剖宮產瘢痕部位妊娠52例診治分析

任江虹，王　麗

(1.洛陽婦女兒童醫療保健中心,河南 洛陽471000;2.解放軍第二零八醫院 優生優育中心,吉林 長春130062)

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剖宮產瘢痕部位妊娠52例診治分析

任江虹1，王麗2

(1.洛陽婦女兒童醫療保健中心,河南 洛陽471000;2.解放軍第二零八醫院 優生優育中心,吉林 長春130062)

近幾年來，隨著剖宮產率提高，影像診斷技術發展及醫務人員認識不斷提升，剖宮產瘢痕妊娠(CSP)病例越來越多被診斷和報道。本病如盲目操作常常致難以控制的大出血，不得不切除子宮甚至危及生命，比較兇險。本文回顧性分析我院從2009年1月-2014年12月收住院的52例CSP的臨床資料，探討其形成原因、早期診斷方法、臨床表現及目前常用治療方法，希望能進一步提高對該病的臨床認識，降低臨床風險，現報告如下。

1臨床資料

我院收住的2009年l月-2014年12月52例CSP患者，孕次平均3．6(2-7)次，其中9例2次以上剖宮產史，43例1次剖宮產史，本次妊娠時間距前次剖宮產平均4．5(1-10)年。患者術前均做了彩色多普勒超聲檢查，陰道彩超檢查確診45例(86.54%)，剖宮產切口部位提示不均質混合性包塊(10例)或孕囊(35例)，顯示包塊周圍有豐富血流信號。7例誤診為早孕、稽留流產、先兆流產、中孕引產。有的患者停經史明確，平均為46．2(37-115)d，有的沒有停經史。其中9例無陰道流血，43例患者有陰道流血，均檢查了血人絨毛膜促性腺激素(β-HC G)，平均值術前為31348(769-97654)U/L。

根據患者住院時陰道流血多少、貧血程度、血β-HCG值高低、胚胎是否存活、孕囊是否向宮腔生長、孕囊與膀胱之間的厚度等選擇不同治療方案：①藥物治療+清宮術：首選甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，肌肉單次注射50 mg/m2，據血β-HCG高低及周邊血流信號情況行超聲引導下清宮術。②雙側子宮動脈栓塞術聯合化療+清宮術：將MTX50 mg于雙側子宮動脈栓塞術時給予灌注化療，待胚胎死亡后，周邊血流信號情況及血β-HCG高低再行超聲引導下清宮術。③宮腔鏡監視下清宮術：于宮腔鏡下首先了解宮腔形態、血管分布、孕囊大小及附著位置等。了解清楚后用小號刮匙搔刮宮腔，蛻膜組織及孕囊大部分能被刮出，且出血不多。如著床部位與孕囊粘連致密，再行宮腔鏡檢查觀察組織殘留情況，多次對病灶部位搔刮，將其清除干凈。術后將MTX 50 mg注射于子宮頸部。本方法適用于孕囊與膀胱之間厚度大于2 mm，孕囊向宮腔方向生長者。④經腹妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術：適合于妊娠瘢痕破裂或大量陰道流血的孕囊向宮腔外生長的病例，手術創傷大，再次子宮瘢痕妊娠幾率更大。⑤腹腔鏡監視下宮腔鏡清宮術，必要時腹腔鏡修復子宮，腔鏡技術要求較高。⑥切除子宮：上述治療方案失敗需切除子宮。患者術后均需定期復查血β-HCG及超聲等，直至血β-HCG恢復正常。

本組35例選擇宮腔鏡監視下清宮術，8例選擇藥物治療+清宮術，5例選擇雙側子宮動脈栓塞術聯合化療+清宮術，3例選擇經腹妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術，1例選擇腹腔鏡監視下的宮腔鏡下清宮術。35例宮腔鏡監視下清宮術結局良好，無子宮穿孔、水中毒、中轉開腹發生。1例腹腔鏡監視下的宮腔鏡下清宮術，子宮也未穿孔。術中平均出血量37(15-150) ml，手術時間平均24．8(16-37) min；住院平均時間9．8(6-33) d，血β-HCG術后3-5 d平均下降85%(63%-94%)。病理結果符合診斷。出院前檢查子宮彩超無明顯異常，基本無陰道出血。

2討論

雖然近幾年來CSP病例逐漸增多，但CSP病因仍不明確，考慮與下列因素關系較緊密：子宮內膜損傷(剖宮產手術致子宮內膜間質蛻膜缺陷或缺失)、瘢痕愈合不良、瘢痕縫合部位切口錯位、子官內膜炎等。Maymon等[1]報道受精卵通過剖宮產切口的小裂隙植入到子宮肌層，其由大量的子宮肌層及纖維組織包裹后，形成瘢痕妊娠[2]。雖然CSP治療目前無統一方案，但盲目清宮可致子宮破裂、大出血、甚至休克，導致切除子宮或危及生命的不良后果。1997年Godin[3]等對CSP的超聲診斷首次提出標準：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁菲薄，彩色多普勒血流圖表現為高流低阻的血流信號。本組45例患者參照此標準，目前，彩色多普勒超聲檢查是最為簡便、直接、準確實惠的診斷CSP儀器，敏感性高達86.4%[4]。此外相關文獻報道，MRI對子宮肌層及其瘢痕組織清晰顯示，且對盆腔軟組織影像能區分明確，孕囊植入瘢痕時能準確判斷。

CSP確診后應立即終止妊娠，目前方法主要有手術和藥物保守，最終目標是清除妊娠病灶，將患者風險降到最低。藥物治療首選MTX，以殺死滋養細胞，使絨毛脫落。但單純藥物治療住院時間較長，患者的身心痛苦及花費明顯增加，多個文獻顯示宮腔鏡清宮方案較為安全省時，Robinson 等[5]認為腹腔鏡引導下的宮腔鏡手術能夠降低對膀胱的損傷，對病灶植入較深的患者非常適用。通過對基質金屬蛋白酶組織抑制劑1，2(TMP-1，2)和基質金屬蛋白酶9(MMP-9)在瘢痕子宮組織中的表達研究，李瓊等[6]從分子生物學角度提出通過降低瘢痕化程度及減少瘢痕愈合不良，可降低了CSP的發生，在治療上提出了一個新思路。通過給大鼠瘢痕子宮里注射內皮生長因子，Lin 等[7]證實瘢痕處血管、內膜、肌肉可獲得再生，這使人類子宮瘢痕組織獲得再生變成可能。有文獻報道在孕8周前絨毛與子宮蛻膜關系尚不穩定，兩者易于分離，直接清宮出血往往不多。但隨著醫療發展及對CPS認識逐漸提高目前盲目清宮是絕對禁止的，隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡治療CSP將逐漸放在一個重要地位。本組研究表明，彩超及血β-hCG檢測對診斷CSP有重要意義，宮腔鏡監視下清宮術能準確定位妊娠病灶，且在清除妊娠病灶，減少手術時間及術中出血方面及避免子宮破裂方面優勢明顯，是有效安全省時的治療方法，值得臨床推廣，同時也應據不同情況對患者采用個體化的適當療法。

參考文獻：

[1]Maymon R，Svirsky R，Smorgiek N，et al．Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy[J]．J Ultrasound Med，2011，30(9)：1179．

[2]Sedeghi H，Rutherford T，Raekow BW，et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature[J]．Am J Perinatol，2010，27(2)：111．

[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J．An eetopic pregnancy developing in a previous caesarian section scaf[J]．Fertil Stefil，1997，67(2)：398．

[4]Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean sear eetopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J]．Obstet Gynecol，2006：107(6)：1373．

[5]Robinson J，Dayal M，Gindoff P,et al.A novel surgical treatment for caesarean scar pregnancy：laparoscopically assisted operative hysteroscopy[J].Fertil Steril，2009，92(4)：1497.e13.

[6]李瓊，郭遂群，柳大烈，等.基質金屬蛋白酶9 和基質金屬蛋白酶組織抑制劑1，2 在子宮剖宮產瘢痕中的表達和相關性[J].南方醫科大學學報，2012，32(9)：1336.

[7]Lin N，Li X，Song T，et al．The effect of collagen -binding vascular endothelial growth factor on the remodeling of scarred rat uterus following full-thickness injury[J]．Biomaterials，2012，33(6)：1801．

(收稿日期：2015-04-17)

文章編號：1007-4287(2016)04-0667-03