感染性心內膜炎伴主動脈根部多發膿腫形成1例

葛艷艷，趙怡璇，劉　爽，胡艷兵，周海霞，李興敏，呂冬梅

(吉林大學第二醫院 電診科，吉林 長春130041)

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感染性心內膜炎伴主動脈根部多發膿腫形成1例

葛艷艷，趙怡璇，劉爽，胡艷兵，周海霞，李興敏，呂冬梅*

(吉林大學第二醫院 電診科，吉林 長春130041)

1臨床資料

患者，男，47歲，以“陣發性胸悶、氣短7個月”收入院。該患于7個月前感冒后出現胸悶、氣短癥狀，伴發熱，體溫升高約達39.0℃，臨床診斷為亞急性感染性心內膜炎。于當地行抗感染治療，效果不理想。1月前患者出現上述癥狀加重。就診于當地醫院，給予強心、利尿及對癥治療，患者癥狀緩解不明顯，為求進一步診治入我院，急診以“心力衰竭”收入心血管外科。

查體：聽診雙肺可聞及散在濕羅音，心界向左下擴大，心音弱，A2>P2，主動脈瓣第二聽診區可聞及全期噴射樣雜音，肝臟右側肋緣下2橫指，雙下肢重度水腫。

輔助檢查：血常規：白細胞21.9×109/L。3次細菌培養：陰性。超聲心動圖檢查：主動脈瓣交界粘連，呈二葉式，瓣膜回聲增強、增厚，其上可見斑片樣強回聲，致主動脈瓣輕中度狹窄，瓣口舒張期探及重度返流信號；主動脈無冠竇及左冠竇可見向外膨出的不規則無回聲區，大小分別為56 mm×13 mm、25 mm×10 mm，無回聲區與主動脈竇之間有破口，彩色多普勒顯像在破口處可見五彩鑲嵌血流信號往返于主動脈竇與無回聲區之間；二尖瓣口收縮期探及中度返流信號；三尖瓣口收縮期探及重度返流信號，最大返流速度是345 cm/s，P48 mmHg，估測肺動脈壓P58 mmHg；心包腔內可探及少量液性暗區。超聲提示：二葉式主動脈瓣畸形伴輕中度狹窄及重度關閉不全(不除外贅生物形成)；主動脈根部膿腫伴穿孔；二尖瓣中度關閉不全；三尖瓣重度關閉不全；輕度肺動脈高壓；少量心包積液。

術中探查：主動脈瓣交界粘連，呈二葉式，瓣葉明顯增厚、硬化，可見贅生物形成，形成狹窄及關閉不全；左冠竇及無冠竇處各見一膿腔，二者有通道相連，致瓣環周圍缺損；二、三尖瓣對合不良，瓣口關閉不全。術中體外循環下行主動脈瓣置換術、主動脈瓣贅生物清除術、行二尖瓣置換術、三尖瓣成形術。主動脈瓣、二尖瓣送檢，病理報告示：瓣膜組織增生，有玻璃樣變性及粘液變性。術后診斷：亞急性感染性心內膜炎、心臟瓣膜病、二葉式主動脈瓣、主動脈狹窄兼關閉不全、主動脈贅生物形成。

2討論

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)是指致病微生物所造成瓣膜及心血管內膜等結構的炎癥性病變。根據病程長短可分為急性和亞急性感染性心內膜炎[1]。二葉式主動脈瓣畸形是常見的先天性心臟病，發病率為1%-2%[2]。成人主動脈瓣感染性心內膜炎中，二葉式主動脈瓣是發生率比較高的瓣膜疾病。在王輝[3]等的研究中，二葉式主動脈瓣在主動脈瓣感染性心內膜炎中的發生率約為31.6%。

由二葉式主動脈瓣引起的感染性心內膜的并發癥中以瓣周膿腫居多，其次竇道形成[4]。二葉式主動脈瓣舒張期最大開口面積小，加之受血流沖擊，使瓣膜增強、增厚，導致瓣膜狹窄和關閉不全，極易形成感染。累及左冠瓣及無冠瓣者，感染通常沿主動脈瓣及二尖瓣之間的纖維組織擴散，在二尖瓣前葉基底部形成感染或膿腫，也可沿主動脈與左心房之間的組織間隙或房間隔擴散；右冠狀瓣感染者，通常從主動脈根擴散至膜部及肌部室間隔，隨后擴散至右心室或右室流出道[1]。

超聲心動圖發現特征性的瓣膜贅生物、瓣周膿腫、穿孔、瓣膜反流等征象是診斷感染性心內膜炎的有力證據。本例感染性心內膜炎特點：①病因：二葉式主動脈瓣畸形②主動脈瓣贅生物形成③主動脈根部膿腫伴穿孔：感染性心內膜炎并發主動脈根部膿腫臨床非常少見,像本例形成多發膿腫更少見。

由于主動脈根部膿腫的位置易與主動脈竇瘤及主動脈夾層相混淆,因此超聲檢查時應仔細辨別。鑒別要點：①主動脈竇瘤：主動脈竇呈梭形或囊狀擴張，破裂時在主動脈竇上可見破口，血流顯像破口處可見連續性五彩鑲嵌血流信號，未破裂時在局部瘤體內可見五彩鑲嵌的湍流圖像。而主動脈膿腫穿孔時在破口處可見五彩鑲嵌血流信號往返于主動脈竇與膿腫之間。②主動脈夾層：主動脈內可見撕裂的內膜樣線狀或條索狀回聲，血流顯像可見一明一暗的真假兩腔，而感染性心內膜炎形成的膿腫在穿孔時主動脈內探及不到內膜樣回聲。

參考文獻：

[1] 劉延玲，熊鑒然，臨床超聲心動圖學[M].北京：科學出版社，2007:771-786.

[2]Fedak PW,Verma S,David TE,et al.Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve[J].Circulation，2002,106:900.

[3]王輝,朱燕林,郭立琳,等.二葉式主動脈瓣畸形合并感染性心內膜炎的臨床及預后分析[J].臨床心血管病雜志,2012,02:138.

[4]Kahveci G,Bayrak F,Pala S,et al.Impact of bicuspid aortic valve on complications and death in infective endocarditis of native aortic valves[J].Tex Heart Inst J,2009,36:111.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1170-02

(收稿日期：2015-04-28)