膜鞏膜炎。眼球突出可由眼球原發受累引起，其次是廣泛的鼻竇炎引起。其他常見的眼部表現包括結膜炎(4%到15%)，表層鞏膜炎，鞏膜炎，視網膜和視神經血管炎，鼻淚管阻塞及淚囊炎，葡萄膜炎[3]。

診斷主要根據多器官受累的臨床癥狀和體征[2]。1990年美國風濕病協會制定了WG的診斷標準，此標準最大的缺點是沒有涉及ANCA檢查，因為當時檢測此抗體的技術還未得到廣泛應用。ANCA檢測是目前診斷GPA最敏感、最特異的方法，尤其是c-ANCA的特異性非常高，達80%-100%。處于早期或緩解期的GPA患者ANCA可呈陰性，并且與病情的嚴重程度相關，如病情緩解其滴度會降低[4]，可以作為疾病進展監測和療效判斷的評估指標。另有研究表明，結膜活檢可為診斷提供支持[2]，同時應結合實驗室檢查。以眼病首診的WG患者，眼科醫生易只關注其眼部表現而忽略其他病變。因此，認識GPA的早期眼部表現及其全身改變，并盡早診斷并對癥治療，具有重要的臨床意義。

治療上聯合全身藥物和眼科早期干預可以減輕眼部病損程度，單純全身應用藥物對于眼部病損改善不滿意[7]。眼部癥狀的成功治療通常基于有效的全身治療，但有時，對于輔助診斷和控制局部溶解性病癥或復發，手術干預是必需的[8]。本例患者，通過手術切除病灶周圍的球結膜和病灶組織，以達到去除病灶活動區域中的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及免疫介質，從而達到阻止潰瘍的發展；在病變區域施行二氧化碳冷凝，促使細胞內冰晶形成，促使組織發生無菌性壞死，終止抗原抗體等物質的產生；二氧化碳冷凝角膜緣血管使其產生永久性血栓[5]，阻斷血管傳遞激活抗原活性物質，抑制自身免疫亢進；同時輔以全身靜脈滴注糖皮質激素和口服免疫抑制劑，患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，聯合免疫抑制劑局部用藥，抑制局部細胞免疫反應，促以消除炎癥、緩解癥狀，增強治療效果。

綜上，以眼部癥狀為首發的GPA患者，應注意細心詢問病史，認真觀察癥狀及體征，避免因只關注眼部癥狀而忽略全身病癥。及早發現、早期診斷、及時治療，可避免出現角膜穿孔等嚴重并發癥，爭取最佳的治療時機和較好的預后；同時，各科室間相互配合、聯合診治，多種治療方案多管齊下，可取得良好的治療效果。

參考文獻：

[1]喬琳，王遷，冷曉梅，等.“韋格納肉芽腫”重新命名[J].中華臨床免疫和變態反應雜志，2013，7(2)：99.

[2]李鳳鳴.中華眼科學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：3268.

[3]Ursea R， De Castro D， Bowen TJ.The role of conjunctival biopsy in the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis [J]. J Ophthalmic Inflamm Infect，2015，5(1):1.

[4]Ferri E，Armato E，Capuzzo P，et al.Early diagnosis of Wegener's granulomatosis presenting with bilateral facial paralysis and bilateral serous otitis media[J].Auris Nasus Larynx，2007，34(3):379.

[5]許海嘉，陳卓，謝碧華.角膜結膜病灶切除聯合冷凝術治療蠶蝕性角膜潰瘍[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34(2)：131.

[6]雷光明，王喜梅，張新萍，等.結膜瓣遮蓋術治療難治性角膜潰瘍[J].眼科新進展，2011，31(9)：883.

[7]謝英，羅靈，等.Wegener肉芽腫研究進展及眼部表現[J]．國際眼科雜志，2006，6(4)．

[8]Tarabishy AB，Schulte M，et al.Wegener's granulomatosis：clinical manifestations，differential diagnosis，and management of ocular and systemic disease[J].Surv Ophthalmol，2010，55(5)：429.

(收稿日期：2015-05-26)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0679-02