眼部癥狀首發(fā)的肉芽腫性多血管炎1例

王　嬌,陸成偉,滕思瑩,馬　燕,閆東君 郝繼龍*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

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眼部癥狀首發(fā)的肉芽腫性多血管炎1例

王嬌1,陸成偉1,滕思瑩1,馬燕1,閆東君2*郝繼龍1*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

1病例摘要

患者男性，70歲。因右眼異物感、流淚半年，加重伴視力下降1個(gè)月，于2015年1月30日至吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院眼科就診。患者曾在外院診斷為角膜炎，局部應(yīng)用藥物治療癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，1月前發(fā)現(xiàn)右眼上述癥狀加重，并出現(xiàn)眼痛、視力下降，伴有右側(cè)鼻塞、頭疼，無惡心、嘔吐，為進(jìn)一步治療，遂來我院。患者既往左耳聽力下降7年余，偶有鼻塞及流清涕。偶有頭痛發(fā)作，多與眼病相關(guān)。否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)反復(fù)口腔潰瘍，否認(rèn)強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病。體格檢查：未見關(guān)節(jié)腫脹及壓痛，左耳外耳道少量干性耵聹，給予清理，見雙耳外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志尚清。鼻咽喉鏡下雙側(cè)下鼻甲不大，鼻中隔前端向右側(cè)偏曲，右側(cè)中鼻甲根部粘連，左側(cè)鉤突后方黏膜見光滑息肉樣黏膜隆起，鼻咽部未見新生物，會(huì)厭無紅腫，抬舉良好，雙側(cè)聲帶表面光滑，運(yùn)動(dòng)良好，雙側(cè)披裂運(yùn)動(dòng)良好，梨狀窩清潔?？谇火つの匆娖茲?。眼部檢查：視力右眼為0.4，左眼為0.8；眼壓右眼為14 mmHg，左眼為18 mmHg；右眼眼瞼略腫脹，結(jié)膜混合充血水腫(++)，上方結(jié)膜組織增生呈肉芽腫樣增厚，11：00點(diǎn)-1：00點(diǎn)位角膜緣上方鞏膜變薄，呈3個(gè)圓形深潰瘍，可透見后方棕色色素，9：00點(diǎn)-3:00位角膜緣可見一寬約2 mm-3 mm新月形向中央方向浸潤(rùn)緣呈潛掘狀浸潤(rùn)的潰瘍?cè)睿钸_(dá)基質(zhì)層，病灶處角膜僅為1/2角膜厚度，周邊角膜水腫，3：00點(diǎn)位角膜緣部潰瘍結(jié)膜覆蓋，余角膜透明，角膜后見塵狀KP(++)，房水閃輝(++)，前房中等深，瞳孔欠圓，直徑約3.0 mm，3：00點(diǎn)-6：00點(diǎn)位瞳孔緣虹膜后粘連，直間接對(duì)光反射存在，晶狀體皮質(zhì)輕度灰白色混濁，眼底隱約可見視乳頭界清色正，乳頭旁可見弧形斑，網(wǎng)膜呈豹紋狀，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈走行大致正常，黃斑中心凹反射不清。輔助檢查：抗蛋白酶3抗體(PR3)60U/ml (參考范圍0-5 U/ml)，cANCA 1?32陽性(參考范圍<1?10)。補(bǔ)體C3 0.88g/L(參考范圍0.9-1.8 g/L)。余免疫相關(guān)檢查未見異常。尿常規(guī)、腎功未見異常。胸部X線片：胸廓對(duì)稱，氣管居中，縱隔無移位。雙肺紋理增強(qiáng)，心臟形態(tài)、大小未見異常。雙隔光滑，膈肋角清晰。術(shù)后病理：結(jié)膜送檢組織被覆鱗狀上皮，上皮下見大量淋巴細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。診治經(jīng)過：初步診斷為肉芽腫性多血管炎、右眼壞死性角鞏膜炎。治療：確定無應(yīng)用激素禁忌癥后，全身給予甲強(qiáng)龍40 mg靜點(diǎn)，1次/日；使用7天后，改為醋酸潑尼松片35 mg，晨起頓服，環(huán)磷酰胺2片口服，隔日一次。局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，3次/日，聯(lián)合免疫抑制劑他克莫司滴眼液點(diǎn)眼， 2次/日，局部給予20%自體血清點(diǎn)眼，4次/日。同時(shí)維生素C 2.0 g靜點(diǎn)，1次/日，以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。激素及免疫抑制劑應(yīng)用同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血糖。治療3天后(2015年2月2日)，查體可見鞏膜壞死灶、角膜潰瘍?cè)顭o明顯變化，遂于2015年2月3日局麻下行右眼角膜病灶清創(chuàng)、冷凝聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。術(shù)后第1天及第2天給予右眼球旁注射地塞米松注射液2.5 mg，術(shù)后3天開始妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼， 3次/日，他克莫司滴眼液點(diǎn)眼， 2次/日，20%自體血清點(diǎn)眼，4次/日，余治療方案同上述。術(shù)后第5天，患者右眼前房炎癥反應(yīng)消退，第7天給予右眼結(jié)膜瓣縫線拆除后出院。出院查體：視力：右眼為0.4，左眼為0.8，眼壓：右眼為14 mmHg，左眼為17 mmHg。右眼結(jié)膜略充血，上方結(jié)膜組織覆蓋角膜創(chuàng)面良好， KP(-)，房水閃輝(-)，前房中等深，瞳孔欠圓，直徑約3.0 mm，直間接對(duì)光反射存在，余查體同術(shù)前?；颊?015年2月12日復(fù)查查體：右眼視力0.5，眼壓13 mmHg，上方結(jié)膜組織覆蓋角膜緣寬約2 mm，余角膜透明 ?；颊?015年3月20日復(fù)查病灶未見復(fù)發(fā)，免疫抗體均轉(zhuǎn)陰。

2討論

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with poly-angiitis，GPA)，曾稱韋格納肉芽腫(wegener`s granulomatosis，WG)[1]，為壞死性肉芽腫性血管炎，可累及多系統(tǒng)[2]。確切病因不明，可能與自身免疫相關(guān)；外傷、感染、過勞、飲酒以及局部炎癥等可能改變角膜與結(jié)膜的抗原穩(wěn)定性，誘發(fā)抗體產(chǎn)生，是本病自身免疫反應(yīng)的觸發(fā)因素。其臨床表現(xiàn)的“完整形式”體現(xiàn)在上、下呼吸道炎癥壞死性肉芽腫、主要累及小血管的系統(tǒng)性血管炎，和局灶性腎小球腎炎。無腎臟受累是疾病的“局限形式”。大部分患者有呼吸道感染癥狀，肺部受累可有咳嗽、咯血及呼吸困難，腎臟受累可有蛋白尿甚至腎功能衰竭，肝、脾、心臟、胃腸道均可受累，可危及生命。60%患者累及眼部[2]，眼部表現(xiàn)最常見的是眼球突出，以及角膜鞏膜炎。眼球突出可由眼球原發(fā)受累引起，其次是廣泛的鼻竇炎引起。其他常見的眼部表現(xiàn)包括結(jié)膜炎(4%到15%)，表層鞏膜炎，鞏膜炎，視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管炎，鼻淚管阻塞及淚囊炎，葡萄膜炎[3]。

診斷主要根據(jù)多器官受累的臨床癥狀和體征[2]。1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定了WG的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)最大的缺點(diǎn)是沒有涉及ANCA檢查，因?yàn)楫?dāng)時(shí)檢測(cè)此抗體的技術(shù)還未得到廣泛應(yīng)用。ANCA檢測(cè)是目前診斷GPA最敏感、最特異的方法，尤其是c-ANCA的特異性非常高，達(dá)80%-100%。處于早期或緩解期的GPA患者ANCA可呈陰性，并且與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，如病情緩解其滴度會(huì)降低[4]，可以作為疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)和療效判斷的評(píng)估指標(biāo)。另有研究表明，結(jié)膜活檢可為診斷提供支持[2]，同時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。以眼病首診的WG患者，眼科醫(yī)生易只關(guān)注其眼部表現(xiàn)而忽略其他病變。因此，認(rèn)識(shí)GPA的早期眼部表現(xiàn)及其全身改變，并盡早診斷并對(duì)癥治療，具有重要的臨床意義。

治療上聯(lián)合全身藥物和眼科早期干預(yù)可以減輕眼部病損程度，單純?nèi)響?yīng)用藥物對(duì)于眼部病損改善不滿意[7]。眼部癥狀的成功治療通?；谟行У娜碇委?，但有時(shí)，對(duì)于輔助診斷和控制局部溶解性病癥或復(fù)發(fā)，手術(shù)干預(yù)是必需的[8]。本例患者，通過手術(shù)切除病灶周圍的球結(jié)膜和病灶組織，以達(dá)到去除病灶活動(dòng)區(qū)域中的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及免疫介質(zhì)，從而達(dá)到阻止?jié)兊陌l(fā)展；在病變區(qū)域施行二氧化碳冷凝，促使細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，促使組織發(fā)生無菌性壞死，終止抗原抗體等物質(zhì)的產(chǎn)生；二氧化碳冷凝角膜緣血管使其產(chǎn)生永久性血栓[5]，阻斷血管傳遞激活抗原活性物質(zhì)，抑制自身免疫亢進(jìn)；同時(shí)輔以全身靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和口服免疫抑制劑，患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，聯(lián)合免疫抑制劑局部用藥，抑制局部細(xì)胞免疫反應(yīng)，促以消除炎癥、緩解癥狀，增強(qiáng)治療效果。

綜上，以眼部癥狀為首發(fā)的GPA患者，應(yīng)注意細(xì)心詢問病史，認(rèn)真觀察癥狀及體征，避免因只關(guān)注眼部癥狀而忽略全身病癥。及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療，可避免出現(xiàn)角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)機(jī)和較好的預(yù)后；同時(shí)，各科室間相互配合、聯(lián)合診治，多種治療方案多管齊下，可取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-05-26)

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)04-0679-02