張　暄，韓瑩旻，吳殿斌，付　婷

(大連大學附屬中山醫院藥學部，遼寧 大連　116000)

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臨床藥師參與大腸埃希菌引發膿毒癥患者的藥學監護

張暄*，韓瑩旻，吳殿斌，付婷

(大連大學附屬中山醫院藥學部，遼寧 大連116000)

摘要目的：探討臨床藥師在由大腸埃希菌引起膿毒癥治療過程中提供藥學服務的方法。方法：以1例由大腸埃希菌引起膿毒患者的治療過程為例，介紹臨床藥師積極參與臨床治療，提供用藥分析，制訂個體化的藥學監護計劃。結果：通過對患者實施個體化的藥學服務，促進合理用藥，提高了患者用藥的安全性及有效性。結論：臨床藥師為患者提供個體化藥學服務，可提高臨床治療效果，確保用藥合理性。

關鍵詞膿毒癥； 大腸埃希菌； 抗菌藥物； 藥學監護

膿毒癥是由感染因素導致的全身炎癥反應綜合征，其進一步發展可導致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征。據統計，西方發達國家每年約有150萬膿毒癥患者，病死率高達30%～50%[1-2]。可見，膿毒癥正以較高的發病率和致死率嚴重威脅著患者的生命安全。膿毒癥的發病機制復雜，治療方法主要包括控制感染、應用免疫調節劑、給予營養支持等，其中合理選擇抗菌藥物是關鍵。現報告臨床藥師參與1例膿毒癥患者的藥學監護過程，探討臨床藥師在膿毒癥治療過程中提供高質量藥學服務的方法。

1病例資料

某男性患者，66歲，以“膽管癌術后9個月余，發熱3 d”為主訴于2015年2月8日由腫瘤科轉入呼吸科。患者5 d前以膽管癌術后收入腫瘤科，入院時血常規：白細胞計數14.0×109/L，中性粒細胞百分比91.9%，中性粒細胞計數12.9×109/L。3 d前，患者出現發熱，體溫最高39.6 ℃，咳嗽，伴黃痰，予以美洛西林舒巴坦及左氧氟沙星抗感染治療，療效不佳，于2月8日轉入呼吸科。既往病史：患者10個月前發現糖尿病，空腹血糖最高達9 mmol/L，口服二甲雙胍片及格列吡嗪控釋片治療，未監測血糖。個人史、家族史及過敏史：無特殊。入院體格檢查：左下肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。入院輔助檢查：血常規檢查示白細胞計數13.1×109/L，紅細胞計數2.64×1012/L，血紅蛋白72.0 g/L，中性粒細胞百分比93.0%，中性粒細胞計數12.2×109/L；痰培養結果示無致病菌生長。入院診斷：(1)雙肺感染；(2)膽管癌術后(TxNOM1)；(3)2型糖尿病。

2主要治療經過

2月8日，患者完善相關檢查，送細菌培養。2月9日，體溫最高39.6 ℃，伴畏寒、寒戰。查體：右上臂有外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音。檢查：白細胞計數16.8×109/L；中性粒細胞百分比91.9%；中性粒細胞計數15.4×109/L；血沉119 mm/h；降鈣素原0.615 ng/ml；C反應蛋白91.63 mg/L；谷氨酰轉肽酶361 U/L；天門冬氨酸氨基轉移酶27 U/L；總蛋白50.5 g/L；白蛋白22.7 g/L。處理：予以莫西沙星(1次400 mg、1日1次、靜脈滴注)聯合頭孢哌酮舒巴坦(1次3 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)抗感染及還原型谷胱甘肽、二甲雙胍與格列齊特對癥治療。2月10日，體溫最高38.6 ℃，伴畏寒、寒戰。檢查：血培養發現大腸埃希菌，藥物敏感性試驗：哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、阿米卡星敏感，環丙沙星耐藥。處理：(1)停用莫西沙星，予以頭孢哌酮舒巴坦(1次3 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)聯合依替米星(1次0.3 g、1日1次、靜脈滴注)抗感染。(2)拔出PICC。(3)予以白蛋白、復方氨基酸等對癥治療。2月13日，體溫恢復正常。2月16日，體溫升高，最高38.5 ℃。檢查：血沉129 mm/h；降鈣素原0.631 ng/ml；C反應蛋白92.30 mg/l。處理：復查血培養，加用胰島素，停用頭孢哌酮舒巴坦，予以依替米星(1次0.3 g、1日1次、靜脈滴注)聯合美羅培南(1次1 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)抗感染。2月20日，血糖及體溫恢復正常。檢查：血培養未發現致病菌。患者要求至當地醫院治療，予以同意，囑患者選用美羅培南(1次1 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)至當地醫院繼續治療。出院診斷：(1)膿毒癥(大腸埃希菌)；(2)雙肺感染；(3)膽管癌術后(TxNOM1)；(4)2型糖尿病；(5)低蛋白血癥；(6)肝功能損傷。

3抗感染方案監護

2月8日，完善相關檢查，送細菌培養。次日檢查結果降鈣素原(PCT)為0.615 ng/ml，PCT診斷膿毒癥的界值水平>0.5 ng/ml[3]。患者有化療史，機體防御能力下降，PICC為侵入性操作，會大大增加血液感染機會，現PCT>0.5 ng/ml，提示有膿毒癥可能。研究結果顯示，膿毒癥患者應用抗菌藥物開始的時間每延遲1 h，患者每小時生存率平均下降7．6%，故膿毒癥的治療應在獲得細菌培養標本后，立即經驗性的使用廣譜抗菌藥物，待藥物敏感性試驗結果出來后再根據其結果調整給藥方案[4]。膿毒癥主要致病菌是革蘭陰性菌[5]。張德忠等[6]發現，膿毒癥患者血培養中革蘭陰性菌占病原菌的54.44%，其中前2位分別是銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。考慮到患者曾用美洛西林舒巴坦及左氧氟沙星，療效不佳，醫師經驗予以莫西沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦以覆蓋常見致病菌。患者有2型糖尿病，《2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[7]強調控制血糖的重要性，為避免血糖和膿毒癥相互影響，形成惡性循環，臨床藥師建議加強血糖監測，先予以口服降糖藥控制血糖，必要時加用胰島素控制血糖。患者肝功能受損，予以還原型谷胱甘肽保肝治療。

2月10日，血培養發現大腸埃希菌，藥物敏感性試驗結果：對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等敏感，對環丙沙星耐藥。而大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥物存在交叉耐藥性，故停用氟喹諾酮類抗菌藥物。醫師欲選用碳青霉烯類抗菌藥物，臨床藥師認為患者非重癥膿毒癥患者，經濟能力較差，應先參考藥物敏感性試驗結果選擇敏感的頭孢哌酮舒巴坦聯合依替米星治療，暫不應用碳青霉烯類抗菌藥物，醫師同意該方案。患者右上臂有PICC，存在感染源，予以拔出，同時予以白蛋白、復方氨基酸等對癥治療。用藥4 d后，患者體溫逐漸恢復正常。

2月16日，患者體溫突然升高至38.5 ℃，三餐前血糖分別為8.8、14.6、10.1 mmol/L，睡前血糖13.4 mmol/L。大腸埃希菌是常見產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌，在醫院血流感染中的陽性率約60.0%[8]。導致產ESBL菌株的危險因素有：反復使用抗菌藥物、留置導管、反復住院、老年人、基礎疾病等[9]。該患者滿足上述危險因素，臨床藥師高度懷疑出現產ESBL菌株，立即復查血培養。目前臨床上治療產ESBL大腸埃希菌的藥物以碳青霉烯類抗菌藥物為首選[10]。研究結果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物中的亞胺培南、美羅培南的耐藥率<1.00%[11]，而大連大學附屬中山醫院細菌耐藥監測結果顯示，美洛培南對產ESBL大腸埃希菌的耐藥率最低，故臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，選用美羅培南(1次1 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)抗感染治療。醫師為避免出現耐藥及增強療效，決定聯合用藥，《中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識》推薦可聯合選用的藥物是氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物。該患者對氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥，故醫師選擇美羅培南聯合依替米星抗感染治療。臨床藥師考慮依替米星已使用7 d，擔心出現不良反應，提醒應監護療程及不良反應，感染控制后應盡早降階梯治療。患者血糖控制不理想，而良好的血糖是控制感染先行條件，臨床藥師建議加用胰島素控制血糖。

2月20日，患者血糖正常，體溫恢復正常，血培養未見細菌生長，要求至當地醫院治療。患者應用依替米星10 d，為保證用藥安全，臨床藥師建議停用依替米星，繼續應用美羅培南(1次1 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注)至當地醫院治療。一般建議治療膿毒癥的抗菌藥物療程為7～10 d，具體療程應根據患者情況而定[12]。

4討論

4.1頭孢哌酮舒巴坦

(1)頭孢哌酮舒巴坦和依替米星存在配伍禁忌，不能直接混合，臨床藥師囑護士全日用藥過程中盡可能延長給藥間隔；(2)引發雙硫侖樣反應以頭孢哌酮及頭孢哌酮舒巴坦最多[13]，為避免出現雙硫侖樣反應，臨床藥師告知患者用藥期間及用藥后的5～7 d內避免飲酒及服用含乙醇的食物及藥物；(3)使用頭孢哌酮舒巴坦后可能發生維生素K缺乏癥，該患者化療后，營養狀況差，靜脈輸注營養劑，存在發生維生素K缺乏的危險因素，應監測凝血酶原時間，需要時應另外補充維生素K。

4.2莫西沙星

(1)患者為老年人且肝功能損傷，莫西沙星可致肝損傷，應注意監測肝功能。(2)莫西沙星可致血糖紊亂。趙東玲等[14]對莫西沙星導致的3 445例不良反應進行分析，發現血糖升高者12例，血糖降低者3例。該患者為老年人、2型糖尿病、正在接受降糖藥物治療，臨床藥師更應密切監護患者的血糖，建議患者用藥前先進食，避免空腹，預防低血糖，靜脈給藥速度宜慢，時間≥1 h，輸注結束后觀察患者15 min，一旦出現血糖異常，應停藥處理。

4.3依替米星

(1)患者為老年人，用藥期間應監測腎功能，觀察患者聽力、前庭功能以及神經肌肉阻滯癥狀，一旦出現不良反應先兆需及時停藥[15]。(2)說明書規定療程為5～10 d，一般療程不超過7～10 d為宜，為了保證患者用藥安全，避免出現不良反應，臨床藥師應監護療效及療程。

4.4抗糖尿病藥

(1)二甲雙胍片應隨餐服用，以減少胃腸道刺激，服藥期間監護患者不要飲酒，這是因為乙醇可抑制肝糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。(2)格列吡嗪控釋片需整片吞服，不能嚼碎分開，須在進餐前即刻或進餐中服用。(3)低血糖是抗糖尿病藥最常見的不良反應，告知患者低血糖的常見癥狀(出冷汗、皮膚蒼白、饑餓、頭痛、惡心和心悸等)，建議患者隨身攜帶糖塊、餅干等。(4)臨床藥師加強對患者血糖監測及糖尿病健康教育，飲食、運動、藥物等相結合幫助患者控制血糖。

綜上所述，臨床藥師完整跟蹤了1例大腸埃希菌導致膿毒癥患者的治療情況，參考相關指南及文獻，結合細菌流行及耐藥監測結果，根據藥物敏感性試驗結果、藥動學、藥品不良反應等藥學專業知識，努力為患者提供高質量的個體化藥學服務，發揮了積極作用，保證了藥物治療的有效性，保證了患者治療的依從性。通過臨床藥師對患者實施藥學監護，保證了安全、有效、經濟用藥，達到了滿意的治療效果。

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Pharmaceutical Care for Patients with Sepsis Induced by Escherichia Coli by Clinical Pharmacists

ZHANG Xuan, HAN Yingmin, WU Dianbin, FU Ting

(Dept.of Pharmacy, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Liaoning Dalian 116000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the method of providing pharmaceutical care for patients with sepsis induced by escherichia coli by clinical pharmacists. METHODS: Taking the treatment process of a patient with sepsis induced by escherichia coli as example, the clinical pharmacists participated in clinical practice actively, provided medication guide and formulated individualized pharmaceutical care plan. RESULTS: Through the individualized pharmaceutical care and promotion of rational drug use, the safety and effectiveness of medication in patients had been improved. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists provided individualized pharmaceutical care for patients can improve the efficacy in clinic and ensure the rationality of medication.

KEYWORDSSepsis; Escherichia coli; Antibiotics; Pharmaceutical care

中圖分類號R969.3；R97

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0856-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.049

(收稿日期：2015-12-23)

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：51754580@qq.com

*藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。E-mail：382504796@qq.com