結合對糖尿病伴感染患者的藥學監護探討藥學服務的開展方法

曾巧英，嚴旭亮，吳紅杰

(哈密地區第二人民醫院藥劑科，新疆 哈密　839001)

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結合對糖尿病伴感染患者的藥學監護探討藥學服務的開展方法

曾巧英*，嚴旭亮，吳紅杰

(哈密地區第二人民醫院藥劑科，新疆 哈密839001)

摘要目的：探討臨床藥師針對重點患者開展藥學服務的方法，促進臨床合理用藥。方法：介紹臨床藥師以抗感染藥作為切入點，以糖尿病伴感染患者具體實例，總結開展藥學服務的方法。結果：臨床藥師直接面向患者提供藥學服務，協助臨床安全、有效用藥，提高了患者的藥物治療水平。結論：臨床藥師以抗感染藥為切入點融入治療團隊，建立相應的工作制度，利用自身專業特長多方面開展藥學服務，可促進臨床合理用藥，體現藥學服務的價值。

關鍵詞糖尿??； 抗感染藥； 臨床藥師； 藥學監護

臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學。我國糖尿病發病率逐年上升，并發感染是糖尿病住院及死亡的重要原因之一[1]。糖尿病伴感染患者多為合并有慢性基礎疾病的老年患者，其肝、腎臟功能較差，加之耐藥菌感染多見等，增加了控制感染的難度。哈密地區第二人民醫院(以下簡稱“我院”)臨床藥師利用自身的專業優勢，結合相關臨床治療指南在我院內分泌科開展針對糖尿病伴感染患者的藥學監護，受到了臨床醫師的一致認可及好評?，F結合1例糖尿病伴感染患者的藥學監護來探討開展臨床藥學服務工作的方法。

1病例資料

某女性患者，73歲，體質量94 kg，因“腹瀉1周、咳嗽、咳痰、發熱2 d”入院?；颊哂刑悄虿∈?年，長期口服二甲雙胍片、瑞格列奈片進行降糖治療。1周前不明原因出現腹瀉，自服黃連素、左氧氟沙星片等藥品后好轉。近2日出現咳嗽、咳痰、發熱，入住我院內分泌科進一步診治。入院體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏58次/min，呼吸31次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體型肥胖、表情痛苦、神志清醒、高枕臥位、雙下肢輕度浮腫，查體合作；雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕性啰音。入院輔助檢查：白細胞計數13.71×109/L，中性粒細胞百分比 83.8%；超敏C反應蛋白56.70 mg/L，尿素氮11.47 mmol/L，肌酐186 μmol/L；胸部CT結果示兩肺炎癥。伴有多發并發癥：高血壓病3級、慢性心力衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征。

2主要治療經過及藥學監護

2.1主要治療經過

患者入院后，立即報病危、持續心電監護、吸氧，給予呋塞米注射液減輕水腫，給予頭孢哌酮舒巴坦1次1.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注抗感染治療，磷酸肌酸鈉營養心肌，注射用多索茶堿平喘，甘精胰島素1次10 U、1日1次、皮下注射，低分子肝素抗凝防止可能發生的栓塞性疾病，以及口服厄貝沙坦片、氫氯噻嗪片、單硝酸異山梨酯片、二甲雙胍片、瑞格列奈片等藥物治療。入院第4日，患者血糖控制可，痰培養無致病菌生長，但持續低熱，體溫在37.1～37.8 ℃徘徊，臨床聯合左氧氟沙星氯化鈉1次0.3 g、1日1次、靜脈滴注抗感染治療。入院第7日，患者仍低熱，臨床藥師查閱病歷，發現患者血分析無明顯變化，抗感染療效較差，并通過查房了解到患者夜間睡眠時偶有嗆咳。故建議調整抗感染方案為阿莫西林克拉維酸鉀1次1.2 g、每6 h給藥1次、靜脈滴注，聯合阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、靜脈滴注抗菌治療。醫師采納建議。更換治療方案24 h后患者體溫下降，48 h后體溫恢復正常。5 d后復查血分析、超敏C反應蛋白正常。患者好轉出院。

2.2藥學監護

2.2.1降糖方案的藥學監護：患者隨機血糖16.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 9.3%，血糖控制不佳。糖尿病患者在高血糖狀態下，感染往往不易控制；糖尿病合并感染后，使血糖更加不易控制，嚴重感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一[2]。臨床藥師建議送痰培養查找致病菌，為進一步調整抗菌藥物治療方案提供依據；給予患者普通胰島素注液1次4 U、三餐前30 min皮下注射，以更有效地控制血糖。臨床醫師采納。同時，告知護師進行痰培養的標本采取方法及注意監測可能發生的低血糖反應。

2.2.2抗感染方案的藥學監護：患者入院即使用頭孢哌酮舒巴坦4 d，持續發熱，臨床醫師聯用左氧氟沙星。臨床藥師依據患者血肌酐測算其肌酐清除率為35.34 ml/min，將左氧氟沙星給藥劑量個體化調整為日劑量0.3 g[3]。患者抗感染治療7 d后仍低熱，效果不佳，且目前的治療方案存在較高的不良反應風險，臨床藥師建議更換抗菌藥物治療方案。痰培養未找到致病菌，考慮患者有糖尿病史5年，存在特定細菌感染風險(軍團菌屬)[4]；患有睡眠呼吸暫停綜合征，夜間嗆咳，存在吸入性感染風險。臨床藥師建議使用兼對厭氧菌有良好抗菌活性的阿莫西林克拉維酸鉀聯合對社區獲得性肺炎非典型致病菌有較好療效的阿奇霉素抗感染治療?；颊叻逝?，體質量指數為36，親脂性藥物的分布明顯發生改變[5-6]，給藥量相同時，肥胖患者的表觀分布容積較大[6]。關于肥胖患者青霉素給藥劑量的資料很少，有研究者認為，青霉素嚴重不良反應發生率較低，對于肥胖患者的推薦劑量為美國食品藥品監督管理局批準的青霉素的最大劑量[5]。β-內酰胺類抗菌藥物在日劑量不變的前提下，增加用藥次數、縮短間隔時間或延長靜脈滴注時間，可增加療效[7]。肌酐清除率>30 ml/min者，使用阿莫西林克拉維酸鉀時不需要調整其劑量。臨床藥師建議給予患者說明書允許的最大劑量1次1.2 g、每6 h給藥1次、緩慢靜脈滴注。給予阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、靜脈滴注3 d，靜脈給藥后需繼以阿奇霉素口服序貫治療，1次0.5 g、1日1次，靜脈滴注及口服療程為7～10 d。

2.2.3關注藥品的相互作用及可能發生的不良反應：頭孢哌酮舒巴坦的化學結構中的硫甲基四氮唑側鏈，會干擾體內維生素K的代謝，阻礙凝血酶原的合成?；颊咄瑫r應用低分子肝素抗凝，不良反應發生風險增高。臨床藥師建議臨床醫師在使用頭孢哌酮舒巴坦期間，嚴密監測患者的凝血功能，必要時給予肌內注射維生素K1，預防出血現象的發生；如患者發生出血傾向，應及時停用頭孢哌酮舒巴坦。氟喹諾酮類抗菌藥物與茶堿合用可降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，甚至出現毒性，故合用時需要監測茶堿血藥濃度或減量[3]。隨著患者呼吸道癥狀減輕，臨床藥師建議停止使用茶堿，給予化痰藥羧甲斯坦對癥治療，同時減少患者液體輸注量，減輕心臟負擔。左氧氟沙星的不良反應主要表現在皮膚及其附件、神經系統、心血管系統、內分泌系統等，其是引起血糖異常報道最多的氟喹諾酮類抗菌藥物[8]。黃道秋等[9]通過總結國內1998—2008年的文獻發現，左氧氟沙星引起低血糖的報道有9例，其中8例患者均為60歲以上的老人，由此表明老年糖尿病患者應慎用左氧氟沙星[9]。臨床藥師囑咐患者在用藥期間避免過度陽光曝曬或接觸紫外線，以免發生光敏性皮炎，告知醫護人員警惕潛在的低血糖風險，嚴密監測血糖等。

2.2.4對患者積極進行用藥宣教及健康教育：患者住院期間，向其介紹糖尿病的相關醫藥知識，提高其對糖尿病的認識；告知患者需糖尿病飲食(低糖、低脂、高蛋白飲食，蔬菜水果、淀粉類、肉類按比例配餐等)、適當運動、減輕體質量與規范用藥來控制血糖，加強自我管理。患者使用口服瑞格列奈片、二甲雙胍片聯合甘精胰島素注射液長期降糖方案。臨床藥師就患者用藥進行指導，增加對藥物藥性的了解，提高患者的依從性；協助護師對患者進行胰島素注射技術宣教，使患者能正確使用胰島素，有效控制血糖；定期監測血糖，將糖化血紅蛋白含量控制在<7.5%[10]。同時注意有可能發生的常見不良反應，如低血糖及長期注射胰島素引起的皮下脂肪增生等，并告知患者定期到門診隨訪的重要性。

3討論

促進醫院臨床藥學服務工作的開展，可從以下幾個方面入手。

3.1以抗菌藥物為切入點開展藥學服務工作

首先成立以專職臨床藥師及科室主任為主的藥學監護工作小組，根據醫院抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的權限；臨床藥師定期與醫師溝通，舉辦抗感染藥合理使用講座，提供最新的國內外治療指南、相關資訊及藥品信息；在科室設立專職臨床藥師，對抗感染藥的使用提供合理化建議，與臨床醫師、護師一起共同監測藥品不良反應。

3.2建立定期查房制度

以患者為中心，專職臨床藥師定期參與臨床查房、會診、搶救患者，形成工作制度。在查房過程中，篩查需要重點監護的患者，全程監護，與臨床醫師共同完成藥物治療計劃的制訂，優先選擇有充分循證依據的藥物，促進藥品的合理使用，提高抗感染治療的有效率。同時為患者提供用藥咨詢及用藥宣教。

3.3建立處方點評反饋制度

臨床藥師每月針對感染患者的抗菌藥物處方及醫囑進行點評。進入到科室，針對點評中發現的問題進行反饋。在處方、醫囑點評問題反饋表中，注明問題、點評依據及改進意見，從而促進抗菌藥物的合理使用。

3.4多方面開展臨床藥學服務工作

臨床醫師的強項在于疾病的診斷及病情危重程度的判斷上，對于藥品的作用機制、藥物間的相互作用、藥品不良反應關注較少。臨床藥師可以發揮自身的專業技術特長，協助臨床醫師制訂、調整藥物治療方案，加入到臨床治療團隊中來；關注藥物相互作用及藥品不良反應，提醒臨床醫師及護士需要的關注點及處理措施，提供藥學信息咨詢服務；協助護師管理好科室藥品；查房中對患者進行用藥宣教，提高患者的依從性，從而獲得更好的治療效果，改善患者的生活質量。

綜上所述，藥學監護作為一種臨床藥學工作模式，通過促進藥物的合理使用，提高治療效果，預防不良反應的發生，促進了臨床用藥的規范化；臨床藥師走進病房，直接面向患者服務，提高了患者的用藥依從性；將臨床藥學服務工作制度化、規范化，可實現臨床藥學服務常態化，促進醫藥護協作，體現藥學服務價值，提高治愈效果及康復質量，取得一定社會效益與經濟效益。

參考文獻

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[10]中國老年學學會老年醫學會老年內分泌代謝專業委員會,老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識：2013年版[J].中華內科雜志，2014，53(3)：243-251.

Discussion of Developing Method by Pharmaceutical Service for Patients with Diabetes Mellitus Complicated with Infection

ZENG Qiaoying, YAN Xuliang, WU Hongjie

(Dept.of Pharmacy, Hami the Second People’s Hospital, Xinjiang Hami 839001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the method of developing pharmaceutical service in the key patients by clinical pharmacists, so as to promote the rational drug use. METHODS: The clinical pharmacists summarized the method of developing pharmaceutical service by setting the anti-infectious agents as entry points and patients with diabetes mellitus as specific examples. RESULTS: The clinical pharmacists directly offered pharmaceutical service for the patients, assisted the clinic with safe and effective medication, and then the level of medication scheme for patients had been improved. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the treatment team by setting anti-infective agents as entry points, establish corresponding working system, develop pharmaceutical service by their professional characteristics, all of which could promote the rational drug use and demonstrate the value of pharmaceutical service.

KEYWORDSDiabetes mellitus; Anti-infective agents; Clinical pharmacist; Pharmaceutical service

中圖分類號R969.3；R97

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0853-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.048

(收稿日期：2015-12-07)