高脂血性胰腺炎11例診治分析

王鐵龍，賈明庫，由廣強，林瑞新

(吉林大學第二醫院，吉林 長春130041)

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高脂血性胰腺炎11例診治分析

王鐵龍，賈明庫，由廣強，林瑞新*

(吉林大學第二醫院，吉林 長春130041)

急性胰腺炎是外科常見的急重癥之一，其主要病因為飲酒和膽道結石，隨著生活環境和生活方式的改變，當前高脂血癥性胰腺炎所占比例大大增加，約占10%-12%，而在妊娠期比例可高達50%以上[1,2]。現總結我院肝膽胰外科2013-2014年收治并且診斷為高脂血癥性胰腺炎的病例11例，分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

11例患者均以腹痛伴惡心、嘔吐為主訴入院，其中男性6例，女性5例，男女比例為1.2∶1。10例發病當日入院，1例患者于當地住院5天后入院。年齡21-56歲，平均為39歲。重型胰腺炎5例，輕型胰腺炎6例。死亡患者1例，治愈患者10例。

1.2病史資料

11例患者中5例有高脂血癥病史，均無膽道結石及病史，入院后行CT及彩超檢查可證實無膽道結石，發病前均無飲酒史。

1.3檢驗指標

①血清甘油三脂11例患者血清甘油三脂均高于正常，范圍為8.55-23.02 mmol/L，其中3例入院當日乳糜血，無法檢出。②血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶11例患者中血淀粉酶高于正常值5人，范圍為275-1769 U/L,其中病情危重者2例血淀粉酶分別為1357和402 U/L，死亡1例。血脂肪酶升高者5例，范圍為199-453 mmol/L。尿淀粉酶升高者9例，范圍為1412-7297 mmol/L。 ③入院時血糖血糖高于正常值者9例，超過13 mmol/L者2例，死亡1例。④入院時血鈣水平血鈣低于正常值者3例，范圍為0.80-1.96 mmol/L，死亡1例。

⑤白細胞及血小板水平白細胞高于正常者10例，血小板低于正常者1例。⑥C反應蛋白CRP高于正常值者2例，病情均危重，死亡1例，另一患者接受CRRT治療后好轉。

1.4胰腺CT檢查入院時不同程度的胰腺腫脹及周圍滲出。

1.5診斷標準“中國急性胰腺炎診治指南 ”標準[3],同時具備以下診斷要求:①有高脂血癥病史;②發病后血清三酰甘油(TG) 值≥11.30 mmol/L;③起病前未飲酒;④排除其他導致胰腺炎原因。

2治療經過及轉歸

①治療經過：入院后所有患者均給予保守對癥治療：禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌、抑制胰酶。補液(內不含脂肪乳劑)等對癥治療，對于胰腺周圍滲出嚴重者5例采取彩超引導下置管引流。病情危重者2例，其中1例采取血置換療法。②轉歸：住院時間為7-90天，治愈出院10人，死亡1人。

3討論

近年來隨著生活環境的改善，生活方式的不規律等原因，高脂血癥的患者顯著增多。據最新的美國內分泌協會臨床實踐指南，將血甘油三酯水平分級如下：①正常：低于150 mg/dl；②輕度升高：150-199 mg/dl；③中度升高：200-999 mg/dl；④重度升高：1000-1999 mg/dl；⑤極重度升高：大于2000 mg/dl;有研究證實甘油三酯水平達到重度升高以上時發生胰腺炎的風險顯著提高，與正常人相比，當甘油三酯水平超過1 000 mg/dl時，胰腺炎的發病率將提高5-10倍，超過2 000 mg/dl時發病率提高10-40倍[4]。高脂血癥誘發胰腺炎的機制為血清中的脂質顆粒可以堵塞胰腺毛細血管，胰腺血液循環障礙，導致胰腺缺血，炎細胞浸潤甚至壞死。胰蛋白酶原及脂肪酶原在胰腺內部被激活，造成胰腺自身消化及滲出，胰腺的滲出及水腫使得胰液排出更加困難，形成惡性循環[5]。 甘油三脂在胰腺中被脂肪酶分解成為游離脂肪酸，過多的游離脂肪酸對胰腺細胞有直接毒害作用[6]。高脂血癥性胰腺炎的治療大體分為胰腺炎的治療和降血脂治療，治療期間密切關注病情變化。治療胰腺炎方面包括：禁食水、胃腸減壓、抑算、胰酶、維持水及電解質的平衡和腸外營養等。降血脂治療方面包括：降脂藥物(他丁及貝特類)，靜脈滴注胰島素及肝素，胰島素和肝素能提高脂蛋白酶活性進而促進清除 血中的甘油三酯[7]。血漿濾過療法可以降低血液中的甘油三脂含量，清除循環中的蛋白酶及炎癥因子2，研究證實進行一次和兩次血漿濾過治療之后甘油三酯的水平能降低66.3%和83.3%，對于急性重癥高脂血癥性胰腺炎效果顯著[8]。對于胰腺壞死合并感染，腹腔內大量滲出液及出現嚴重并發癥需外科治療[9]，彩超引導下腹腔和腹膜后穿刺減壓引流術，可延遲或避免行外科手術治療[10]。

治療過程中密切關注病情變化，定期復查胰腺CT及相關檢驗。胰腺CT可觀察胰腺周圍及腹腔內的滲出有無增多，經保守治療胰周滲出增多，甚至出現腹腔間隔室綜合癥，患者癥狀持續加重者可考慮手術治療，胰周壞死組織清除、胰被膜打開減壓、腹腔引流。化學檢驗對于病情的判定亦重要。①淀粉酶和脂肪酶的檢測，血清中淀粉酶或脂肪酶升高 3 倍以上，但其特異性較差，值得注意的是淀粉酶水平不與病情成正比，在急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺癌、膽石癥、潰瘍的穿孔及注射嗎啡后都可引起淀粉酶的升高，但這些情況淀粉酶的水平一般低于正常值的2倍[11]，與淀粉酶相比血脂肪酶具有更高的敏感性和特異性[12]。②血脂的檢測應在發病后的24小時內送檢，否則可能出現假陰性[4]，對于血脂嚴重升高，甚至乳糜樣血，全身狀態較差者，應盡快實施血漿置換治療，迅速降血脂，清除炎性介質，減輕全身炎癥反應，對于改善預后效果顯著。③血糖和血鈣的檢測可反應疾病的嚴重程度和預后，血糖升高水平是反應疾病嚴重程度的一項重要指標[13]，當血鈣低于1.75 mmol/ml時常提示預后不良[14]。④C反應蛋白CRP在24小時內升高，CRP持續升高，提示病情未得到控制，有發生多器官功能障礙綜合征甚至死亡[15]。⑤血小板水平監測，在發生全身炎癥反應綜合癥的患者，血小板進行性下降能反應SIRS病情的輕重，持續的血小板計數下降，提示SIRS病情重，預后較差[16]。

高脂血癥性胰腺炎在當今時代發生率越來越高，其急性起病，輕型、重型預后差別巨大，重型高脂血癥性胰腺炎患者早期易出現SIRS，病情迅速惡化，除一般對癥支持治療外，血漿置換效果明顯，可挽救患者生命，改善預后。

參考文獻：

[1]Nils E,Hardt PD,Hans-Ulrich K.Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis:presentation and management[J].Current Opinion in Lipidology,2009,20(6):497.

[2]急性胰腺炎協作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].中華胰腺病雜志,2006,6(6):321.

[3]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華胰腺病雜志,2004(1):206.

[4]Scherer J,Singh VP,Pitchumoni CS,et al.Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis:an update[J].Journal of Clinical Gastroenterology,2014,48(3):102.

[5]畢旭東.減少誤診、重視妊娠期急性胰腺炎的診斷和治療[J].中國現代醫學雜志,2012,22(14):65.

[6]Goldberg AS,Hegele RA.Severe hypertriglyceridemia in pregnancy[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2012,97(97):2589.

[7]Henzen C,R?ck M,Schnieper C,et al.Heek.Heparin and insulin in the treatment of acute hypertriglyceridemic induced pancreatitis[J].Schweizerische Medizinische Wochenschrift,1999,129(35):1242.

[8]Jiann-Horng Y,Jui-Hao C,Hou-Chang C.Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis[J].Journal of Clinical Apheresis,2003,18(4):181.

[9]李華萍,黃亞絹.妊娠合并急性胰腺炎19例回顧性分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012(2):131.

[10]Wig JD,Gupta V,Kochhar R,et al.The role of non-operative strategies in the management of severe acute pancreatitis[J].JOP,2010,11(6):553.

[11]Parangi S,Levine D,Henry A,et al.Surgical gastrointestinal disorders during pregnancy[J].American Journal of Surgery,2007,193(2):223.

[12]Ducarme G,Maire F,Chatel P,et al.Acute pancreatitis during pregnancy:a review[J].Journal of Perinatology Official Journal of the California Perinatal Association,2013,34(2):87.

[13]李天,陳素華,蔡浩東,等.妊娠合并急性胰腺炎23例診治分析[J].中華產科急救電子雜志,2013,2(2):52.

[14]高根五.妊娠期急性胰腺炎的診斷治療策略[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(5):428.

[15]奧德,葉玉芬,吳博文,等.炎性介質在全身炎癥反應綜合征的動態變化及相關性研究[J].現代醫院,2010,10(1):25.

[16]陳紹禮(綜述),白長學(審校).全身炎性反應綜合征相關問題研究的新進展[J].世界急危重病醫學雜志,2006,12(1):948.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1176-02

(收稿日期：2015-03-16)