妊娠合并卵巢惡性腫瘤1例

劉倩倩，陳雅暖，牟飛飛，屈艷芳，張可新，滕　紅

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

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妊娠合并卵巢惡性腫瘤1例

劉倩倩，陳雅暖，牟飛飛，屈艷芳，張可新，滕紅*

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

1臨床資料

患者孫某,女性，42歲，平素月經規律，量中,末次月經：2014-5-14，推算預產期為2015-2-18。3胎1產，19年前順產一女嬰，既往人工流產一次。停經30余天自測尿妊娠試驗(+)，停經40余天腹部超聲提示宮內妊娠囊，右附件區包塊，大小約4.6 cm×4.8 cm；停經5月余行腹部超聲提示右附件區包塊，大小約14 cm×15 cm，囊實性。患者停經35 2/7周，再次出現宮縮，間隔約10 min，持續約2 min，內診：宮頸軟，宮頸管消退100%，宮頸開大2 cm，S=-3，先露兒頭，三維彩超回報：宮內單活胎，子宮右側見20.0 cm×13.8 cm的不均質包塊，形態規則，界限尚清，CDFI可見少許血流信號，明確臨床診斷：3胎1產 孕35 2/7周 縱產式 LOA 先兆早產 卵巢腫瘤。入院后患者及家屬要求保胎，給予硫酸鎂保胎治療，暫緩解。停經35 4/7周，14:00再次出現規律宮縮，間隔5 min，持續40 s，產程已經發動。患者右附件區包塊囊實性，不均質，迅速增大，其內可見少許血流信號，且患者孕期體重明顯減輕，考慮卵巢腫瘤不除外惡性病變，與患者及家屬溝通，節假日急診術中無法行快速病理，僅可行卵巢腫瘤剝除術，若術后病理回報為惡性需二次開腹。考慮患者為經產婦，與患者及家屬溝通，患者及家屬要求經陰道分娩，遂于2015-01-18 16：50經陰道分娩一男性活嬰。產后觀察2 h，患者出血量不多，生命體征平穩，安返病房。產后第2日行婦科檢查：陰道內少許血性惡露，宮頸表面尚光滑，子宮前位，大小約14 cm×10 cm×10 cm，無壓痛，活動度良。右附件區可觸及一囊實性腫物大小約15 cm×14 cm×13 cm，活動欠佳，無壓痛。左附件區未觸及異常。宮頸液基細胞：無上皮內病變或惡性病變(NILM)。HPV-DNA：陰性；婦科彩超回報：產后子宮，右附件區見14.6 cm×13.3 cm，形態尚規則，界限尚清，內見7.2 cm×6.0 cm稍強回聲。腫瘤標記物回報CEA：3.883U/ml,CA：125 212.1U/ml，CA：199>240.0U/ml ，HE4 ：296.6pM。卵巢腫瘤標記物均有升高，不能排除卵巢惡性腫瘤，為明確腫瘤性質，需行手術治療，與患者及家屬溝通，擇期手術。產后第5日擇期行剖腹探查術，術中見深黃色粘稠腹水量約200 ml，吸取腹水20 ml送腫瘤脫落細胞檢查。吸盡腹水，洗手探查見：右側附件腫物大小約15 cm×14 cm×13 cm，與右側盆壁及腸管粘連，鈍性分離粘連后見腫瘤近蒂部表面約5 cm×7 cm面積組織糟脆，其上一破裂口長約3 cm，有膠凍樣粘液流出。子宮大小約12 cm×10 cm×8 cm，表面可見充血及炎性增生。左附件區未見明顯異常。大網，闌尾，腹膜及腸管表面未見明顯異常。切除右側附件送快速病理，快速病理結果回報：(右側卵巢)交界性粘液性腫瘤，局部伴上皮內癌，不能完全除外伴有浸潤性癌，待石蠟切片充分取材最后確定。目前考慮卵巢惡性腫瘤、有包膜破裂，向患者家屬交代病情后，行全子宮切除術、雙附件切除術、大網切除術。手術順利，術中輸紅懸2U，術終血壓110/60 mmHg，脈搏80次/分。術后患者安返病房。術后給予一級護理，禁食水，留置導尿，經右側腹壁留置盆腔引流管，多功能生命體征監護，持續低流量吸氧，補液及對癥治療。術后第三天復查血常規：白細胞20.8×109/L，中性粒細胞93.0%，血紅蛋白130 g/l，血小板357.0×109/L。術后第5日病理回報：(右側卵巢)交界性粘液性腫瘤，局部有癌變(粘液性腺癌)。子宮平滑肌瘤，宮腔內膜間質呈蛻膜改變，并見出血及壞死，慢性宮頸炎，(左卵巢)未見癌，表面有蛻膜反應，(左卵管)未見著變，(大網)內見炎細胞浸潤，間皮細胞增生，上皮下有蛻膜反應，闌尾：慢性炎癥，漿膜面有較多慢性炎細胞浸潤，間皮細胞增生，上皮下有蛻膜反應。(腹水)送檢標本內有大量紅細胞，較多中性粒細胞及間皮細胞，未見惡性細胞。繼續密切觀察病情。明確臨床診斷卵巢癌Ic期，正常產產后，子宮肌瘤，建議術后予化療，患者及其家屬要求轉回當地醫院繼續治療，遂出院。目前仍在隨訪中。

2討論

卵巢囊腫合并妊娠比較常見，但妊娠合并卵巢惡性腫瘤的機會卻很少,Gasim 等報道亞洲妊娠合并卵巢癌發病率為：0.106/1000，病理類型以上皮性癌為主[1]。診斷取決于產前婦科檢查和孕期的B超檢查。Bignardi[2]等報道婦女受孕后最初3個月內，婦科雙合診和三合診是發現卵巢腫瘤最可靠的方法之一，但如妊娠已超過4個月時，無論盆腔檢查或腹部檢查往往難以捫及直徑8 cm大小的卵巢腫瘤，故盆腔檢查應在孕早期進行，以提高診斷的準確性[3]。妊娠合并的卵巢惡性腫瘤如腫物>5 cm，應在16周左右剖腹探查及時發現惡性情況的存在。少數人因腫物扭轉、破潰出現急腹癥[4]。本例中病人懷孕后未定期孕檢，短期內腫瘤迅速增長，缺乏早期的盆腔檢查、腹部檢查以及超聲診斷依據，錯過了最佳治療時機。

卵巢惡性腫瘤的某些臨床癥狀影響進食，腫瘤細胞無限增殖消耗增多，孕婦得知病情后精神壓力增大等因素造成胎兒宮內發育遲緩，增大的子宮及腫瘤細胞的快速生長可能會誘發卵巢腫瘤的扭轉，繼而誘發流產、早產的發生，圍生兒死亡率的升高[5]。本例于停經35 4/7周發生早產，可能與腫瘤惡性細胞無限增殖誘發宮縮有關。

胎兒若一旦早產，對于卵巢惡性腫瘤的進一步處理也是非常重要。本例經系統檢驗檢查后，于產后第五日行擇期剖腹探查術，發現患者卵巢癌Ic期，為患者預后及延長生存期爭取了時間。

本例夜間早產，夜班急診術中無法行快速病理，僅可行卵巢腫瘤剝除術，若術后病理回報為惡性需二次開腹，遂未行剖腹產及卵巢腫瘤切除術，避免了二次開腹，既減少了病人的痛苦與費用，又避免了浪費其他醫務人員的時間與精力。故而正確的病情判斷至關重要，要求相關醫務人員有扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗及果斷的處理決策。

參考文獻：

[1]Gasim T,Dakhiel,SSA,Ghamdi AAA,et al.Ovarian tumors associated with pregnancy :a 20-year experience in a teathing hospital[J].Arch Gynecol Obstet ,2010,282 :529.

[2]Bingnardi T,Condous G.The management of ovarian pathology in pregnancy[J]．Best Prac Res Clin Obtet Gynaecol,2009,23:539.

[3]崔李寧.妊娠合并卵巢腫瘤的診治進展[J].現代實用醫學，2014,26(3)：243.

[4]Erin A,Michiko K,Mayu Y,et al.Fto-maternal outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer:a systematic reciew of literature[J].Europena Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology,2015,186:97.

[5]Barkri YN,Ezzat A,Akhter,et al.Maligant germ cell tumars of theovary.Perganacy considerations[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000,90:87.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1186-02

(收稿日期：2015-05-10)