急性Stanford B型主動脈壁間血腫13例臨床分析

王雪鋼，白斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

作者單位： 621000　四川省綿陽市中心醫院血管外科

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急性Stanford B型主動脈壁間血腫13例臨床分析

王雪鋼，白斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

【摘要】目的分析急性Stanford B型主動脈壁間血腫的臨床特點及診治情況。方法2013年6月—2014年8月共收治13例急性Stanford B型主動脈壁間血腫患者，入院初始均采用降壓、止痛、鎮靜為主的藥物治療，通過CT血管造影(CTA)嚴密觀察，對于病情發展者選擇主動脈腔內修復術。結果藥物治療過程中，5例患者血腫均較穩定，經藥物治療后緩解出院；2例10 d后血腫增大而進行腔內修復術；6例伴發有主動脈潰瘍而選擇腔內手術。5例藥物治療患者隨訪3~14個月，CTA示壁間血腫均有不同程度吸收，未再次出現胸背部疼痛癥狀。8例腔內治療者隨訪6個月，血腫大部分已吸收，未發生內漏、支架移位等并發癥。結論對急性Stanford B型主動脈壁間血腫可在CTA嚴密觀察下，首先進行降壓、止痛、鎮靜為主的藥物治療，若血腫增大或伴發主動脈潰瘍等情況，則應及時行腔內修復術。

【關鍵詞】主動脈壁間血腫，Stanford B型，急性；藥物治療；腔內修復術

主動脈壁間血腫(aortic intramural hemotoma，AIH)通常被視為主動脈夾層(aortic dissection，AD)的一種先癥病變或特殊類型，它與穿透性粥樣硬化主動脈潰瘍(penetrating atherosclerotic aortic ulcer,PAU)和AD統稱為急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes, AAS)。在急性主動脈綜合征中AIH占10%～30%[1]，在臨床上其實并不少見，其病因復雜，機制尚不明確。對于局限于降主動脈的Stanford B型壁間血腫，治療仍存爭議，但已有少量病例報道采用腔內支架治療取得了良好效果[2]。現將筆者對急性Stanford B主動脈壁間血腫的治療經驗總結報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2013年6月—2014年8月共收治Stanford B型主動脈壁間血腫患者13例，均符合急性Stanford B型主動脈壁間血腫診斷標準[3]：(1)發病時間<14 d；(2)CT血管造影(CTA)未見明確的內膜撕裂口和直接的血流交通；(3)血腫厚度>5 mm。均經行CTA檢查確診。其中男8例，女5例；年齡47～76(64.5±2.3)歲；入院時收縮壓均>150 mmHg，平均收縮壓(162±8)mmHg；發病至就診時間(17.2±4.5)h。

1.2臨床特征所有患者均有不同程度的胸背部疼痛，血壓明顯升高(收縮壓>150 mmHg),CTA均提示Stanford B型主動脈壁間血腫,心電圖未見明顯異常(無1例心肌梗死患者)，3例患者心臟彩超提示有少量胸腔積液。

1.3治療與預后入院后均使用硝普鈉、艾司洛爾進行降壓、控制心率(收縮壓控制在110~130 mmHg，心率控制在70次/min左右)；同時予以止痛、鎮靜對癥治療，嚴密觀察病情變化。治療7～10 d后行CTA檢查，其中5例顯示血腫穩定，未發現主動脈破口及潰瘍，癥狀緩解后出院；2例血腫有增大，選擇人工血管覆膜支架腔內修復術治療；6例伴發有主動脈潰瘍，也選擇腔內修復術手術治療。見表1。

1.4隨訪結果5例藥物治療患者隨訪3～14個月，中位時間8.4個月，CTA示壁間血腫均有不同程度吸收，未再次出現胸背部疼痛癥狀。8例腔內治療者均隨訪6個月，血腫大部分已吸收，未發生內漏、支架移位等并發癥。所有患者未發展成典型的主動脈夾層及主動脈瘤。見表1。

表1　13例AIH基本資料及治療、隨訪情況

2討論

2.1病理基礎AIH的主動脈內膜完整,血腫與主動脈管腔之間無直接血液交通，但在AIH的發展過程中可發生內膜破裂。AIH位于中膜與外膜之間，血腫離外膜非常近，因此AIH比典型AD更易破裂，對于AIH的治療重點就在于預防血腫繼續發展[4]。主動脈壁間血腫的預后，一是與主動脈是否有穿透性潰瘍有關；二是與是否仍有撕裂的內膜片存在有關；三是與血壓控制是否穩定有關[5]。治療方式的選擇及治療重點也與此息息相關。另外，Ⅲ、Ⅳ類夾層可以伴有主動脈壁間血腫，或者由AIH演變而來。Evangelis等[6]證明AIH最常見并發癥是形成主動脈瘤或假性動脈瘤，完全吸收僅占1/3，僅有少部分發展為經典AD。所以，藥物治療的目的是控制血壓、心率，盡量使血腫在穩定的狀況下自我逐步吸收，減少或杜絕向AD發展。入院后行早期強化藥物治療以恢復正常血壓和減少左心室射血分數為目標，從而阻止血腫繼續延伸或主動脈壁破裂，減少外科手術的干預[7]。

2.2治療方式有研究者中期隨訪主動脈壁間血腫患者后分析，于Stanford A型患者，外科手術治療可降低病死率，對大多數B型主動脈壁內血腫患者，藥物治療效果好(目前藥物治療主要以控制血壓、心率為主，從而達到緩解疼痛，穩定血腫的目的)，介入覆膜支架對有破裂風險的高危患者臨床效果滿意。劉剛等[8]治療16例壁間血腫患者后指出：A型AIH應積極外科手術替換病變血管，對于B型AIH可以在嚴密隨訪下行藥物治療，如果患者同時合并主動脈潰瘍病變，可以選擇腔內隔絕治療。另一些研究亦認為，穩定型或沒有并發癥的AIH應首先采用內科保守治療，而不是有創性干預治療[9]。本組也是均行藥物保守治療，在治療過程中發現血腫有發展或伴有潰瘍時才選擇行腔內手術治療，并取得了良好的臨床效果。一項178例AIH的研究發現A型AIH與主動脈夾層病死率無差別，應用藥物治療的A型AIH有較高病死率，而B型AIH病死率低于主動脈夾層，但差異無統計學意義[10]。B型患者手術的風險較大[11，12]，30 d內病死率達33%，保守治療病死率僅為8%。

國內外大多數研究主張Stanford A 型AIH應盡早手術治療，Stanford B 型AIH 采用內科保守治療，但對疼痛、血壓難以控制、血腫厚度增大、合并主動脈潰瘍、假腔對真腔有一定壓迫或有各種破裂先兆的Stanford B 型主動脈壁間血腫應采取積極的腔內覆膜支架治療[13]。早期的腔內支架植入可以對局部管壁起到加強的作用同時降低應力的影響，可能對減少后期動脈瘤形成有一定幫助[14]。隨著覆膜支架的廣泛使用，這一腔內治療技術可以作為急診治療降低AD先兆破裂的一個方法。根據循證醫學經驗表明凡是懷疑急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)者，為防止猝死，降低病死率，均應積極給予外科干預治療，而且對有高血壓、糖尿病史患者的中老年人還應在治療上更積極主動為宜，提早選擇外科干預或支架被覆技術[15]。但是必須掌握好手術的指征及時機，AIH外科手術治療的適應證是：(1)受累主動脈管徑≥60 mm；(2)主動脈管徑和血腫厚度增大；(3)出現并發癥，如AD、主動脈潰瘍、主動脈瘤或破裂[16]。

對主動脈增強CT提示有造影劑外溢、穿通性潰瘍、局限性夾層形成，或胸腔積液等破裂傾向或形成典型Stanford B型主動脈壁內血腫傾向的患者[17]，解剖條件適合的，可積極采用主動脈腔內覆膜支架置入術。本組患者中，筆者也僅僅是對保守治療過程中血腫有發展或伴有主動脈潰瘍的患者行手術治療，對于血腫穩定有吸收趨勢的則堅持藥物保守治療。

綜述，對于Stanford B型AIH患者，早期以藥物保守治療為主，嚴密進行CT隨訪，目標是防止主動脈破裂或避免出現經典的AD進展，以利選擇手術時機并減少實施復雜主動脈手術的可能，這與美國胸心血管外科學會指南的治療原則也是一致的[18]。

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論著·臨床

The treatment experience of 13 cases with Stanford B type aortic intramural hematomaWANGXuegang,BAIDou,WUShaohui,ZHANGXiaojie,JIANGLanshan.DepartmentofVascularSurgery,MianyangCentralHospital,SichuanPro-vince,Mianyang621000,China

Correspondingauthor:JIANGLanshan,E-mail:422242431@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical characteristics, diagnosis and treatment experience of acute B type Stanford aortic intramural hematoma.MethodsFrom June 2013 to August 2014, 13 patients with acute B Stanford type aortic intramural hematoma were enrolled, the initial admission are treated with lower blood pressure, releasing pain and given sedation treatment, CT angiography (CTA) were performed to observe the disease progression, and patients with disease progression were treated with aortic endovascular repair.ResultsIn the course of drug treatment, 5 patients were more stable, after drug treatment, they were discharged from hospital, and 2 patients the intramural hematoma enlarged after 10 days, and they were treated with endovascular repair, 6 cases with aortic ulcer were selected intraluminal surgery. 5 patients with drug treatment were followed up for 3-14 months, the CTA showed that the intramural hematoma was absorbed in different degree, and there was no chest and back pain occurred again. 8 patients were followed up for 6 months, the majority of the hematoma was absorbed, and there were no complications such as peri-stent leakage and stent displacement.ConclusionFor patients with Stanford type B aortic intramural hematoma, under the strict observation by CTA, patients can be treated with medicine first, if hematoma enlargement or comorbid aortic ulcer, endovascular repair should be selected.

【Keywords】Aortic intramural hematoma，Stanford B,acute; Drug therapy; Endovascular repair

收稿日期：(2015-07-03)

【DOI】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.12.003

通信作者：蔣嵐杉，E-mail:422242431@qq.com

作者單位： 621000四川省綿陽市中心醫院血管外科