光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入診療中的應(yīng)用價(jià)值

高麗華,劉展睿,胡慶鷹,王智慧*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041;1.吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院;2.華北石油廊坊礦區(qū)第一醫(yī)院)

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光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入診療中的應(yīng)用價(jià)值

高麗華1,劉展睿1,胡慶鷹2,王智慧1*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041;1.吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院;2.華北石油廊坊礦區(qū)第一醫(yī)院)

目前，光學(xué)相干斷層成像(OCT，optical coherencetomography)技術(shù)是全球新研制的診斷冠狀動(dòng)脈具體情況的介入性影像方法，其使生物組織成像的原理是通過(guò)光學(xué)干涉、紅外線技術(shù)實(shí)現(xiàn)的。體現(xiàn)了實(shí)時(shí)的高分辨率的無(wú)損的特點(diǎn)。隨著OCT技術(shù)在冠心病領(lǐng)域研究中的報(bào)道逐漸增多和成熟，使其成為目前備受國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的精確影像學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)，且其在臨床應(yīng)用中逐漸呈現(xiàn)了不可替代的優(yōu)勢(shì)。首先，OCT具有1-3 mm的強(qiáng)組織穿透能力。并且OCT的軸向分辨率為10-15 μm，側(cè)向分辨率為20-90μm，分別高于IVUS10倍及 3倍。較高的分辨率使得OCT成像接近組織學(xué)成像水平。但是應(yīng)用較多的時(shí)域OCT(TDOCT)成像技術(shù)在操作中應(yīng)該通過(guò)球囊將受損血管近端進(jìn)行阻塞，并且步驟錯(cuò)綜復(fù)雜，還會(huì)誘發(fā)很多并發(fā)癥，如缺血等，在操作上具有一定的局限性，尤其是對(duì)于左主干開口等嚴(yán)重病變，這就在因此使OCT技術(shù)在臨床上的推廣和應(yīng)用受到了極大的阻礙。但由于近10年OCT(FD-OCT)新技術(shù)的不斷研發(fā)，克服了成像時(shí)間長(zhǎng)，需要血流阻斷等一些技術(shù)缺陷，并且從空間層面改善了分辨率，使OCT成像方法在臨床上受到了認(rèn)可[1]。鑒于以上，現(xiàn)將OCT技術(shù)在冠心病介入治療中評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)綜述如下。

1更易于辨別易損斑塊

易損斑塊指的是一種粥樣核，其主要是由大量的細(xì)胞碎片和細(xì)胞外脂質(zhì)核心構(gòu)成的，并含有豐富的炎性細(xì)胞，如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等[2,3]。OCT技術(shù)對(duì)活體組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)完成斷層成像時(shí)充分利用了寬帶光源特有的短程相干原理，因此可以清晰的捕捉到冠狀動(dòng)脈血管橫斷面的圖像，是一種光學(xué)檢測(cè)手段。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)能夠顯現(xiàn)出冠狀動(dòng)脈中新發(fā)的微小血栓、內(nèi)膜是否發(fā)生夾層和侵蝕等，有利于準(zhǔn)確的測(cè)定易損斑塊纖維帽中所含有的細(xì)胞成分及其厚度[4]，是目前在國(guó)際上人工的對(duì)斑塊進(jìn)行危險(xiǎn)分層的有效武器。相關(guān)的研究數(shù)據(jù)表明[5,6]： OCT技術(shù)在識(shí)別鈣化斑塊、纖維斑塊、易損斑塊等血管內(nèi)成分中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)不能清晰成像的斑塊及血栓，在OCT技術(shù)中均能準(zhǔn)確的、清晰的呈現(xiàn)出來(lái)。此外，OCT還可有效的評(píng)估冠狀動(dòng)脈臨界受損或病變的預(yù)后情況。通過(guò)開展對(duì)42塊冠狀動(dòng)脈斑塊的比較性研究發(fā)現(xiàn)，相比于IVUS[7]，OCT可以更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管內(nèi)膜增生脂質(zhì)池的情況，能提供詳細(xì)的結(jié)構(gòu)信息和性狀，并且安全可靠。Kume等[8]從38例心臟標(biāo)本內(nèi)共獲取108個(gè)血管病變，然后對(duì)其分別行組織學(xué)、IVUS、OCT檢查。對(duì)于經(jīng)組織學(xué)診斷出的易損斑塊，其中OCT技術(shù)診斷達(dá)到的敏感性為90%、特異性是79%，但是IVUS在識(shí)別易損與非易損兩類斑塊中沒有明顯的區(qū)別。OCT對(duì)于易損斑塊的顯示更較其他成像方式有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛患者斑塊的穩(wěn)定性方面判定以及進(jìn)行危險(xiǎn)分層都有極大的幫助,尤其是臨床上當(dāng)遇到經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查術(shù)后仍然不能明確診斷者，應(yīng)優(yōu)先考慮行OCT檢查，以便于提前發(fā)現(xiàn)和處理即將破裂的不穩(wěn)定斑塊，預(yù)防并發(fā)癥，提高預(yù)后水平。

2更準(zhǔn)確地對(duì)PCI術(shù)后診斷性評(píng)估

由于分辨率較高，多項(xiàng)研究[9-11]證實(shí)，對(duì)于PCI手術(shù)后血管中膜撕裂引起的血管夾層、支架貼壁障礙、支架中組織脫垂等并發(fā)癥，OCT技術(shù)的靈敏度更高。

2.1支架貼壁不良OCT能夠?qū)ι锝M織的淺表微結(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層成像，因此可以清晰的展示支架橫截面，顯示冠狀動(dòng)脈造影無(wú)法發(fā)現(xiàn)的重要信息，及時(shí)在鈣化病變處發(fā)現(xiàn)急性支架貼壁不良。從而可避免大的支架貼壁不良所導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[12]，克服了以往的成像手段無(wú)法準(zhǔn)確而迅速的得到疾病發(fā)展的缺點(diǎn)，有效的預(yù)防心血管事件的發(fā)生率。

2.2組織脫垂包括斑塊脫垂和血栓脫垂。由于光學(xué)通訊檢測(cè)微弱的光學(xué)信號(hào)技術(shù)應(yīng)用于OCT，使其具有很高的靈敏度。有研究證實(shí)，在OCT的冠脈成像中，當(dāng)圖像出現(xiàn)表面光滑，且不伴有信號(hào)衰減情形出現(xiàn)時(shí)為明顯的斑塊脫垂；而當(dāng)有血栓脫垂的情況出現(xiàn)時(shí)，圖像的表面呈現(xiàn)不規(guī)則，并伴有明顯的信號(hào)衰減的特征。應(yīng)用OCT可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓并優(yōu)化介入治療策略。

2.3冠狀動(dòng)脈夾層當(dāng)不存在真正的管腔狹窄時(shí)，夾層的治療沒有意義，OCT技術(shù)利用其三維成像技術(shù)，使操作者從三維結(jié)構(gòu)上更加形象的對(duì)疾病產(chǎn)生直觀的認(rèn)識(shí)和理解，保證采集數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性，因此可以辨別冠狀動(dòng)脈管腔是否真正的存在狹窄，使得在PCI術(shù)中可以及時(shí)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)夾層，成為臨床診斷評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈夾層更加準(zhǔn)確有效的手段。

3準(zhǔn)確的評(píng)估內(nèi)膜覆蓋的厚度

新生內(nèi)膜增生(NIH)同樣是引起支架中再狹窄的關(guān)鍵因素。OCT和IVUS兩種技術(shù)均能夠通過(guò)對(duì)內(nèi)膜增生和支架內(nèi)管腔的面積進(jìn)行測(cè)定進(jìn)而評(píng)估NIH具體情況。相關(guān)的動(dòng)物研究結(jié)果指出：相比于IVUS，OCT測(cè)定的管腔面積結(jié)果更匹配組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果[13]，提示擁有極高分辨率的OCT可以對(duì)厚度較薄的NIH進(jìn)行識(shí)別，Kwon等[14]通過(guò)對(duì)243位病人實(shí)行支架置入術(shù)(支架置入平均時(shí)間為一年)，然后分別做OCT和IVUS兩種檢測(cè)，測(cè)定結(jié)果表明：在檢出NIH方面，OCT具有更高的檢出率和識(shí)別效率，IVUS只能夠診斷NIH病變面積>14．7%病人，該結(jié)果與Suzuki等[15]得出的結(jié)論相印證。

4對(duì)于多支病變有效地確定罪犯血管

有文獻(xiàn)[16]報(bào)道的在AMI病人中OCT技術(shù)能達(dá)到73%的斑塊破裂發(fā)現(xiàn)率，IVUS 僅達(dá)到40%。另外，雖然說(shuō)IVUS技術(shù)能夠呈現(xiàn)出全部的血栓，顯像為突入管腔的不規(guī)則樣，不能夠準(zhǔn)確的判斷屬于白血栓還是紅血栓。僅憑借血栓體積模糊的進(jìn)行判斷，附壁的、小的被歸為白血栓，大的被歸為紅血栓。由于IVUS的分辨率較低，使其不能較好的識(shí)別小血栓。但是OCT則有不同之處，其分辨率極高、對(duì)紅細(xì)胞具有不透光性，因此可以憑借不同的透光性將白血栓和紅血栓區(qū)別開來(lái)，還能夠由光強(qiáng)度的強(qiáng)弱了解血栓的成分和陳舊狀態(tài)[17]。白血栓通常較明亮，形狀不一，當(dāng)其和內(nèi)膜撕脫時(shí)不易被識(shí)別，需要依據(jù)四周內(nèi)膜的完整程度進(jìn)行綜合評(píng)估。紅血栓明亮、其表面呈規(guī)則狀，其下部屬于暗區(qū)，為“火焰狀”。因此在識(shí)別斑塊破裂方面，OCT 和 IVUS相比，前者具有較大的優(yōu)勢(shì)。IVUS 能夠準(zhǔn)確的識(shí)別大斑塊破裂，但并不能夠高效的識(shí)別小斑塊破裂和因斑塊破裂引起的附壁血栓。OCT一方面能夠準(zhǔn)確的顯像斑塊破裂，另一方面還能夠?qū)S帽厚度進(jìn)行測(cè)量，定位破口位置和評(píng)估附壁血栓等具體內(nèi)容。

但是值得注意的是，OCT在應(yīng)用中同樣也有局限性，穿透力弱是其最大的缺陷，探測(cè)深度最大值僅達(dá)到1.25 mm，而IVUS 技術(shù)可高達(dá)5 mm。但和不穩(wěn)定因素有關(guān)的斑塊特點(diǎn)均呈現(xiàn)在管腔面 500 μm 內(nèi)，基于此，就關(guān)于探討損斑塊、斑塊破裂的研究中，OCT可以滿足其探測(cè)深度[18]。并且OCT還能夠高效的識(shí)別血栓、斑塊破裂、附壁血栓等，相比于IVUS，OCT在確定穩(wěn)定病變、 “罪犯”病變和“罪犯” 血管方面的優(yōu)勢(shì)更明顯，特別是對(duì)于靜息性心絞痛病變，冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)在診斷中面臨著困難或呈現(xiàn)多支病變而不易明確罪犯血管中，OCT 診斷價(jià)值更加明顯。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1207-03

(收稿日期：2015-05-27)